張 彥 陳博昌 鮑 琨

后路交叉置釘技術(shù)在青少年脊柱側(cè)凸治療中的應(yīng)用

張 彥 陳博昌 鮑 琨

目的探討后路交叉置釘技術(shù)對于治療青少年脊柱側(cè)凸的臨床療效。 方法 2010年1月至2014年1月，68例青少年脊柱側(cè)凸病例，男10例，女58例，年齡11～16歲，平均13.5歲；其中4例為神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)凸，其余為特發(fā)性脊柱側(cè)凸；術(shù)前冠狀面主彎Cobb角平均56.2°，胸椎（T5～T12）后凸角度平均17.7°，手術(shù)方法為后路交叉置入椎弓根螺釘對脊柱側(cè)凸進行矯正，對術(shù)后Cobb角、主彎Cobb角矯正率結(jié)果進行評價。 結(jié)果 術(shù)后隨訪12～40個月，平均22.5個月。術(shù)后主彎Cobb角矯正到18.5°，與術(shù)前比較有差異（t＝3.705，P＜0.01），末次隨訪時平均20.2°，與術(shù)后比無差異（t＝1.053，P＞0.05）。胸椎（T5～T12）后凸角術(shù)后平均22.8°，末次隨訪時平均23.2°，術(shù)前與術(shù)后、術(shù)后與末次隨訪相比較均無差異（P＞0.05）。術(shù)后主彎Cobb角矯正率為70.5%，而末次隨訪時雖然主彎矯正率（69.4%）有一定丟失，但和術(shù)后比較無差異（t＝0.126，P＞0.05）。術(shù)后無患者出現(xiàn)脊髓或神經(jīng)根損傷。末次隨訪時無內(nèi)固定松動及斷釘斷棒，植骨融合牢固，均未出現(xiàn)明顯的矯正丟失。 結(jié)論 對于青少年脊柱側(cè)凸后路手術(shù)矯正，采用交叉置釘技術(shù)是一項值得推廣的低費用、高安全的脊柱側(cè)凸矯正技術(shù)。

青少年；脊柱側(cè)凸；外科手術(shù)；隨訪研究

全椎弓根螺釘技術(shù)是目前治療青少年脊柱側(cè)凸的主流技術(shù)，受到很多脊柱外科醫(yī)生的歡迎。相比其他脊柱內(nèi)固定方法有更好的三平面矯正效果。全椎弓根螺釘技術(shù)，具有融合節(jié)段少，術(shù)后矯正率丟失低，并發(fā)癥少的優(yōu)勢［1－5］。但由于脊柱側(cè)凸患者的椎體常出現(xiàn)嚴重旋轉(zhuǎn)及變形，導(dǎo)致椎弓根釘置入風(fēng)險大大增高，隨著椎弓根釘置入數(shù)量的增加，其神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險也相應(yīng)增高［6，7］。同時，椎弓根釘置入數(shù)量增加勢必會使手術(shù)費用提高，增加了患者家屬接受手術(shù)治療的經(jīng)濟負擔。那么如何在矯正效果和手術(shù)并發(fā)癥及治療費用間尋找一個平衡點，本研究采用了后路交叉置釘技術(shù)來矯正青少年脊柱側(cè)凸，在保證矯正效果的前提下，有效的減少了椎弓根置入數(shù)量，降低了病患的治療費用及手術(shù)風(fēng)險。

材料與方法

一、一般資料

2010年1月到2014年1月，本院共收治68例青少年脊柱側(cè)凸病例，男10例，女58例，年齡11～16歲，平均13.5歲；其中4例為神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)凸，其余為特發(fā)性脊柱側(cè)凸；術(shù)前Cobb角48°～82°，平均56.2°；胸椎（T5～T12）后凸角度17.7°±8.2°。

二、置釘原則及方法所有病例采用后路交叉

置入椎弓根螺釘方法進行校正，根據(jù)術(shù)前脊柱全長正側(cè)位片及bending位片，確定遠近端穩(wěn)定椎和融合節(jié)段，螺釘數(shù)量根據(jù)“融合椎體節(jié)段數(shù)＋4”作為用釘最高上限。上下穩(wěn)定椎采用雙節(jié)段兩側(cè)同時置釘建立框架結(jié)構(gòu)，中間節(jié)段則采用交叉置釘方法布釘（圖1）。靠近框架結(jié)構(gòu)的椎體，若節(jié)段間側(cè)向彎曲小于15°，該椎體螺釘省卻。對于頂椎及椎體旋轉(zhuǎn)嚴重的節(jié)段，在導(dǎo)航下置入椎弓根釘，提高置釘?shù)臏蚀_性，保證手術(shù)安全。

置釘后，按脊柱生理后凸弧度彎棒，先后安裝凹側(cè)棒和凸側(cè)棒，采用轉(zhuǎn)棒和逆向轉(zhuǎn)釘技術(shù)盡可能恢復(fù)椎體旋轉(zhuǎn)。逐一調(diào)整釘棒距離并結(jié)合椎體去旋轉(zhuǎn)技術(shù)對畸形進行三平面的矯正。

三、觀察指標

術(shù)后定期在本院復(fù)查，行脊柱全長正側(cè)位片檢查。測量術(shù)前，術(shù)后及末次隨訪時冠狀面主彎Cobb角，矢狀面上胸椎（T5～T12）后凸角度。冠狀面矯正率的計算方法為：（術(shù)前Cobb角～術(shù)后Cobb角）／術(shù)前Cobb角。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0進行統(tǒng)計分析，Cobb角采用平均值±標準差（±s）表示，手術(shù)前后和末次隨訪與術(shù)后的的比較采用配對t檢驗。術(shù)后及末次隨訪矯正率的比較采用配對卡方檢驗。以P＜0．05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

冠狀面Cobb角術(shù)前48～82°，平均56.2°，術(shù)后4.2～35.5°，平均18.5°，末次隨訪4.5～30.4°，平均20.2°，術(shù)前與術(shù)后比有顯著性差異（t＝3.705，P＜0.01），術(shù)后與末次隨訪相比無顯著性差異（t＝1.053，P＞0.05）。胸椎（T5～T12）后凸角度從術(shù)前的17.7°±8.2°改善到術(shù)后的22.8°±6.5°，末次隨訪為23.2°±7.4，術(shù)前與術(shù)后，術(shù)后與末次隨訪相比較均無顯著性差異（P＞0.05），具體見表1。

表1 影像學(xué)參數(shù)和統(tǒng)計分析（±s）Table 1 Descriptive analyses of demographic and radiographic parameters（±s）

表1 影像學(xué)參數(shù)和統(tǒng)計分析（±s）Table 1 Descriptive analyses of demographic and radiographic parameters（±s）

冠狀面Cobb角（°）胸椎后凸Cobb角（°）主彎矯正率（%）術(shù)前56.2±4.8 17.7±8.2術(shù)后 18.5±6.9 22.8±6.5 70.5±6.5末次隨訪 20.2±8.2 23.2±7.4 69.4±10.5術(shù)前vs術(shù)后 t＝3．705，P＝0．0004148術(shù)后vs末次隨訪 t＝1．053，P＝0．296 t＝1．464，P＝0．t＝0．102，P＝0．919 t＝0．126，P＞0．05

術(shù)后無患者出現(xiàn)脊髓或神經(jīng)根損傷。術(shù)后主彎Cobb角矯正率為70.5%，而末次隨訪時雖然主彎矯正率69.4%）有一定丟失，但和術(shù)后比較無顯著性差異（t＝0.126，P＞0.05）。隨訪時間12～40個月，平均22.5個月，無內(nèi)固定松動及斷釘斷棒，植骨融合牢固（圖2）。

討 論

椎弓根螺釘技術(shù)近二十年來逐漸成為治療青少年脊柱側(cè)凸的主流技術(shù)，被多數(shù)脊柱外科醫(yī)生所采用。相對于傳統(tǒng)的鉤棒系統(tǒng)及鉤釘棒混合系統(tǒng)，全椎弓根螺釘系統(tǒng)有更好的三平面矯正效果，同時具有融合節(jié)段少，術(shù)后矯正率丟失低，長期隨訪翻修率低等優(yōu)勢［1－5］。此外，隨著椎弓根釘技術(shù)發(fā)展，單純后路手術(shù)就可以完成矯正，減少了前路松解的手術(shù)操作，并且通過矯正胸廓畸形能有效的改善肺功能［8，9］。雖然椎弓根螺釘技術(shù)具有上述的優(yōu)點，但仍有不少學(xué)者對于該技術(shù)的使用存在質(zhì)疑。Liljenqvist UR等［10］通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘技術(shù)對于側(cè)凸矯正效果略好于鉤棒技術(shù)，但統(tǒng)計學(xué)上無明顯差異。椎弓根螺釘在椎弓根及椎體皮質(zhì)上的穿出率為25%，但無明顯神經(jīng)損傷癥狀出現(xiàn)。其他學(xué)者也報道了椎弓根螺釘固定后出現(xiàn)的神經(jīng)并發(fā)癥，發(fā)生率為0.26%～17%［6，7］。有學(xué)者報道椎弓根螺釘技術(shù)對于側(cè)凸患者矢狀面上的矯正效果不佳［11］。Kim YJ等［12］和Vora V等［13］發(fā)現(xiàn)采用椎弓根螺釘治療的脊柱側(cè)凸患者出現(xiàn)胸椎后凸減少。Quan GM等［14］發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘治療側(cè)凸，冠狀面上矯正效果越好，矢狀面上矯正效果越差。

圖1 A，術(shù)前脊柱全長正位片；B：術(shù)前手術(shù)設(shè)計，遠近固定兩個節(jié)段建立框架結(jié)構(gòu)，中間節(jié)段凹側(cè)和凸側(cè)交叉間隔置釘。圖2 A，患者女性，13歲，特發(fā)性脊柱側(cè)彎，A：術(shù)前脊柱全長正側(cè)位片，冠狀面上主胸彎Cobb角為52°，矢狀面上T5～T12角度為11°。B：術(shù)后脊柱全長正側(cè)位片，冠狀面上主胸彎Cobb角矯正為5°，矢狀面上T5 T12角度矯正為24°。Fig.1 A，Preoperative spinal anterior-posterior radiograph；B，Preoperative plan：two levels at upper and lower ends of fusion block were fixed bilaterally，pedicle screwswere placed at intervals on both concave and convex sides at themiddle level. Fig.2 A，3－year－old female patientwith idiopathic scoliosis.A：Preoperative spinal radiograph，coronalmain thoracic Cobb anglewas52 degrees and sagittalalignment11 degrees from T5－T1.B：Immediate postoperative spinal radiograph illustratedmain thoracic curve correction of 5 degrees on coronal plane and T5－T12 angle correction of 24 degrees on sagittal plane.

雖然椎弓根螺釘技術(shù)已成熟運用于青少年脊柱側(cè)凸的治療，但對于置釘位置的選擇及置釘?shù)臄?shù)量仍存在爭議［15－17］。全椎弓根螺釘技術(shù)已被很多脊柱外科醫(yī)生所采用，但是否每個螺釘都是必要的尚沒有定論。脊柱側(cè)凸的患者椎體發(fā)生旋轉(zhuǎn)變形，使得椎弓根螺釘置入的難度和危險性顯著增加，螺釘置入數(shù)量的增加必然會使神經(jīng)血管損傷風(fēng)險增高［18，19］。同時螺釘置入數(shù)量的增加，會使手術(shù)費用顯著提高。由于目前國內(nèi)植入物基本是自費，因此需要我們在治療中努力尋找既能保證治療質(zhì)量，又能相對控制治療費用的方法。全椎弓螺釘技術(shù)，術(shù)中螺釘使用數(shù)量為“融合節(jié)段×2”，而交叉置釘技術(shù)的螺釘數(shù)量是“融合節(jié)段＋4”，兩種方法比較，后者可以減少螺釘數(shù)量為“融合節(jié)段－4”。如果設(shè)計10個節(jié)段融合，可節(jié)省至少6枚螺釘，這對于減少治療費用的意義是顯而易見的。Bharucha NJ等［16］發(fā)現(xiàn)置釘?shù)拿芏扰c術(shù)后臨床、放射結(jié)果及并發(fā)癥的發(fā)生無明顯關(guān)系，但置釘密度低組的手術(shù)費用明顯降低。有諸多研究比較了鉤棒系統(tǒng)及椎弓根釘系統(tǒng)對于側(cè)凸的矯正效果，發(fā)現(xiàn)鉤棒系統(tǒng)的平均矯正率為49%～52%，而椎弓根系統(tǒng)的平均矯正率為56%～71%［4，20－23］。本研究發(fā)現(xiàn)主彎矯正率為70.5%，無一例患者出現(xiàn)神經(jīng)血管并發(fā)癥，末次隨訪時矯正率無明顯丟失且固定節(jié)段完全融合。由此可見，本研究所采用的后路交叉置釘技術(shù)獲得了滿意的治療效果，同時有效降低了置釘數(shù)量。

青少年脊柱側(cè)凸的三平面矯正中很重要的一點是對椎體旋轉(zhuǎn)的矯正，通過對椎體旋轉(zhuǎn)的矯正可提高冠狀面?zhèn)韧钩C正率，改善肺部功能及外觀畸形［24，25］。本研究采用交叉置釘技術(shù)，在有效較少置釘數(shù)量的基礎(chǔ)上，保證矯正節(jié)段每個椎體上至少置入一枚椎弓根螺釘，使得矯正過程中能很好的控制每個椎體的旋轉(zhuǎn)。同時術(shù)中我們對于椎體變形嚴重的節(jié)段采用導(dǎo)航輔助置釘技術(shù)，降低神經(jīng)血管損傷風(fēng)險的同時，提高置釘?shù)臏蚀_性增加其把持力。后路交叉置釘取得良好的矯正效果應(yīng)該是基于脊柱側(cè)凸患者還存在較好的柔韌度的基礎(chǔ)上，對于僵硬性的脊柱側(cè)凸其矯正效果可能會低于預(yù)期，其治療效果有待于進一步比較研究。

本研究的不足之處在于隨訪時間還較短，平均隨訪時間才2年。同時由于本研究采用全椎弓根螺釘治療的患者病例數(shù)較少，無法進行有效的自身對比研究。但初步結(jié)果顯示對于青少年脊柱側(cè)凸后路手術(shù)矯正，采用交叉置釘技術(shù)是一項值得推廣的低費用、高安全的脊柱側(cè)凸矯正技術(shù)。

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Application of bilateral interval pedicle screw ing for adolescent scoliosis patients.

Zhang Yan，Chen Bochang，Bao Kun.Department of Orthopedics，Sixth People′s Hospital，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200233，China.Corresponding author：Chen Bochang，Email：orthopedicchen＠126.com

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of bilateral interval pedicle screw placement for adolescent scoliosis.Methods A total of68 patients（10 boys and 58 girls）with adolescent scoliosis underwent posterior fusion using bilateral interval pedicle screw placement.Theirmean agewas13.5 years.The preoperative angles of thoracic coronal and sagittal Cobb were 56°and 17°.The variables ofmain sagittal and coronal Cobb angles at the immediate postoperative and the last follow－up，curve correction rate weremeasured and the clinical outcomes analyzed.Results Themean follow-up period was22.5months.And themean immediate postoperative and last follow-upmain thoracic coronal Cobb anglewere 18.5°and 20.2°.No statistically significant differences existed between preoperative and immediate postoperative（P＜0.01），but not between immediate postoperative and last follow－up（P＞0.05）.Themean thoracic sagittal Cobb angle improved from 17.7°preoperatively to 22.8°immediate postoperatively.However，the change had no significant difference（P＞0.05）.Themean immediate curve correction rate of 70.5%differed not from that of the last follow－up（P＞0.05）.At the last follow－up，bone fusion was achieved in all patients.No instrumentation-related complications were noted.Conclusion Bilateral interval pedicle screwing is safe and efficacious for adolescent scoliosis.

Adolescent；Scoliosis；Surgical Procedures，Operative；Follow-Up Study

2015—08—25，修回期：2017—03—21）

（本文編輯：仇 君）

10.3969／j.issn.1671—635 3.2017.04.012.

10.3969／j.issn.1671－6353.2017.04.012

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院（上海市，200433）

陳博昌，Email：orthopedicchen＠126.com

本文引用格式：張彥，陳博昌，鮑琨.后路交叉置釘技術(shù)在青少年脊柱側(cè)凸治療中的應(yīng)用［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（4）：364—367.

Citing this article as：Zhang Y，Chen BC，Bao K.Bilateral interval pedicle screw technigue for the surgical treatment of the adolescent scoliosis patients［J］.JClin Ped Sur，2017，16（4）：364—367.DOI：10.3969／j.issn.1671—635 3.2017. 04.012.