方江順 王賢書 楊志國(guó) 程征海 曹紅賓 李 鑫 高飛飛 劉 葉

·臨床研究·

微創(chuàng)顱骨鉆孔引流治療小兒急性硬膜外血腫的臨床效果

方江順 王賢書 楊志國(guó) 程征海 曹紅賓 李 鑫 高飛飛 劉 葉

目的分析微創(chuàng)顱骨鉆孔引流治療小兒急性硬膜外血腫的臨床效果。 方法 選取本院25例急性硬膜外血腫兒童患者，顱骨鉆孔置管后，應(yīng)用尿激酶沖洗并引流硬膜外血凝塊，總結(jié)臨床效果。 結(jié)果 25例經(jīng)顱骨鉆孔外引流加尿激酶溶解術(shù)治療，住院6～12 d，平均（8.9±1.6）d；引流管留置3～7 d，平均（4.4±1.1）d；血腫完全清除17例，絕大部分清除8例，其中2例術(shù)后1 d復(fù)查頭部CT硬膜外血腫完全消失；出院時(shí)根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（GOS），均達(dá)到恢復(fù)良好標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)后隨訪1～3個(gè)月，腦組織均膨脹良好，無(wú)血腫復(fù)發(fā)病例。 結(jié)論 顱骨鉆孔外引流加尿激酶溶解術(shù)治療小兒急性硬膜外血腫創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)有效，可避免開顱手術(shù)及輸血，手術(shù)方法安全，但需掌握手術(shù)適應(yīng)證。

腫，硬膜外，顱內(nèi)；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；尿纖溶酶原激活物；兒童

兒童外傷性顱內(nèi)血腫中，硬膜外血腫并不少見(jiàn)，受傷年齡多集中在學(xué)齡前期，可能與此階段小兒活動(dòng)能力逐漸提高，但缺乏穩(wěn)定性有關(guān)，其中絕大部分屬急性血腫［1，2］。因解剖部位獨(dú)特，硬膜外血腫保守治療很難自行吸收，且容易被機(jī)化包裹而形成長(zhǎng)期占位壓迫，影響小兒腦組織發(fā)育［1］。當(dāng)硬膜外血腫量小腦幕上大于30 mL，小腦幕下大于10 mL時(shí)，臨床多采用開顱血腫清除術(shù)治療，其療效肯定［3］。但對(duì)于GCS≥8分，硬膜外血腫量（小腦幕上）在30 mL左右的小兒急性硬膜外血腫的處理，在治療方面尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。本院自2014年7月至2015年7月共收治25例出血量在20～50 mL的兒童急性外傷性硬膜外血腫患兒，均行微創(chuàng)顱骨鉆孔外引流加尿激酶溶解術(shù)治療，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

本研究共納入小兒急性外傷性硬膜外血腫25例，其中男17例，女8例，年齡5個(gè)月至7歲，平均（2.6±1.8）歲。致傷原因：交通傷8例，墜跌傷15例，打擊傷2例；臨床表現(xiàn)：傷后原發(fā)昏迷4例，昏迷時(shí)間均在1 h以內(nèi)，嗜睡10例，7例出現(xiàn)傷后抽搐，19例存在不同程度嘔吐癥狀，15例存在面色蒼白；入院后GCS評(píng)分：8～12分11例，13～15分14例；頭顱CT顯示，血腫位于顳頂葉19例，顳枕葉4例，枕葉2例；血腫量：根據(jù)多田公式計(jì)算本組病例血腫量20～50 mL，平均（34.5±8.2）mL［4］。

二、手術(shù)方法

采用全身麻醉，根據(jù)頭顱CT掃描結(jié)果，選擇出血量最大層面，以血腫中心為靶點(diǎn)，切開頭皮約2～3 cm，分離顱骨骨膜，向兩側(cè)牽開頭皮后顱骨鉆孔，骨孔直徑約1～2 cm，先用吸引器吸除部分血腫，然后將1根內(nèi)徑約2～3 mm的多孔硅膠引流管置入硬膜外血腫腔內(nèi)，引流管遠(yuǎn)端可另經(jīng)皮下隧道引出，引流管經(jīng)三通閥與封閉式引流裝置相連，患兒返回病房后觀察6～8 h，病情無(wú)特殊變化后，向血腫腔內(nèi)注入生理鹽水3 mL＋尿激酶3～5萬(wàn)單位，關(guān)閉引流管1 h后開放，每日2～3次，CT復(fù)查顯示血腫完全清除或絕大部分清除后拔除引流管。

結(jié) 果

25例患兒經(jīng)過(guò)顱骨鉆孔外引流加尿激酶溶解術(shù)治療，住院時(shí)間6～12 d，平均（8.9±1.6）d；引流管留置時(shí)間3～7 d，平均（4.4±1.1）d；血腫完全清除17例，絕大部分清除8例，其中2例術(shù)后1 d復(fù)查頭部CT即證實(shí)硬膜外血腫完全消失（圖1，圖2）；無(wú)一例出現(xiàn)顱內(nèi)感染或改行開顱血腫清除術(shù)；出院時(shí)根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（5分：恢復(fù)良好，4分：輕度殘疾，3分：重度殘疾，2分：植物生存，1分：死亡）（GOS），均達(dá)到恢復(fù)良好標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)后隨訪1～3個(gè)月，腦組織均膨脹良好，無(wú)血腫復(fù)發(fā)病例。

圖1 術(shù)前硬膜外血腫，中線稍移位； 圖2 術(shù)后第1天，血腫消失； 圖3 術(shù)前右頂硬膜外血腫； 圖4 術(shù)后第2天，血腫明顯減少Fig.1 Epidural hematoma with a slightmidline shift； Fig.2 Figure.1B At Day 1 post-operaton，epidural hematoma disappeared； Fig.3 Right top epidural hematoma； Fig.4 Epidural hematoma became significantly reduced at Day 2 post-operation

討 論

一、小兒急性硬膜外血腫的臨床特點(diǎn)

1.合并傷少見(jiàn)：跌落傷是嬰幼兒創(chuàng)傷性硬膜外血腫的主要致傷原因，本組病例占60%，因從床上跌下或從家長(zhǎng)懷抱中不慎跌倒占絕大部分，跌傷高度多在1米左右，因此合并腦干損傷、腦挫裂傷或其他臟器損傷少見(jiàn)。

2.意識(shí)障礙輕微：小兒頭部外傷致硬膜外血腫病例，多以嘔吐、頭皮血腫、抽搐等癥狀而前來(lái)就診，其中嘔吐、頭皮血腫較為常見(jiàn)，傷后出現(xiàn)原發(fā)昏迷的患兒不多，這可能與嬰幼兒腦和神經(jīng)髓鞘發(fā)育尚未成熟有關(guān)，本組病例中傷后出現(xiàn)昏迷者占16%，且昏迷時(shí)間較短。小兒顱骨結(jié)構(gòu)以纖維為主，彈性大易變形，對(duì)暴力具有較大的緩沖作用，當(dāng)外力作用于頭部時(shí)，不易引起腦組織的較大移位，另外小兒顱骨底相對(duì)平坦，腦組織與顱底間的摩擦輕，對(duì)沖性腦損傷少，因此外力所致的腦損傷相對(duì)輕微，原發(fā)昏迷少，昏迷持續(xù)時(shí)間較短［5］。

3.癥狀發(fā)展緩慢：小兒顱內(nèi)代償能力較強(qiáng)，尤其是嬰幼兒顱縫及囟門未閉合，對(duì)顱內(nèi)壓增高的緩沖作用大，因此小兒癥狀出現(xiàn)較成人晚，病情發(fā)展相對(duì)較慢。其次，由于年齡的原因，患兒對(duì)頭痛、頭暈、惡心、肢體活動(dòng)障礙等癥狀難以主訴，易被家長(zhǎng)忽視。另外，由于小兒的顱骨菲薄，受壓后可向外凸出，且硬膜外血腫多合并顱骨骨折［6］。骨縫可因血腫壓迫而擴(kuò)張，從而對(duì)顱內(nèi)壓力升高亦起到一定緩沖作用。

4.失血表現(xiàn)明顯：小兒全身血容量少，失血表現(xiàn)較成人明顯，尤其在嬰幼兒中，貧血常是其早期出現(xiàn)的臨床癥狀，急性出血可引起血壓下降［7］。本組病例中，患兒來(lái)診時(shí)有15例存在面色蒼白等失血表現(xiàn)，占60%，但這一表現(xiàn)易被家長(zhǎng)所忽視，因而以此為主訴前來(lái)就診的很少。

二、治療選擇

對(duì)于小兒硬膜外血腫的手術(shù)指征與手術(shù)方式，目前臨床上尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，具體治療方案需結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)與CT所見(jiàn)。若病情危重（GCS評(píng)分＜8分）、CT顯示硬膜外血腫量多、中線移位＞5 mm、存在基底池受壓或閉塞，則選擇開顱手術(shù)，此種方法硬膜外血腫清除徹底、直視下止血可靠，大多可取得滿意效果［8］，缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中失血量較多，大部分患兒需要輸血治療。對(duì)于一般情況穩(wěn)定（GCS評(píng)分≥8分）、硬膜外血腫量（小腦幕上）在30 mL左右的患兒，選擇保守或手術(shù)治療目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。因硬膜外血腫的吸收非常緩慢［9］，且尚有一部分不能吸收而機(jī)化，對(duì)腦組織造成長(zhǎng)期壓迫，不利于小兒腦組織發(fā)育。對(duì)于小兒顱內(nèi)血腫病例，積極的手術(shù)治療較非手術(shù)治療者住院時(shí)間少，治愈率高［10，11］。因此對(duì)于一般情況穩(wěn)定（GCS評(píng)分≥8分）、硬膜外血腫量（小腦幕上）在30 mL左右的小兒病例，應(yīng)盡量積極處理，對(duì)于這部分病例來(lái)說(shuō)開顱手術(shù)較為激進(jìn)，有必要選擇一種創(chuàng)傷小、時(shí)間短、相對(duì)高效的手術(shù)方式來(lái)進(jìn)行治療，顱骨鉆孔操作簡(jiǎn)單，術(shù)中耗時(shí)少，安全系數(shù)高，術(shù)后配合尿激酶沖洗溶解血凝塊并引流，是較好的處理辦法。關(guān)于顱骨鉆孔置管尿激酶溶血治療小兒急性硬膜外血腫的手術(shù)適應(yīng)證，我們認(rèn)為主要包括以下幾點(diǎn)：①外傷史明確，GCS評(píng)分≥8分；②意識(shí)狀況穩(wěn)定，沒(méi)有瞳孔散大等腦疝表現(xiàn)；③非動(dòng)脈出血來(lái)源的硬腦膜外血腫。但如果硬膜外出血量多，且不符合上述條件時(shí)，應(yīng)及時(shí)行開顱手術(shù)清除血腫并探查。

尿激酶為從健康人尿液中分離的，或從人腎組織培養(yǎng)中獲得的一種酶蛋白，由分子量分別為33 000（LMW-tcu-PA）和54 000（HMW-tcu-PA）兩部分組成，其作用機(jī)理為激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，纖溶酶作用于血塊中的纖維蛋白并使其降解，尿激酶半衰期為15 min，因此注入尿激酶后保留時(shí)間以1 h為佳［12］。尿激酶注入時(shí)速度宜緩慢，且生理鹽水量不宜過(guò)多，以防止顱腔內(nèi)壓力大幅度改變導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇升高［13］。有學(xué)者報(bào)道在CT引導(dǎo)下用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針行硬膜外血腫穿刺輔以尿激酶沖洗引流治療，效果良好，可有效縮短住院時(shí)間及減少醫(yī)療費(fèi)用［14］。張文建等［15］采用顱骨多孔鉆孔置管輔以尿激酶溶血引流的方法，硬膜外血腫基本可以在3～5 d內(nèi)完全清除。

應(yīng)用顱骨鉆孔外引流加尿激酶溶解術(shù)治療小兒急性外傷性硬膜外血腫創(chuàng)傷小，家長(zhǎng)易接受，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)安全有效，并且可避免患兒因開顱導(dǎo)致失血過(guò)多的風(fēng)險(xiǎn)，合理掌握手術(shù)適應(yīng)證可獲得良好效果。

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Clinical effects of m ini-invasive treatment of acute epidural hematoma in children.

Fang Jiangshun，Wang Xianshu，Yang Zhiguo，Cheng Zhenghai，Cao Hongbin，LiXin，Gao Feifei，Liu Ye.Departmentof Neurosurgury，Hebei Provincial Hospital，Shijiazhuang 050031，China.Corresponding author：Wang Xianshu，Email：sjwk99＠sohu.com

ObjectiveTo analyze the clinical effects of mini-invasive surgery of skull drilling and drainage for acute epidural hematoma in children.Methods A total of25 children of acute epidural hematoma were recruited.After drilling holes and inserting tubes，urokinase was used for washing and draining the clots of epidural hematoma.And the clinicaleffectswere summarized.Results Their average staywas8.9± 1.6（6－12）days drainage tubesweremaintained for an average duration of 4.4±1.1（3～7）days.Clearing of hematomawas complete（n＝17）and subtotal（n＝8）.Epidural hematoma of2 patients disappeared completely on computed tomography（CT）at Day 1 post-operation.At discharge，all patients were good according to the criteria of Glasgow Coma Score（GOS）.During a follow-up period of 1－3 months，brain tissues healed well without any relapse.Conclusion Skull drilling，drainage and urokinase dissolution result in minimal traumas.The above procedure is safe，effective and affordable.Furthermore，itmay avoid craniotomy and blood transfusion.However，mastering surgical indications is essential.

Hematoma，Epidural，Cranial；Surgical Procedures，mini-invasive；Urinary plasminogen activator；Child

??堯.急性顱腦創(chuàng)傷的手術(shù)規(guī)范［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2008，24（2）：155.

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2015—08—23，

2016—07—25）
本文編輯：仇 君）

doi：10.3969／j.issn.1671—6353.2017.04.019

河北省兒童醫(yī)院神經(jīng)外科（河北省石家莊市，050031）

王賢書，Email：sjwk99＠sohu.com

本文引用格式：方江順，王賢書，楊志國(guó)，等.微創(chuàng)治療小兒急性硬膜外血腫的臨床效果［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（4）：395－398.DOI：10.3969／j.issn.1671—6353.2017.04.019.

Citing this article as：Fang JS，Wang XS，Yang ZG，et al. Clinical effects ofmini-invasive treatment of acute epidural hematoma in children［J］.JClin Ped Sur，2017，16（4）：395－398.DOI：10.3969／j.issn.1671—6353.2017.04. 019.