樊 緯 黃金獅 陳 快 陶俊峰 劉智文 徐美漢 萬 顥 李輝兵 陶 強(qiáng)

Ⅰ型食管閉鎖治療中食管內(nèi)張力延長技術(shù)的應(yīng)用

樊 緯 黃金獅 陳 快 陶俊峰 劉智文 徐美漢 萬 顥 李輝兵 陶 強(qiáng)

目的探討食管內(nèi)張力延長技術(shù)對Ⅰ型食管閉鎖患兒的療效和臨床應(yīng)用價值。 方法

回顧性分析2014年6月至2016年9月本院應(yīng)用食管內(nèi)張力延長技術(shù)輔助治療的6例Ⅰ型食管閉鎖患兒臨床資料，男3例，女3例，出生后行胃造瘺手術(shù)并完善食管造影及支氣管鏡檢查診斷Ⅰ型食管閉鎖，檢查3月齡以上患兒上、下食管盲端相距仍大于4個椎體間隙，分別于上、下兩盲端食管內(nèi)行張力延長。 結(jié)果 6例患兒分別給予36 d、42 d、69 d、28 d、55 d、64 d食管內(nèi)張力延長后順利完成胸腔鏡下食管端端吻合，術(shù)后吻合口瘺1例，經(jīng)保守治療17 d愈合，全部患兒治愈出院。隨訪2個月至1年11個月，吻合口狹窄3例，行1～5次食管擴(kuò)張。 結(jié)論 食管內(nèi)張力延長技術(shù)在Ⅰ型食管閉鎖的治療中療效確切，能避免食管吻合前胸腔內(nèi)手術(shù)操作，達(dá)到依靠本身食管完成食管端端吻合的目的，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

食管閉鎖；延長；吻合口；治療應(yīng)用

Ⅰ型食管閉鎖由于其上、下端食管盲端之間距離很長，限制了生后早期進(jìn)行食管端對端吻合術(shù)的可能。手術(shù)的方式、圍手術(shù)期護(hù)理及手術(shù)時食管的張力直接影響手術(shù)的預(yù)后。目前，治療I型食管閉鎖對于兒外科醫(yī)生仍然是一個挑戰(zhàn)，許多技術(shù)被介紹用于延長自身食管，通過食管延長的方法達(dá)到自身食管的吻合被越來越多的兒外科醫(yī)生所接受。自2014年6月至今本院收治6例經(jīng)胃造瘺后3個月以上食管缺失仍大于4個椎體的Ⅰ型食管閉鎖患兒，實施經(jīng)食管內(nèi)張力延長使其成功實施經(jīng)胸腔鏡下延期一期食管端端吻合術(shù)，術(shù)后隨訪取得滿意療效?，F(xiàn)報告如下：

材料與方法

一、臨床資料

2014年6月至2016年9月江西省兒童醫(yī)院新生兒外科收治6例經(jīng)胃造瘺后3個月以上食管缺失仍大于4個椎體的I型食管閉鎖患兒。其中男3例，女3例，開始行食管內(nèi)延長年齡為（92～280）d（平均（174.3±86.5）d），行食管內(nèi)延長時食管盲端間相差距離4.5～6個椎體間隙，平均（5.1±0.5）個椎體間隙，行食管內(nèi)延長時間28～69 d，平均（49.0 ±16.2）d。

二、操作方法

操作前清理呼吸道分泌物。探條消毒并預(yù)彎相應(yīng)長度。上端食管盲端延長時潤滑探條，將探條在聲門關(guān)閉時（呼氣時）進(jìn)入上端食管盲端。下端食管盲端延長時經(jīng)胃造瘺口置入探條，前端沿賁門方向進(jìn)入下端食管盲端。操作固定患兒軀干，給予探條持續(xù)輕柔張力。給予每日2次，每次15 min張力延長。注意明確探條進(jìn)入食管盲端內(nèi)，以給予有效張力延長，操作示意圖如圖1。

圖1 操作示意圖Fig.1 Operative schematic diagram

圖2 食管內(nèi)張力延長前食管造影；圖3 張力延長28 d透視下影像；圖4 張力延長42 d透視下影像；圖5 張力延長56 d透視下影像；圖6 張力延長64 d透視下影像Fig.2 Esophageal imaging before tension extensionl； Fig.3 Tension extension at Day 28 under fluoroscopic imaging； Fig.4 Tension extension at Day 42 under fluoroscopic imaging； Fig.5 Tension extension at Day 56 under fluoroscopic imaging；Fig.6 Tension extension at Day 64 under fluoroscopic imaging

結(jié) 果

6例均予張力延長，期間每10～14 d于X線透視下測量食管盲端張力延長后距離，在上、下端食管盲端予以張力延長后達(dá)到食管相交叉至少1 cm時于胸腔鏡下一期完成食管端端吻合術(shù)。術(shù)后7 d行食管造影，吻合口瘺1例，經(jīng)保守治療17 d愈合。3例術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄（表1），予探條擴(kuò)張1～5次，6例均未出現(xiàn)喂養(yǎng)困難，經(jīng)口進(jìn)食良好，隨訪2～26個月無反復(fù)嘔吐及反復(fù)發(fā)作呼吸道感染癥狀，，現(xiàn)進(jìn)一步隨訪觀察中。

表1 6例患兒臨床資料Table 1 Clinical profiles of six children

討 論

Ⅰ型食管閉鎖（屬于長段缺失型）由于其食管上、下盲端之間的距離通常達(dá)不到一期吻合的要求，大大增加了治療難度，為此小兒外科醫(yī)生一直在尋求更加令人滿意的治療方案，其大致可分為兩大類：食管替代和食管延長術(shù)。食管替代包括胃、結(jié)腸、小腸替代食管吻合等，替代食管通常存在一些近期和遠(yuǎn)期的并發(fā)癥（如胃食管反流、漏和狹窄發(fā)生率高、Barrett綜合征等）［1］。因此病人通過延長自身食管進(jìn)行食管吻合的效果被大多數(shù)兒外科醫(yī)生認(rèn)可，多種開創(chuàng)性的技術(shù)被報道用于保護(hù)自身食管治療長段缺失型食管閉鎖（如采用探條擴(kuò)張、磁力、螺旋形肌層切開術(shù)、Fork術(shù)、Kimera術(shù)等）［2－12］。延期一期食管吻合術(shù)和分期食管延長術(shù)手術(shù)理念的提出使自身食管治療長段缺失型食管閉鎖成為可能［13］。Puri P等認(rèn)為在長段缺失型食管閉鎖患兒生后的8～12周內(nèi)由于吞咽反射和胃內(nèi)容物的刺激，食管的自然生長和肥大比軀體生長更快，因此該研究建議當(dāng)患兒年齡達(dá)到12周左右時進(jìn)行延遲一期吻合是理想的［14－16］。對于延期一期食管吻合，本研究也同樣取得了成功的經(jīng)驗［17］。本組6例患兒生后應(yīng)用腹腔鏡實施胃造瘺，術(shù)后經(jīng)胃造瘺進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，定期通過食管造影或CT掃描檢查觀察兩食管盲端自然生長情況。年齡大于12周后測量上、下食管盲端相距仍大于4個椎體且患兒食管造影顯示下端食管盲端僅為膈肌上“小凸起”。之后的食管造影也顯示這6例患兒兩食管盲端在自然生長的條件下并沒有能相互靠近的趨勢。

給予主動的機(jī)械張力誘導(dǎo)食管延長治療長段缺失型食管閉鎖被認(rèn)為是有效的方法，有研究顯示縱向的機(jī)械張力可以誘導(dǎo)小腸的生長［18］。Fork JE報道使用胸廓切開放置牽引縫合線經(jīng)胸壁牽拉近端和遠(yuǎn)端食管盲端，這個技術(shù)被認(rèn)為可加速食管盲端靠近，在1～2周內(nèi)完成食管一期吻合［6］。Kimera K等提出的技術(shù)使上端食管作為唾液的瘺管并經(jīng)手術(shù)循序漸進(jìn)的增加，這可以保持本身的食管，允許早期經(jīng)口進(jìn)食的訓(xùn)練并可縮短食管吻合前的住院時間［19］。盡管Fork JE和Kimera K的技術(shù)或改良技術(shù)在長段缺失型食管閉鎖患兒上多次成功使用，但它們也存在食管盲端破壞的風(fēng)險和感染的風(fēng)險，且在完成食管吻合前均需手術(shù)牽引食管，手術(shù)操作所形成的瘢痕粘連明顯增加了二期手術(shù)胸腔食管吻合的操作難度。

本研究在食管內(nèi)使用金屬膽道探條提供食管盲端輕柔的張力使食管兩盲端相互靠近，6例患兒在食管完成吻合前胸腔內(nèi)不經(jīng)手術(shù)操作，減少手術(shù)對胸腔的干擾，使二次手術(shù)可采用胸腔鏡微創(chuàng)完成，利于患兒術(shù)后的恢復(fù)。有文獻(xiàn)報道用測力計連接探條，自胃造瘺口插入下端食管應(yīng)用250～300 g的力量去評估食管彈性和測量食管距離［20］。作者在臨床操作中類似的力量測量也是可以實現(xiàn)的，執(zhí)行張力延長是在病人床邊且不予以鎮(zhèn)靜，隨著患兒頭部、軀干的活動，給予的力量可能相距較大，所以操作中仍以一只手固定探條，一只手通過感受探條與食管盲端相互作用力給予輕柔張力，這樣也許可以降低損傷食管盲端的風(fēng)險。初次操作者明確探條進(jìn)入下端食管盲端是操作的難點，可在透視下完成首次操作，記錄探條自胃造瘺進(jìn)入食管的角度及標(biāo)記探條至食管盲端所需長度，感受探條自賁門進(jìn)入下端食管的感覺。隨著操作經(jīng)驗的積累，床邊操作確定探條進(jìn)入下端食管盲端并不困難。食管內(nèi)張力延長的方法并不需要手術(shù)游離食管盲端，減少了食管周圍血運的損害，間斷且輕柔的張力對食管盲端血供影響小，減小了撕裂食管組織的可能，這些對于降低術(shù)后食管吻合口瘺及食管狹窄發(fā)生應(yīng)該是有幫助的［21］。較Fork JE技術(shù)，金屬探條的力回饋性更好，因此發(fā)生食管穿孔的可能性更低。

本研究認(rèn)為，在給予探條輕柔張力情況下，兩食管盲端相交1 cm以上可使手術(shù)完成較小張力的食管端端吻合。由于病例數(shù)較少，一些問題仍然不明確，例如給予張力延長的最適年齡，給予最適的張力、頻率以及其他影響食管延長速度的相關(guān)因素仍有待更多的試驗及臨床研究去探索總結(jié)。

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App lication of tension-extension technique in the treatm ent of type I congenital esophageal atresia.

Fan Wei，Huang Jinshi，Chen Kuai，Tao Junfeng，Liu Zhiwen，Wan Hao，Li Huibing，Tao Qiang.Department of Neonatal Surgery，Jiangxi Provincial Children＇s Hospital，Nanchang 330006，China.Corresponding author：Huang Jinshi，Email：jsdr2002＠126.com

ObjectiveTo explore the application and efficacy of esophageal tension-extension technique in children with type I congenital esophageal atresia（CEA）.M ethods Six cases of type ICEA were recruited from June 2014 and September 2016.There were 3 boys and 3 girls.Percutaneous endoscopic gastrostomy was performed on each patientafter birth.Type ICEA was diagnosed through esophagogram and bronchoscopy. Since the distance between upper and lower esophageal ends remained wider than 4 centrums at Month 3 postbirth，thoracoscopic tension-extension treatment was performed on the upper and lower esophageal ends.Results Thoracoscopic esophageal end-to-end anastomosiswas performed at Day 36，42，69，28，55 and 64 days post-treatment.One case of stoma fistula was cured through conservativemeasures at Day 7.All children healed and left hospital.At Month 2～23，3 cases of anastomotic stenosis underwent 1 to 5 sessions of esophagectasis.Conclusion The above tension-extension technique is efficacious for type ICEA.It avoids thoracic surgery and achieves the anastomosis of esophagus ends.A wider popularization is recommended.

Esophageal Atresia；Extension；Stomas；Therapeutic Uses

2017—01—09）

（本文編輯：仇 君）

10.3969／j.iss n.1671—6353.2017.04.011.

10.3969／j.issn.1671－6353.2017.04.011

江西省科技廳重大技術(shù)招標(biāo)項目（20121BBG70031）

江西省兒童醫(yī)院新生兒外科 （江西省南昌市，330006）

黃金獅，Email：jsdr2002＠126.com

本文引用格式：樊緯，黃金獅，陳快，等.型食管閉鎖治療中食管內(nèi)張力延長技術(shù)的應(yīng)用［J］.臨 床小兒外科雜志，2017，16（4）：360—363.

Citing this article as：Fan W，Huang JS，Chen K，et al. The Application of Tension－Extension Technique in the Treatment of Type ICongenital Esophageal Atresia［J］.J Clin Ped Sur，2017，16（4）：360—363.DOI：10.3969／j.iss n.1671—6353.2017.04.011.