肖 輝陳 龍劉樹立李 龍

·論著·

短Roux-Y空腸支在Ⅲ型膽道閉鎖Kasai肝門腸吻合術(shù)中的應(yīng)用

肖 輝1，2陳 龍1，2劉樹立2李 龍2

目的探討Kasai肝門腸吻合術(shù)中個體化短Roux空腸袢對Ⅲ型膽道閉鎖患兒預(yù)后的影響。 方法 回顧性分析2012年1月至2016年6月于本院行Kasai手術(shù)的166例Ⅲ型膽道閉鎖患兒臨床資料。根據(jù)術(shù)中膽道重建Roux空腸袢長度分為兩組，91例按常規(guī)采用30～40 cm長的Roux空腸袢，為長袢組；75例依據(jù)臍與肝門距離個體化選擇Roux空腸袢長度，為短袢組。術(shù)后均采取電話及門診隨訪，隨訪時間3～50個月，隨訪內(nèi)容包括體格檢查、腹部彩超、實驗室檢查及上消化道造影等。 結(jié)果 短袢組Roux支平均長度（17.42±3.91）cm，長袢組Roux支平均長度（32.87±3.91）cm，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝14.72，P＝0.00）。兩組在年齡、手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后住院及引流時間方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＞0.05）。長袢組術(shù)后6個月黃疸引流率為68.1%（62／91），短袢組為73.3%（55／75），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.54，P＝0.47）。短袢組總體并發(fā)癥發(fā)生率（膽漏、腸梗阻、吻合口狹窄、上消化道出血等）較長袢組低（5.3%vs 6.6%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.00，P＝0.99）。隨訪期間，短袢組術(shù)后膽管炎的發(fā)生率（19／75，25.3%）較長袢組（29／91，31.9%）低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝2.973，P＝0.085）。兩組Kaplan-Meier生存曲線顯示術(shù)后自體肝生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.66，P＝0.42）。 結(jié)論 與傳統(tǒng)的長Roux空腸袢相比，Kasai肝門腸吻合術(shù)中采用個體化的短Roux空腸袢進(jìn)行膽道重建，同樣能有效抗反流和降低術(shù)后膽管炎的發(fā)生率，且能節(jié)約小腸組織，有利于患兒術(shù)后康復(fù)。

膽道閉鎖；Kasai肝門腸吻合術(shù)；Roux空腸袢；術(shù)后膽管炎

膽道閉鎖（biliary atresia，BA）是新生兒黃疸的常見原因之一，以肝內(nèi)外膽管進(jìn)行性炎癥和纖維性梗阻為特征，導(dǎo)致膽汁淤積和進(jìn)行性肝纖維化。目前大部分學(xué)者認(rèn)為BA是一種病毒誘導(dǎo)的自身免疫性疾?。?］。BA發(fā)病率約1／10 000，根據(jù)膽道閉鎖的位置，可將該病分為三型，其中Ⅲ型膽道閉鎖約占90%以上，既往被稱為“不可矯治型”［2］。日本學(xué)者Kasai等［3］曾創(chuàng)立肝門腸吻合術(shù)用于治療不可矯治型膽道閉鎖，很快該術(shù)式在世界范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用并被命名為葛西手術(shù)（Kasais operation）。目前肝門空腸Roux-en-Y吻合術(shù)已成為治療Ⅲ型膽道閉鎖的首選方法。雖然該術(shù)式在恢復(fù)膽汁的通暢引流以及延遲肝移植手術(shù)時間方面有重要意義，但術(shù)后膽管炎的問題嚴(yán)重影響患兒的預(yù)后。Kasai術(shù)后膽管炎的發(fā)生機(jī)制尚不明確，普遍認(rèn)為與膽管損傷、膽管發(fā)育不良、空腸膽支蠕動障礙、腸道微生物遷移以及腸內(nèi)容物反流引發(fā)的逆行性感染等有關(guān)。許多學(xué)者認(rèn)為適當(dāng)延長空腸膽支袢長度能減少反流性膽管炎的發(fā)生，而相當(dāng)一部分學(xué)者認(rèn)為盲目延長Roux支空腸袢的做法并不能降低術(shù)后反流率，相反還會因輸出腸袢過長導(dǎo)致腸扭轉(zhuǎn)、腸梗阻、膽汁淤積以及細(xì)菌繁殖等并發(fā)癥。本研究旨在探討個體化的短Roux支空腸袢對Ⅲ型膽道閉鎖患兒預(yù)后的影響。

材料與方法

一、臨床資料

2012年1月至2016年6月間本院行Kasai肝門腸吻合術(shù)的Ⅲ型膽道閉鎖患兒166例，均經(jīng)腹腔鏡下膽道造影或探查確診為Ⅲ型膽道閉鎖。所有患兒肝功能均明顯異常。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：腹腔鏡下膽道造影和探查確診為Ⅲ型膽道閉鎖，肝儲備功能A、B級。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹腔鏡下膽道造影顯示膽道發(fā)育良好、膽道發(fā)育不良和Ⅰ、Ⅱ型膽道閉鎖者。按術(shù)中膽道重建時采用的Roux空腸袢長度分為長袢組和短袢組。

長袢組91例，Roux空腸支30～40 cm；男47例，女44例，年齡30～150 d；采取腹腔鏡手術(shù)33例，傳統(tǒng)開腹手術(shù)61例；血總膽紅素123.1～329.7 μmol／L，平均171.6μmol／L，直接膽紅素67.2～129.2μmol／L，平均90.1μmol／L。短袢組75例，Roux空腸支13～20 cm；男35例，女40例，年齡20～200 d，采取腹腔鏡手術(shù)21例，傳統(tǒng)開腹手術(shù)54例；總膽紅素98.7～309.3μmol／L，平均151.6 μmol／L，直接膽紅素62.2～142.2μmol／L，平均79.1μmol／L。

二、方法

1.手術(shù)方法：采用標(biāo)準(zhǔn)Kasai肝門腸吻合術(shù)，手術(shù)操作參照前期文獻(xiàn)［4］。兩組患兒術(shù)中膽道重建采用的Roux空腸袢長度不同。長袢組重建膽道時將近側(cè)與遠(yuǎn)側(cè)30～40 cm處空腸行端側(cè)吻合，肝支空腸袢經(jīng)結(jié)腸后在左右門靜脈分叉處后方行端側(cè)吻合。短袢組Roux空腸袢的長度在保證吻合口無張力、無血液循環(huán)障礙及腸管無扭轉(zhuǎn)的前提下，依據(jù)臍與肝門的距離進(jìn)行個體化選擇，一般取空腸13～20 cm來進(jìn)行膽道重建。

2.術(shù)后隨訪及內(nèi)容：采取電話及門診隨訪，術(shù)后隨訪3～50個月，中位隨訪時間31個月。隨訪內(nèi)容包括體格檢查、腹部彩超、實驗室檢查及上消化道造影。隨訪期間觀察兩組患兒并發(fā)癥、膽管炎發(fā)生情況以及自體肝生存率。術(shù)后6個月血清總膽紅素降至正常水平或較術(shù)前下降超過60%為獲得良好膽汁引流。術(shù)后膽管炎的評價指標(biāo)包括：皮膚鞏膜黃染加重或退而復(fù)現(xiàn)；大便顏色變淺或出現(xiàn)陶土色樣；不能用其他原因解釋的高熱；血膽紅素重新升高；血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用頻數(shù)分析，兩組間比較采用Chi-square檢驗。采用Kaplan-Meier生存分析以及Log-Rank檢驗比較兩組自體肝生存情況。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

短袢組Roux支的平均長度較長袢組短，短袢組Roux支長度13～20 cm，平均為（17.42±3.91）cm，長袢組Roux支30～40 cm，平均（32.87±3.91）cm（），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝14.72，P＝0.00）。長袢組與短袢組患兒在年齡［（64.50±20.41）d vs68.34 ±17.59）d）］、術(shù)中出血［（21.71±9.41）mL vs（25.32±10.82）mL］、手術(shù)時間［（187.6±35.7）min vs（172.3±20.4）min］、術(shù)后住院天數(shù)［（9.01 ±3.97）d vs（8.16±2.40）d）］以及引流時間［（4.08±2.11）d vs（3.63±1.35）d］方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

長袢組術(shù)后膽管炎的發(fā)生率為31.9%（29／91），短袢組術(shù)后膽管炎的發(fā)生率為25.3%（19／ 75），兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝2.973，P＝0.085）。長袢組中出現(xiàn)3例腸梗阻，2例膽汁漏，1例上消化道出血；短袢組中出現(xiàn)2例腸梗阻，1例膽汁漏，1例吻合口狹窄。長袢組術(shù)后并發(fā)癥（膽漏、腸梗阻、吻合口狹窄、上消化道出血等）的發(fā)生率較短袢組高（6／91，6.6%vs4／75，5.3%），兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.00，P＝0.99）。長袢組術(shù)后6個月黃疸引流率為68.1%（62／91），短袢組為73.3%（55／75），兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.54，P＝0.47）。長袢組91例中有35例于術(shù)后3～6個月行上消化道造影，2例輕度反流。短袢組75例中有30例于術(shù)后3～6個月行上消化道造影，1例術(shù)后1個月出現(xiàn)輕度反流。半年后再次消化道造影檢查顯示反流情況均消失，詳見表2。Kaplan-Meier生存曲線顯示兩組在術(shù)后自體肝生存率方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.66，P＝0.42），見圖1。

表1 兩組手術(shù)前后臨床資料比較Table 1 Clinical characteristics of two groups before and after operation

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況（n）Table 2 Occurrences of complications of two groups（n）

圖1 兩組術(shù)后自體肝生存率曲線圖Fig.1 Survival curve of native liver survival of two groups

討 論

膽道閉鎖是一種以進(jìn)行性膽道系統(tǒng)炎癥及膽道纖維化為特征的肝外膽道阻塞性疾病，具體發(fā)病機(jī)制不明。Kasai肝門腸吻合術(shù)是治療膽道閉鎖的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但其治療效果尚不令人滿意，最終仍需肝移植來挽救生命。術(shù)后膽管炎是該術(shù)式最嚴(yán)重的并發(fā)癥，許多外科醫(yī)師為預(yù)防術(shù)后膽管炎的發(fā)生曾設(shè)計多種改良術(shù)式，如遠(yuǎn)端空腸造瘺雙Roux—Y吻合術(shù)、Suruga術(shù)（雙空腸造瘺Roux－Y吻合）、抗反流瓣Roux—Y吻合術(shù)以及增加Roux空腸袢長度等，但這些改良術(shù)式并未有效降低術(shù)后膽管炎的發(fā)生［5，6］。目前大部分外科醫(yī)師仍常規(guī)應(yīng)用傳統(tǒng)的長Roux空腸袢Kasai術(shù)。

關(guān)于空腸袢的長度存在爭議，Kasai等［3］在最初的Roux—Y肝門腸吻合術(shù)時應(yīng)用Roux支為25～30 cm。Muraji T等［7］研究發(fā)現(xiàn)Roux支20～40 cm者術(shù)后膽管炎的發(fā)生率高達(dá)70%，而Roux支40～60 cm者術(shù)后膽管炎發(fā)生率為43%，因此認(rèn)為較長的Roux支能降低術(shù)后反流性膽管炎的發(fā)生。歐洲BA聯(lián)盟公認(rèn)Roux支長度為40～45 cm［8］。大部分學(xué)者認(rèn)為Roux空腸袢長度應(yīng)達(dá)到40～50 cm，太短起不到防反流作用，易引發(fā)上行性膽管炎，而術(shù)后膽管炎將直接影響到患兒預(yù)后。也有部分學(xué)者認(rèn)為由于小兒處于生長發(fā)育期，用過長的小腸重建膽道浪費了小腸組織，而且可能在腹腔鏡觀察不細(xì)致的情況下導(dǎo)致腸扭轉(zhuǎn)，經(jīng)過對照研究認(rèn)為較短的空腸袢并未引起反流率的增加，所以一般保留8～15 cm的空腸袢。然而筆者認(rèn)為盲目增加Roux支長度不僅不能降低術(shù)后膽管炎的發(fā)生率，反而更容易導(dǎo)致術(shù)后反流性膽管炎及長袢綜合征。由于小兒生長發(fā)育過程中，腸管的長度增加明顯快于腸系膜，因此冗長的Roux支可能因缺乏腸系膜固定而導(dǎo)致活動度大，出現(xiàn)空腸支扭轉(zhuǎn)［9］。

目前文獻(xiàn)報道的Roux空腸支并發(fā)癥包括膽汁淤積、腸內(nèi)容物潴留等［10］。而過長的Roux空腸袢在膽汁淤積和腸內(nèi)容物潴留的情況下更易發(fā)生細(xì)菌繁殖，造成逆行性膽道感染和膽石形成。此外由于進(jìn)入腸道循環(huán)的膽鹽減少，可能進(jìn)一步導(dǎo)致膽汁性腹瀉、脂肪及脂溶性維生素吸收障礙［11］。當(dāng)較長的空腸段被作為Roux空腸支時，一方面由于剩余功能正常的空腸分泌的抑胃肽顯著減少，引起胃酸分泌增加，導(dǎo)致胃十二指腸潰瘍的發(fā)生［12］；另一方面作為膽汁輸出袢的腸管是空腸上段的一部分，具有較好的吸收能力，正常情況下人體大部分營養(yǎng)物質(zhì)的吸收主要集中在空腸上段，而過長的空腸袢被用來重建膽道時，可能影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，給患兒以后的生長發(fā)育埋下隱患。

Kasai術(shù)中因離斷空腸，影響了胃腸道正常電節(jié)律對空腸的下行性控制，可能會導(dǎo)致Roux支逆蠕動，引起反流性膽管炎。本研究中長袢組術(shù)后膽管炎的發(fā)生率為31.9%（29／91），短袢組術(shù)后膽管炎發(fā)生率為25.3%（19／75），兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究兩組患兒術(shù)后膽管炎的發(fā)生率均遠(yuǎn)低于國外研究報告，這在一定程度上說明與長Roux支相比，個體化的短Roux空腸支在控制術(shù)后反流方面有較好的優(yōu)勢。同時為了預(yù)防和降低術(shù)后膽管炎的發(fā)生，我們常規(guī)在術(shù)后使用亞胺培南等強(qiáng)力抗生素聯(lián)合人免疫球蛋白的治療方案，在一定程度上也有助于防止術(shù)后膽管炎的發(fā)生。本研究中長袢組出現(xiàn)2例膽汁漏，3例出現(xiàn)腸梗阻，1例上消化道出血；短袢組出現(xiàn)2例腸梗阻，1例膽汁漏，1例吻合口狹窄。長袢組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較短袢組高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由于肝腸吻合口狹窄和膽道梗阻容易引起反流性膽管炎，因此肝門腸吻合時吻合口直徑應(yīng)不小于2 cm，因為吻合口徑適當(dāng)大時，即使腸內(nèi)容物反流入肝內(nèi)膽管也能較容易排出。日本有學(xué)者指出Kasai術(shù)中常規(guī)使用55 cm的Roux空腸支對于新生兒及低體重兒顯得太長，因此對于新生兒采用10 cm／kg的標(biāo)準(zhǔn)來決定Roux支的長度［6］，在一定程度上體現(xiàn)個體化選擇Roux支長度的理念。DiaoM等［13］曾設(shè)計前瞻性隨機(jī)對照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)短個體化Roux支可達(dá)到長Roux支同等的臨床效果。我們常規(guī)根據(jù)臍與肝門距離來選擇Roux支的長度，此外還結(jié)合患兒年齡及生長發(fā)育情況綜合考慮。在肝門腸端側(cè)吻合時，盡可能將吻合口靠近空腸支盲端，防止盲端過長導(dǎo)致盲袢綜合征。Yamataka A等［14］為避免Roux支并發(fā)癥曾指出膽腸吻合時盡可能采取端端吻合或端側(cè)吻合口盡可能靠近Roux支近端盲端以及采用個體化標(biāo)準(zhǔn)確定Roux支長度。

肝門腸Roux—Y吻合術(shù)目前是治療膽道閉鎖的首選方法，本研究采用短個體化Roux支進(jìn)行膽道重建與長Roux支相比，在術(shù)后并發(fā)癥及自體肝生存率等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且嬰幼兒在生長發(fā)育過程中Roux空腸袢也會隨之增長，因此，我們認(rèn)為Kasai肝門腸吻合術(shù)中采用個體化的短Roux空腸袢進(jìn)行膽道重建同樣能有效抗反流和降低術(shù)后膽管炎的發(fā)生率，且能節(jié)約小腸組織，有利于患兒術(shù)后康復(fù)。

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（本文編輯：仇 君）

本文引用格式：肖輝，陳龍，劉樹立，等.短Roux—Y空腸支在Ⅲ型膽道閉鎖Kasai肝門腸吻合術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（4）：355—359.DOI：10.3969／j. issn.1671—6353.2017.04.010.

Citing this article as：Xiao H，Chen L，Liu SL，et al.Application of individualized short Roux loop for Kasaiportoenterostomy in infants with typeⅢbiliary atresia［J］.JClin Ped Sur，2017，16（4）：355—359.DOI：10.3969／j.issn.1671—6353.2017.04.010.

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Application of individualized short Roux loop for Kasaiportoenterostom y in infantsw ith typeⅢbiliar yatresia.

Xiao Hui1，2，Chen Long1，2，Liu Shuli2，Li Long2.1.Department of Pediatric Surgery，Capital Institute of Pediatrics，Beijing 100020，China；2.Graduate School，Peking Union Medical College，Beijing 100730，China.Corresponding author：Li Long，Email：lilong23＠126.com

ObjectiveTo explore the long－term efficacy of individualized short Roux loop on patient outcomes during Kasai portoenterostomy in infants with typeⅢbiliary atresia（BA）.M ethods The clinical data of 166 patientswith typeⅢBA undergoing Kasaiportoenterostomy at Capital Pediatric Institution between January 2011 to June 2016 were retrospectively analyzed.According to the length of Roux loop，they were divided into long Roux loop group（LRLG，n＝91）and short Roux loop group（SRLG，n＝75）.Conventional 30～40 cm Roux loop was used for LRLG while Roux loop length depended upon the distance between hepatic hilum and umbilcus for SRLG.During a follow－up period of 3 to 50 months，ultrasonography，upper gastrointestinal contrast and laboratory tests were performed.Results Themean Roux loop length of SRLG was significantly shorter than that of LRLG（P＜0.05）.No ignificant inter-group differences existed in age，operative duration，intraoperative volume of blood loss，postoperative hospital stay or duration of drainage.The rate of bile drainage was lower in SLG than that in LLG.However，there was no significant difference（P＜0.05）.The incidence rates of such postoperative complications as bile leakage，intestinal obstruction，anastomotic stenosis and esopha-geal varices bleedingwas higher in LLRG than those in SRLG.However，therewere no significant differences（P＞0.05）.During follow-ups，the occurrence rate of postoperative cholangitis of two group was similar（P＞0.05）.The survival curve of native liver survival rate showed no inter－group difference according to the Kaplan-Meiermethod.Conclusion As compared with LLG，individualized short Roux loop length is effective for anti－reflux.It can save bowel tissue，accelerate recovery and reduce the occurrence of related complications during Kasai portoenterostomy.

Biliary Atresia；Kasai Portoenterostomy；Roux Loop；Postoperative Cholangitis

2016—11—22）

10.3969／j.issn.1671－6353.2017.04.010

1.北京市醫(yī)院管理局重點醫(yī)學(xué)專業(yè)發(fā)展計劃（編號：ZYLX201306）；2.小兒腔鏡診斷治療先天畸形技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)及新技術(shù)評價研究（201402007）

1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院研究生院（北京市，100730）；2.首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院普外科（北京市，

李龍，Email：lilong23＠126.com