康 超聶 會(huì)陳紅梅

低體重早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的早期手術(shù)干預(yù)

康 超1聶 會(huì)1陳紅梅2

目的探討低體重早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）的早期手術(shù)干預(yù)方法及療效。 方法2012年1月至2015年12月本院收治33例低體重早產(chǎn)兒PDA，均在NICU協(xié)助下進(jìn)行手術(shù)治療。根據(jù)治療方案分為藥物治療失敗后采用Prolene縫線結(jié)扎未閉動(dòng)脈導(dǎo)管組（G1組）和直接采用Prolene縫線結(jié)扎未閉動(dòng)脈導(dǎo)管組（G2組）兩組，比較兩組病史、臨床資料、病死率及主要并發(fā)癥情況。 結(jié)果 兩組病史因素及臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。G2組無一例死亡，G1組病死率為13.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.28，P＜0.05），G2組并發(fā)癥的發(fā)生率為11.1%，G1組并發(fā)癥的發(fā)生率為33.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝11.92，P＜0.05）。 結(jié)論 早期在NICU與外科協(xié)作下選用Prolene縫線結(jié)扎未閉動(dòng)脈導(dǎo)管是PDA安全有效的治療方式。

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；外科手術(shù)；干預(yù)性研究；嬰兒，出生時(shí)低體重

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）是累及降主動(dòng)脈的先天性解剖異常，在低出生體重的早產(chǎn)兒中有較高的發(fā)病率和病死率，生后第3 d早產(chǎn)兒PDA的發(fā)生率為40%～60%，胎齡不同，發(fā)生率存在差異［1］。內(nèi)科保守治療PDA對(duì)低出生體重早產(chǎn)兒效果差，且存在諸多禁忌。隨著心臟外科的發(fā)展，早期手術(shù)治療早產(chǎn)兒PDA的優(yōu)勢(shì)愈加明顯。我院2012年1月至2015年12月收治低體重早產(chǎn)兒PDA33例，其中15例先經(jīng)藥物治療無效后予手術(shù)干預(yù)，18例直接予手術(shù)干預(yù)，現(xiàn)比較兩組臨床資料及治療情況如下。

材料與方法

一、研究對(duì)象

選取2012年1月至2015年12月在本院收治的33例PDA早產(chǎn)兒。根據(jù)治療方案分為兩組：藥物治療失敗，采取Prolene縫線結(jié)扎未閉動(dòng)脈導(dǎo)管15例，為G1組；直接手術(shù)組，Prolene縫線結(jié)扎未閉動(dòng)脈導(dǎo)管18例，為G2組。兩組患兒均在NICU協(xié)作下完成治療。

將出生后72 h導(dǎo)管仍未自發(fā)性關(guān)閉者定義為PDA。入選標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡25～34周（175～238d）；②PDA直徑≥2.0 mm；③排除先天性紫紺型心臟病或48 h內(nèi)死亡的病例；④經(jīng)布洛芬保守治療無效或有禁忌證的PDA早產(chǎn)兒。⑤有明顯合并癥或撤機(jī)困難的PDA早產(chǎn)兒。

二、研究內(nèi)容

1.一般資料：患兒胎齡、出生體重、性別、1 min及5 min Apgar評(píng)分、孕母年齡及住院時(shí)間。

2.臨床資料：術(shù)前有無肺出血、上消化道出血、氣胸、呼吸窘迫及布洛芬使用情況；氣管插管天數(shù)，患兒年齡與PDA直徑；死亡及主要合并癥情況：包括死亡、敗血癥、BPD（支氣管肺發(fā)育不良）、NEC（壞死性結(jié)腸炎）等的發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)計(jì)量資料采用均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)分析，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況比較

兩組病史資料如表1所示，兩組在患兒胎齡、出生體重、性別、Apgar評(píng)分、孕母年齡（周歲）及住院時(shí)間（d）方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

二、臨床特點(diǎn)

兩組臨床資料如表2所示，患兒在術(shù)前肺出血、上消化道出血、氣胸、呼吸窘迫及布洛芬使用例數(shù)、插管天數(shù)，患兒年齡（d），PDA直徑（mm）等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組一般情況比較Table 1 Comparison of general profiles for two groups

表2 兩組臨床特點(diǎn)Table 2 Clinical characteristics for two groups

三、兩組病死率及并發(fā)癥情況

如表3所示，G2組2例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為11.1%，其中1例并發(fā)了肺出血、肺炎及腦損傷，1例并發(fā)BPD、NEC、肺炎及腦損傷。G1組5例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為33.3%，其中2例并發(fā)肺出血、NEC、肺炎及腦損傷，最終死亡；1例并發(fā)肺出血、肺炎及腦損傷；1例并發(fā)了BPD及肺炎，1例并發(fā)肺炎及腦損傷。兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義意義（χ2＝19.919，P＜0.05）。G2組無一例死亡，G1組死亡2例，病死率為14.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.28，P＜0.05）。

討 論

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）是早產(chǎn)兒中常見的先天性心臟畸形，小兒成熟度越低，發(fā)生率越高，出生體重小于1 000 g者發(fā)生率高達(dá)70%［2］；導(dǎo)管粗大者常于生后早期出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征（ARDS），嚴(yán)重者危及患兒生命。雖然布洛芬等藥物能促進(jìn)PDA的關(guān)閉，但低體重早產(chǎn)兒存在高達(dá)30%～42%的保守治療失敗率［3］。早產(chǎn)PDA患兒對(duì)藥物不耐受，容易出現(xiàn)消化道出血等并發(fā)癥，無法規(guī)范療程用藥，這使得未經(jīng)治療的早產(chǎn) PDA患兒死亡率高達(dá)30%［4］。Fan LL［5］指出，30%的PDA患者死于充血性心衰，尤其是早產(chǎn)低體重兒，因?yàn)檫@類患兒孕周小，體重低，容易發(fā)生呼吸衰竭，需要呼吸機(jī)支持，心功能不全，常合并感染等。外科早期干預(yù)治療PDA是當(dāng)前心臟學(xué)科的研究熱點(diǎn)。

有研究表明外科手術(shù)是治療小兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉應(yīng)用最廣、療效最為可靠的方式［6，7］。為能早期診斷和有效治愈該病，我們對(duì)有臨床癥狀、體征的早產(chǎn)兒均在生后3 d內(nèi)行心臟超聲檢查，對(duì)診斷明確、內(nèi)科保守治療有禁忌證的PDA早產(chǎn)兒盡早行手術(shù)治療，對(duì)PDA直徑大于4.0 mm的患兒因藥物治療失敗率較高，首選手術(shù)治療。本研究33例中，18例未經(jīng)藥物治療早期施行手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率均低于藥物治療失敗后再手術(shù)治療的患兒。據(jù)報(bào)道，一些大的心臟中心對(duì)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉已開展了床旁手術(shù)［8］。

手術(shù)治療PDA術(shù)中最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是動(dòng)脈導(dǎo)管破裂出血，往往難以止血，危及生命，這也是手術(shù)死亡的主要原因［9，10］。因此手術(shù)中應(yīng)盡量減少對(duì)血管的損傷，減少一切對(duì)手術(shù)不利的因素，從細(xì)微處入手，操作輕柔、仔細(xì)，避免損傷未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管等。為減少結(jié)扎線對(duì)血管的損傷，結(jié)扎時(shí)我們還選擇使用Prolene線，Prolene線經(jīng)過生理鹽水濕潤后，摩擦力明顯減小，可以減輕結(jié)扎線對(duì)血管的摩擦。

本院33例均在NICU內(nèi)實(shí)行手術(shù)，取得了滿意效果；早產(chǎn)兒術(shù)前、術(shù)后情況多不穩(wěn)定，在監(jiān)護(hù)室和手術(shù)室間轉(zhuǎn)運(yùn)存在較大的風(fēng)險(xiǎn)；如患兒術(shù)后直接在NICU監(jiān)護(hù)，可以減少轉(zhuǎn)運(yùn)過程中肺炎、肺出血等并發(fā)癥的發(fā)生，還可降低氣管插管脫管的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)在NICU內(nèi)手術(shù)，可以避免轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的血壓波動(dòng)，從而提高手術(shù)成功率，減少不良事件的發(fā)生；術(shù)后在NICU監(jiān)護(hù)可以減少轉(zhuǎn)運(yùn)過程中溫度變化引起的病情變化；手術(shù)結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管后，有血壓波動(dòng)、感染、乳糜胸、喉神經(jīng)麻痹、聲帶麻痹等，而血壓波動(dòng)短時(shí)間即可導(dǎo)致患兒死亡，但在NICU監(jiān)護(hù)，可以爭取最快的搶救機(jī)會(huì)，降低死亡率。本組33例臨床效果較好，術(shù)后僅2例因合并嚴(yán)重?cái)⊙Y、NEC而死亡。

在NICU施行此類手術(shù)對(duì)麻醉、監(jiān)護(hù)的要求高，且有特殊性。麻醉師應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心率、血壓等指標(biāo)，尤其是經(jīng)皮血氧飽和度，早產(chǎn)兒略長時(shí)間壓迫左肺往往導(dǎo)致血氧下降，影響心肌收縮。血氧飽和度下降時(shí)，手術(shù)操作可暫停，待麻醉師充分膨肺，血氧飽和度恢復(fù)正常后再繼續(xù)手術(shù)［11］。術(shù)中根據(jù)早產(chǎn)兒自身的特點(diǎn)，選擇合適的手術(shù)器械，加強(qiáng)術(shù)中保暖，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。在減少患兒搬動(dòng)的同時(shí)，充分發(fā)揮新生兒科?？漆t(yī)生、護(hù)士及?？圃O(shè)備（如新生兒呼吸機(jī)等）的優(yōu)勢(shì)，與外科醫(yī)生密切合作，提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［12］。此外，在NICU內(nèi)施行手術(shù)，要注意落實(shí)嚴(yán)格的消毒隔離措施。

早期PDA治療的策略應(yīng)該根據(jù)臨床、超聲、血流動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)等進(jìn)行個(gè)體化分析。對(duì)藥物治療無好轉(zhuǎn)或存在藥物禁忌癥者，尤其是月齡小、體重低、導(dǎo)管直徑大、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有影響、需要長期機(jī)械通氣的患兒，盡早手術(shù)結(jié)扎是有效的治療方法。明確治療時(shí)機(jī)，甚至跳過藥物治療環(huán)節(jié)而直接行手術(shù)治療，既可避免藥物治療不良反應(yīng)的發(fā)生，又減少了因延誤手術(shù)時(shí)機(jī)而造成的不良后果。本研究結(jié)果表明與NICU協(xié)作配合早期手術(shù)治療，對(duì)術(shù)前無手術(shù)禁忌的低體重早產(chǎn)PDA患兒是安全可行的。但由于本研究樣本量較少，未來尚需開展多中心研究以佐證。

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Surgical interventions for patent ductus arteriosus in low-birth-weight preterm infants.

Kang Chao1，Nie Hu1，Chen Hongme2.1.Department of Pediatric Surgery，Municipal Maternal＆Child Health Hospital，Zaozhuang 277100，China；2.Pingyin County Village Health Center，Jinan 250403，China.Corresponding author：Kang Cao，Email：zzkangchao＠163.com

ObjectiveTo explore the surgical efficacies of patent ductus arteriosus（PDA）in neonatal intensive care unit（NICU）in low birth weight premature infants.M ethods Thirty-three low-birth-weight preterm PDA infants operated in NICU between January 2012 and December2015 were selected and divided into two groups.The inter-group differences in medical history，clinical status，mortality and major complications were analyzed.Results No statistical significance existed in medical history or clinical profiles between two groups（P＞0.05）.Themortality was 0%in group G2 versus 13.3%in group G1.The difference was statistically significant（χ2＝6.28，P＜0.05）.And the complication rate was 33.3%in group G1 versus 11.1%in group G2（P＜0.05）.The differencewas statistically significant（χ2＝11.92，P＜0.05）.Conclusion NICU collaboration with surgery and Prolene suture are safe and efficacious for premature infants with patent ductus arteriosus.

Ductus Arteriosus，Patent；Surgical Procedures，Operative；Intervention Studies；Infant，Low Birth Weight

2016—12—22）

（本文編輯：仇 君）

10.3969／j.issn. 1671—6353.2017.04.018.

10.3969／j.issn.1671—6353.2017.04.018

1.棗莊市婦幼保健院小兒外科（山東省棗莊 市，277100）；2.濟(jì)南市平陰縣孔村衛(wèi)生院（山東省平陰縣，250403）Email：zzkangchao＠163.com

本文引用格式：康超，聶會(huì)，陳紅梅.早產(chǎn)低體重兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉早期NICU內(nèi)手術(shù)干預(yù)的臨床研究［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（4）：391—394.

Citing this article as：Kang C，Nie H，Chen HM，et al. Surgical interventions for patent ductus arteriosus in lowbirth-weight preterm infants［J］.JClin Ped Sur，2017，16（4）：391—394.DOI：10.3969／j.issn.1671—6353.2017.04. 018.