張海歐，趙世偉，趙維彥

（北華大學(xué)附屬醫(yī)院手足外科，吉林吉林132011）

減少遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣靜脈回流不足的手術(shù)技巧探討

張海歐，趙世偉，趙維彥

（北華大學(xué)附屬醫(yī)院手足外科，吉林吉林132011）

目的探討遠(yuǎn)端蒂穿支皮瓣靜脈回流障礙時，防止靜脈并發(fā)癥、皮瓣壞死的方法。方法對于下肢大面積遠(yuǎn)端蒂穿支皮瓣，為防止皮瓣近心端壞死采取皮瓣預(yù)制、淺靜脈干逐漸閉合或間斷放血等方法，使皮瓣血運逐漸建立并趨于平衡。結(jié)果11例皮瓣全部存活，皮瓣面積最小為6 cm×8 cm，最大面積為8 cm×20 cm。皮瓣尖端（即近心端）無壞死，皮瓣后期腫脹情況較輕。結(jié)論為防止皮瓣近心端發(fā)生部分壞死，采取皮瓣預(yù)制、淺靜脈干逐漸閉合或間斷放血等方法，可使皮瓣存活質(zhì)量提高。

足踝；遠(yuǎn)端蒂穿支皮瓣；靜脈回流；移植；顯微外科手術(shù)

隨著農(nóng)業(yè)機械化生產(chǎn)的提高，小腿外傷，特別是足、踝部的惡劣外傷也逐漸增多，因足、踝部特殊的血供特點，外傷后極易發(fā)生皮膚壞死、缺損，導(dǎo)致局部骨外露、肌腱組織外露。臨床上已有多種皮瓣移植方法進行覆蓋創(chuàng)面，如Masquelet[1]等詳細(xì)報告了腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣的解剖學(xué)特點及臨床應(yīng)用，是目前用來修復(fù)足、踝部皮膚缺損一個較為理想的術(shù)式選擇[2-4]。但皮瓣仍存在皮瓣遠(yuǎn)端因靜脈回流不暢而出現(xiàn)壞死的并發(fā)癥，特別是在皮瓣的切取范圍過大時。我們在臨床的手術(shù)中，對于皮瓣切取較大的病例，為更有效的減少皮瓣壞死幾率，綜合運用了多種處理方式來順利完成手術(shù)，現(xiàn)將幾種處理方法進行匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料在2013年8月～2015年6月期間選取患者14例，年齡22～59歲，平均年齡（42±6）歲。分別為農(nóng)用機器絞傷下肢，以足踝部水平為主，占10例；皮膚潰瘍不愈合者4例。其中男9例，女5例。此次收集的病例都是需要進行大面積遠(yuǎn)端蒂神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣移植的病例。

1.2 術(shù)中處理方法

1.2.1 淺靜脈干瓣膜刺破[5]或球囊擴張致失活在逆行島狀皮瓣手術(shù)過程中，以硬脊膜外麻醉導(dǎo)管刺破靜脈干內(nèi)靜脈瓣膜造成瓣膜關(guān)閉不全，或用球囊擴張的手術(shù)方式使瓣膜失活，使皮瓣內(nèi)靜脈逆流的在短時間內(nèi)完成。從而減輕皮瓣的腫脹，提高皮瓣的存活質(zhì)量。但此種處理方法，多是在動脈供血相對充足的情況下進行；而且刺破或擴張瓣膜時，易損傷局部血管內(nèi)膜造成局部血腫、或血栓形成，不確定的影響因素略多，尚未廣泛應(yīng)用。其中刺破的病例1例，球囊擴張1例。

1.2.2 皮瓣預(yù)制、延遲轉(zhuǎn)移術(shù)[6]術(shù)中按術(shù)前設(shè)計的遠(yuǎn)端蒂皮瓣切取皮瓣、松開止血帶后，發(fā)現(xiàn)皮瓣近心端皮瓣血供不可靠，主要表現(xiàn)為皮瓣翻轉(zhuǎn)后，尖端血運發(fā)生變化，不排除為血供有限所致，但多數(shù)的情況是將皮瓣翻轉(zhuǎn)回供區(qū)后，皮瓣血運又逐漸恢復(fù)較好。因為皮瓣尖端的血供本就十分有限，一旦蒂部組織翻轉(zhuǎn)后存在一定壓迫，這種有限的血供便會受到嚴(yán)重影響。這時候的明智選擇是將皮瓣重新簡單縫回至原供區(qū)，保持皮瓣的覆蓋面積，防止后期覆蓋面積縮小。待皮瓣血運觀察并穩(wěn)定3天左右，再次手術(shù)旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋創(chuàng)面。此時皮瓣尖端的血運多能維持良好。其中以預(yù)制、延遲的皮瓣例數(shù)為6例。

1.2.3 皮瓣近心端的淺靜脈干逐漸結(jié)扎在切取大型皮瓣時[7]，如果術(shù)中在切取皮瓣時即發(fā)現(xiàn)：皮瓣尖端血供有很大可能會出現(xiàn)問題。此時，在切取皮瓣時，需將淺靜脈干完整保留，蒂部進行結(jié)扎，消除淺靜脈干的不良影響；并在近心端處暫不切斷、結(jié)扎，以血管夾阻斷后，松開止血帶觀察皮瓣血運，如果皮瓣尖端血運出現(xiàn)欠佳表現(xiàn)，松開血管夾觀察血運變化。通常情況下，皮瓣的血運會逐漸恢復(fù)，這就相當(dāng)于在皮瓣翻轉(zhuǎn)后與受區(qū)的靜脈進行了對接，更加理想的重建了皮瓣的靜脈回流。此時將蒂部淺靜脈干進行結(jié)扎，減少逆向血流對皮瓣的不利灌注；同時對皮瓣進行預(yù)制的，在淺靜脈干區(qū)預(yù)留一個略粗的縫合線，每天將縫合線逐漸結(jié)扎，以減少其靜脈回流。待術(shù)后3天左右將淺靜脈干完全結(jié)扎，這時皮瓣血運已逐漸重新分布，皮瓣尖端血運恢復(fù)良好。其中以此種方式進行手術(shù)的例數(shù)為2例。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后給予石膏托固定患肢，前3天每天換藥1次觀察皮瓣血運，張力較大處拆除局部縫合線。給予常規(guī)抗感染、改善循環(huán)用藥。

1.4 皮瓣術(shù)后存活質(zhì)量分析術(shù)中切取皮瓣最大面積達8 cm×20 cm，無一例發(fā)生尖端大面積壞死。按遠(yuǎn)端蒂皮瓣的愈合評分表對其恢復(fù)結(jié)果進行分析。主要分為5點：（1）腫脹消退時間；（2）愈合時間；（3）水泡出現(xiàn)情況；（4）皮瓣邊緣發(fā)黑情況；（5）是否需要再次手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 針對皮瓣存活質(zhì)量分析的5點，14例患者進行單向總結(jié)，患者皮瓣腫脹期短，基本按正常時間愈合，無一例出現(xiàn)皮瓣血泡，有2例出現(xiàn)皮瓣尖端小塊變黑，經(jīng)對癥處置后，好轉(zhuǎn)；除預(yù)制皮瓣的病例，無一例需要再次手術(shù)，預(yù)制皮瓣翻轉(zhuǎn)后，無再次手術(shù)患者。2.2典型病例患者高XX，女，46歲，因右足潰爛20余年在本科室住院行系統(tǒng)手術(shù)治療，診斷為右足部分缺損合并潰瘍，腰骶隱性裂。經(jīng)一期清創(chuàng)手術(shù)后，足跟處形成大面積皮膚缺損創(chuàng)面，面積約7 cm×9 cm，在感染控制情況良好后，設(shè)計腓腸神經(jīng)遠(yuǎn)端蒂皮瓣，面積約8 cm×10 cm；因下肢血管等條件限制，采取皮瓣預(yù)制，同時用兩根縫合線分別標(biāo)記于小隱靜脈的近心端（皮瓣遠(yuǎn)端）及遠(yuǎn)心端（皮瓣蒂部）。先行結(jié)扎遠(yuǎn)心端小隱靜脈，術(shù)后逐漸結(jié)扎近心端，于術(shù)后第5天、皮瓣血運穩(wěn)定后再次行皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋足跟皮膚缺損創(chuàng)面。皮瓣存活情況良好。見圖1～圖4。

圖1 足部缺損情況Figure 1 Foot defect

圖2 皮瓣設(shè)計Figure 2 Flap design

圖3 皮瓣進行預(yù)制Figure 3 Flap precut

圖4 皮瓣存活情況Figure 4 Flap survival

3 討論

遠(yuǎn)端蒂皮瓣是指供養(yǎng)皮瓣成活的蒂部血管僅從遠(yuǎn)離心臟的一端或僅從正常血供方向的遠(yuǎn)側(cè)進入的皮瓣[8]。在四肢，皮膚、皮下組織及深筋膜的血流方向，基本都是動脈血供由近及遠(yuǎn)、靜脈回流由遠(yuǎn)至近的運行。因此，如果皮瓣蒂部位于病變區(qū)近側(cè)的任何皮瓣，均屬于遠(yuǎn)端蒂皮瓣。因為在四肢的損傷，多以遠(yuǎn)心端為主，所以可將肢體近側(cè)相對健康的組織采用遠(yuǎn)端蒂皮瓣的手術(shù)方式轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)側(cè)覆蓋復(fù)合組織缺損。

遠(yuǎn)端蒂穿支皮瓣對機體損傷相對較輕，無需利用主要的下肢動脈，術(shù)后皮瓣存活幾率也較高。但當(dāng)皮瓣近側(cè)緣切取至小腿上段水平，甚至達到腘窩近側(cè)橫紋水平的極限皮瓣，后期出現(xiàn)皮瓣血運障礙的病例十分常見。如果將皮瓣的淺靜脈干與受區(qū)的靜脈斷端進行吻合[9]，術(shù)后皮瓣的腫脹、存活情況均較未吻合的病例要好。但對于受區(qū)沒有靜脈可供吻合時，我們對于淺靜脈干的處理則多是以蒂部淺靜脈干結(jié)扎的手術(shù)方式為主。這兩種方法都是促進皮瓣存活很好的方法[10]。如果患者同時合并有其他不利因素時，例如：老年人，糖尿病，高血壓，或合并有周圍血管病變等情況，對于這些病例，出現(xiàn)皮瓣壞死的幾率更是明顯增加。所以我們希望對于特殊的病例選擇更加穩(wěn)妥的方法以減少對患者的生理打擊。

4.1 淺靜脈干的解剖特點及作用由于遠(yuǎn)端蒂皮瓣近端的皮下淺靜脈干已被切斷結(jié)扎，淺靜脈干中靜脈血由遠(yuǎn)及近的順向回流出口不復(fù)存在。因此由蒂部導(dǎo)入皮瓣的遠(yuǎn)側(cè)肢體的靜脈血在淺靜脈中聚集，壓力升高，致淺靜脈干怒張，成一粗壯條索，加重皮瓣中由淺入深的靜脈回流負(fù)荷。而淺靜脈干中的靜脈血欲達到逆瓣膜方向逆向回流，必須同時滿足3個條件：（1）瓣膜失活；（2）瓣膜兩端有血液充盈；（3）瓣膜近端壓力高于遠(yuǎn)端。其中最關(guān)鍵的瓣膜失活一項卻難以實現(xiàn)。因為在治療下肢靜脈倒流性疾病時，即使作游離靜脈節(jié)段移植，其中的靜脈瓣膜仍有良好的防逆流作用。在遠(yuǎn)端蒂皮瓣掀起時，其中的淺靜脈干并未完全解剖分離，瓣膜失活更難以實現(xiàn)。因此，在遠(yuǎn)端蒂皮瓣的蒂部保留較大的淺靜脈干，對皮瓣成活不僅無益，反而有害[11]。

結(jié)合下肢小隱靜脈的解剖特點[12]，在臨床應(yīng)用中，我們也發(fā)現(xiàn)小腿的淺靜脈干內(nèi)有一個十分強韌的靜脈瓣膜，大致位于小腿中上1/3交界處。如果切取皮瓣的范圍在此瓣膜以下，靜脈逆流易于形成，通過常規(guī)的手術(shù)方式，皮瓣很少發(fā)生壞死。但如果我們所切取的皮瓣范圍均超過此瓣膜的高度，即皮瓣內(nèi)包含此瓣膜組織，皮瓣的遠(yuǎn)端則容易形成壞死，雖然此時將淺靜脈干于蒂部結(jié)扎可以減少淺靜脈干的靜脈壓力，但皮瓣的遠(yuǎn)端仍會因為靜脈回流受阻而出現(xiàn)血運障礙。有些學(xué)者曾利用淺靜脈干的定時放血、緩解靜脈干內(nèi)的高壓力靜脈血以達到促進循環(huán)穩(wěn)定的效果[13]。

4.2 預(yù)制皮瓣的重要性臨床上，下肢車禍傷、機器絞傷的部分患者，在嚴(yán)重創(chuàng)傷過程中，會將脛前或脛后動脈系統(tǒng)進行不同程度的破壞，下肢的皮膚也同時會出現(xiàn)壞死、缺損改變，肌腱外露、骨外露等情況時有發(fā)生。而此時進行皮瓣手術(shù)方式的選擇非常有限，在有限的殘留皮膚上、利用有限的血供進行皮瓣覆蓋。即使進行了皮瓣設(shè)計、切取，在遠(yuǎn)端蒂皮瓣切取后，皮瓣的遠(yuǎn)端會出現(xiàn)供血不足或靜脈回流不暢的表現(xiàn)，特別在旋轉(zhuǎn)皮瓣后，皮瓣遠(yuǎn)端血供會受到更嚴(yán)重的影響。Erdmann等人通過兩種不同的皮瓣延遲手術(shù)方法[14]，為逆向血流的再建立提供有效的時間。術(shù)中將淺靜脈干近端暫不結(jié)扎，待血運穩(wěn)定后（約2周時間）再進行一次皮瓣轉(zhuǎn)位手術(shù)，這樣可以有效的減少皮瓣壞死的幾率。但皮瓣預(yù)制2周后，蒂部組織順應(yīng)性差，皮瓣不易翻轉(zhuǎn)，而且病程時間較長。為盡量縮短患者的治療周期，我們通過此文中預(yù)制方法，術(shù)中逐漸將淺靜脈干近端結(jié)扎，觀察3天左右，待皮瓣血運基本穩(wěn)定，側(cè)支循環(huán)建立完成后，此時再進行皮瓣轉(zhuǎn)移。皮瓣血運多數(shù)已經(jīng)平穩(wěn)，遠(yuǎn)端血運欠佳區(qū)也不會發(fā)生壞死改變，而且大大縮短了再次手術(shù)的間隔。而且在準(zhǔn)備閉創(chuàng)手術(shù)的前一次手術(shù)，就將后期需要進行旋轉(zhuǎn)的皮瓣預(yù)制好，這樣就不會增加一次手術(shù)次數(shù)，臨床上可以更加靈活的運用。

遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣已經(jīng)在修復(fù)足、踝部皮膚缺損的病例中得到廣泛應(yīng)用。國內(nèi)外學(xué)者對其解剖特點及手術(shù)技巧方面都做了很大的改進及提升，從多個層面提升了皮瓣的存活幾率及臨床效果。但皮瓣血供對遠(yuǎn)側(cè)端的灌注不足，靜脈回流相對不足，皮瓣仍會發(fā)生部分壞死。

對于下肢遠(yuǎn)端的組織缺損，有很多種修復(fù)的手術(shù)方式，不是所有的手術(shù)都需要極限的完成，但對于特殊病例的特殊要求，臨床醫(yī)生可依情考慮應(yīng)用多種或聯(lián)合處理的方式將手術(shù)順利完成。特別是小腿皮瓣供區(qū)條件欠佳，或者患者存在合并癥時，這些皮瓣處理方式可以更大程度上增加了皮瓣存活的幾率。

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To discuss the surgical techniques for reducing venous insufficiency of distally-based saphenous neurovascular flap

Zhang Hai-ou,Zhao Shi-wei,Zhao Wei-yan
(TheAffiliated Hospital of Beihua University,Hand and Foot Surgery Department,Jilin,Jilin,132011,China)

Objective To investigate the method of preventing venous complications and flap necrosis in circumstance of venous-return disturbance of distal-pedicled perforator flap.Methods The methods of flap precut,superficial venous stem closure step-by-step,or intermittent bloodletting were used to gradually establish and balance the blood supply of the flap and to prevent the proximal necrosis of flap in the cases of Large distalpedicled perforator flap of lower limb.Results All of the flaps were survived in 11 cases.The minimum size of flap area was 6 cm×8 cm,and the maximum area was 8 cm×20 cm.There is no necrosis at the tip of the flap(the proximal end),and minor swelling of the flap in later stage.Conclusion In order to prevent partial necrosis of the proximal end of the flap,methods of flap precut,superficial venous closure step-by-step,or intermittent bloodletting were used to improve the rate of flap survival in the end.

Ankle;Distal-pedicled perforator flap;Venous return;Transplant;Microsurgery

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.23.022