胡朝波 宋世鋒

（海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院骨二科，海南?？?570000）

斷指再植術后血管危象處理方法的比較

胡朝波 宋世鋒

（海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院骨二科，海南?？?570000）

目的：比較鄰指靜脈皮瓣與游離靜脈皮瓣處理斷指再植術后血管危象的效果，為斷指再植術后血管危象的處理提供參考依據。方法：選取我科2010年7月至2016年7月斷指再植術后發(fā)生血管危象的45例患者，按照皮瓣取材，將接受帶蒂鄰指靜脈皮瓣吻合處理者納入鄰指皮瓣組（n=22），將接受游離靜脈皮瓣吻合處理者納入游離皮瓣組（n=23）。比較兩組患者手術情況、皮瓣成活情況及恢復情況，分析兩種處理方法的優(yōu)缺點。結果：鄰指皮瓣組手術時間為（62.83±14.26）min，低于游離皮瓣組的（82.04±13.55）min，差異有統計學意義（P＜0.05）。鄰指皮瓣組皮瓣總成活率為100.00%，高于游離皮瓣組的86.96%，差異有統計學意義，差異有統計學意義（P＜0.05）。游離皮瓣組患者部分壞死皮瓣均經植皮、局部皮瓣轉移等修復處理后成活。鄰指皮瓣組術后6個月感覺功能、活動度及觸痛情況優(yōu)于游離皮瓣組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者供區(qū)愈合情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：與游離靜脈皮瓣相比，帶蒂鄰指皮瓣處理斷指再植術后靜脈危象更為簡便、安全，可進一步提高患者皮瓣成活率及成活質量。

斷指再植；血管危象；靜脈危象；皮瓣

隨著顯微外科技術的飛速發(fā)展，斷指再植成活率已超過90%，但仍有部分患者因血管危象的發(fā)生導致再植失敗或功能康復受限[1]。血栓形成和血管痙攣是導致血管危象的主要原因，藥物、物理療法均可防治血管危象，一旦保守治療72 h內無明顯緩解，即應積極行手術探查并實施修復處理[2]?；謴推ぐ昱c手指血運可將鄰指靜脈皮瓣或游離靜脈皮瓣與指背血管吻合[3]。本研究回顧我院2010年7月至2016年7月收治的45例斷指再植術后發(fā)生血管危象患者，比較兩種皮瓣的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者均為單指離斷傷，斷指再植術后3～72 h內發(fā)生靜脈危象且藥物保守治療3～6 h后危象未有效解除[4]接受外科治療，排除合并動脈危象、其他手指嚴重損傷或皮膚軟組織缺損者。按照患者處理方法，將接受帶蒂鄰指靜脈皮瓣吻合處理者納入鄰指組（n=22），將接受游離靜脈皮瓣吻合處理者納入游離組（n=23）。鄰指組離斷至再植時間(1.75±0.36)h，游離組離斷至再植時間（1.81±0.37）h，兩組患者年齡、離斷部位等基線臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 處理方法

帶蒂鄰指靜脈皮瓣吻合：切除再植指指背炎性水腫皮緣與栓塞靜脈段，于相鄰指指背側切取帶蒂皮瓣，皮瓣需包含靜脈≥2條，長度4.0～4.5 cm，寬度1.2～1.5 cm，將其轉至再植指指背區(qū)，吻合指背靜脈，供區(qū)植全厚皮片，加壓打包[5]。游離靜脈皮瓣吻合：于前臂屈側、手背或指背切取皮瓣，皮瓣縱軸需包含平行分布靜脈≥2條，皮瓣面積1.5 cm×1.2 cm～1.5 cm×2.0 cm，于10倍顯微鏡下嵌入游離靜脈皮瓣，避免皮瓣倒置，將其中一條靜脈干與再植指指背遠近端靜脈吻合，另一條靜脈干與非優(yōu)勢側或未吻合的指動脈遠端吻合（近端結扎），縫合供區(qū)，無需實施斷蒂操作[6]。兩組患者術后均接受抗炎、解痙、抗凝治療，待斷指成活后可行功能鍛煉（鄰指組功能鍛煉前需離斷皮瓣四周血管蒂）。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術情況、皮瓣成活情況及恢復情況，其中恢復情況判定于術后6個月實施，評定指標包括術后感覺（2PD法）、活動度（TAM）、供區(qū)愈合情況等，具體評價依據參照相關文獻[7-9]。

1.4 統計學分析

對本臨床研究的所有數據采用SPSS18.0進行分析，性別、致傷原因、離斷部位、皮瓣成活情況等計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，年齡、手術時間等計量資料以表示，并采用t檢驗，等級資料（感覺功能）采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

鄰指組手術時間為（62.83±14.26）min，低于游離組的（82.04±13.55）min，差異有統計學意義（P＜0.05）。

鄰指組皮瓣總成活率為100.00%，高于游離組的86.96%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。游離組患者部分壞死皮瓣經植皮、局部皮瓣轉移等修復處理后成活。

表1 兩組患者皮瓣成活情況比較（n/%）

鄰指組術后6個月感覺功能、活動度及觸痛情況優(yōu)于游離組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者供區(qū)愈合情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者恢復情況比較（n/%）

3 討論

斷指再植術后72 h內，再植組織的血管平滑肌細胞收縮能力逐漸恢復，但松弛能力明顯缺乏，因此，一旦受外界刺激則極易發(fā)生痙攣甚至引發(fā)血栓形成，導致血管危象[10]。血管危象包括動脈危象、動靜脈危象、靜脈危象三種類型，對于動脈危象而言，保守治療約1 h無效即應及時中轉手術探查，并切除動脈痙攣段及血栓形成段，而后行動脈端端吻合及動脈修復[11]；對于靜脈危象而言，保守治療無效者亦應中轉手術。

靜脈危象往往導致局部皮緣出現大量炎性水腫、水泡富集，為直接縫合帶來了較大難度，因此，皮瓣覆蓋修復是挽救再植指體的關鍵。鑒于帶蒂鄰指靜脈皮瓣可能對相鄰手指及美觀度造成影響、需二次斷蒂的弊端，近年來越來越多的學者開始關注動脈化靜脈皮瓣的應用[12]。游離靜脈皮瓣的血供途徑為微靜脈—動靜脈短路—毛細血管—微靜脈，其營養(yǎng)物質交換部位主要位于乳頭下微靜脈網，乳頭下微靜脈網管壁結構與毛細血管十分接近，為物質交換奠定了良好的解剖基礎；而且該部位血管管徑較為理想，血液通過時損耗率較低，在相同壓力下，血液可輸送至更遠的區(qū)域；皮瓣乳頭下靜脈網可相互連接，擴大血液供養(yǎng)范圍。具有一定的應用前景[13-15]。本研究對這兩種主流皮瓣的臨床效果進行了比較，結果表明，帶蒂鄰指靜脈皮瓣具有更為理想的實用性，其優(yōu)勢在于手術成功率高，能迅速恢復再植指靜脈回流，在側支循環(huán)建立前為皮膚代謝提供良好的血供，保證皮瓣安全度過危象期，并為早期功能鍛煉奠定良好基礎[16]。而游離靜脈皮瓣管壁較薄、平滑肌及彈性組織不發(fā)達的結構特點無法有效應對高壓動脈血流持續(xù)沖擊，故更易發(fā)生管壁損傷、破裂出血甚至皮瓣壞死[17]。而且游離皮瓣移植操作復雜，對吻合質量要求高，也是導致皮瓣有效灌流不穩(wěn)定、壞死的主要原因[18]。雖然經一段時間的適應性改變后，游離靜脈皮瓣仍可形成一定的血液循環(huán)，但較長的恢復時間往往使得患者錯過最佳功能恢復鍛煉期，造成皮瓣成活質量較差，進而影響其再植指感覺功能、活動度的恢復。

綜上所述，雖然美觀度欠佳，鄰指靜脈皮瓣的結構、功能特點更符合受區(qū)需求，故能夠進一步提高皮瓣成活質量，為手指關節(jié)功能鍛煉及手屈伸功能的恢復爭取時機。因此，對于斷指再植術后靜脈危象的處理，在目前情況下選擇鄰指靜脈皮瓣更為理想。

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R687.5

A

2095-5200(2017)04-108-03

10.11876/mimt201704044

胡朝波，本科，主治醫(yī)師，研究方向：骨科臨床，Email：huchaobo4564@163.com。