譚衛(wèi)紅 李大文 萬里凱

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學與遺傳中心,南寧市 530021)

不同方案治療射精管梗阻性無精癥的臨床研究

譚衛(wèi)紅 李大文 萬里凱

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學與遺傳中心,南寧市 530021)

目的 探討采用不同方案治療射精管梗阻性無精癥患者后其配偶妊娠結局的差別。方法 94例射精管梗阻性無精癥患者，其中24例采用經(jīng)尿道射精管切開術(TURED)治療(TURED組)，70例采用卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(ICSI)助孕治療(試管組)。對兩組患者治療后其配偶的妊娠率及活產(chǎn)率進行對比研究。結果 TURED組治療后其配偶臨床妊娠率為41.67%(10/24)，試管組為62.85%(44/70)；TURED組活產(chǎn)率為33.33%(8/24)，試管組為55.71%(39/70)；TURED組流產(chǎn)率為8.33%(2/24)，試管組為11.36%(8/70)；兩組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 TURED與ICSI治療射精管梗阻性無精癥患者，其配偶的妊娠結局無明顯差別。

射精管梗阻；無精癥；經(jīng)尿道射精管切開術；單精子卵胞漿內(nèi)顯微注射；妊娠結局

文獻報道[1]有1%～5%的男性因射精管梗阻(EDO)而失去生育能力，射精管梗阻性無精子癥屬于梗阻性無精子癥(OA)的一種，是指睪丸具有正常生精功能，但因射精管梗阻而使射出的精液中無精子[2]。其治療主要包括經(jīng)尿道射精管切開術(TURED)和卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(ICSI)助孕。本研究將上述兩種治療方法對妊娠結局的影響進行比較，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2010年6月至2016年12月在我院生殖醫(yī)學與遺傳中心門診就診的94例射精管梗阻性無精癥患者為研究對象，其中24例射精管低位梗阻患者采用TURED治療(TURED組)，而70例射精管高位梗阻患者由于行TURED手術效果不佳，且手術難度和風險較大，與患者夫婦告知后選擇ICSI助孕治療(試管組)。兩組患者年齡、激素等情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均符合以下條件：①結婚1年以上無生育；②精液檢查無精子，單次精液量<2 mL，精液pH<7.0，精漿果糖陰性，經(jīng)3次以上精液檢查確診為無精子癥；③第二性征明顯，陰莖未查出異常；④性激素均正常；⑤外周血染色體檢查未見異常；⑥經(jīng)直腸超聲檢測符合射精管梗阻性超聲表現(xiàn)。排除條件：非射精管梗阻性無精子癥患者。兩組患者基本情況比較見表1。

表1 兩組患者年齡、FSH、睪酮水平比較 (x±s)

1.2 儀器與檢測方法

1.2.1 射精管的檢測 采用邁瑞DC-6、西門子Acuson Antanres彩色超聲診斷儀進行檢測。檢查方法：經(jīng)直腸超聲探頭頻率 6.5～8.0 MHz，選擇排精后3～5 d內(nèi)進行檢查，檢查前要求患者排空大、小便?；颊呷∽髠扰P位、屈膝屈髖,暴露臀部，將探頭緩慢插入肛門,推進約5 cm,對輸精管末段、精囊、射精管和前列腺進行多切面觀察,并測量精囊的長徑和前后徑，診斷參照Turek等[3]的射精管梗阻標準。

1.2.2 性激素的檢測 空腹抽取肘靜脈血，離心分離血清，及時送檢(未能及時檢測則放置-20℃冰箱保存)。采用美國ADVIA Centaur XP 全自動化學發(fā)光免疫分析儀及配套試劑進行檢測，嚴格按照說明書進行操作。檢測項目包括促卵泡生成素(FSH)、睪酮(T)等。

1.3 治療方法

1.3.1 TURED組 患者取膀胱截石體位，硬膜外麻醉成功后消毒，鋪巾，導尿管引導下將德國雪莉F6/7.5輸尿管鏡經(jīng)尿道外口進入尿道并找到精阜，在前列腺小囊開口處找到射精管開口后將F3輸尿管導管探入射精管口，用輸尿管導管引導精囊鏡進入射精管及精囊。直視下切開射精管或使用取石鉗、鈥激光進行碎石、取石及止血。

1.3.2 試管組 ①經(jīng)皮睪丸精子抽吸術：患者取仰臥位，常規(guī)消毒，鋪巾，實施局麻后，一手固定睪丸，用1%利多卡因行精索阻滯，在穿刺點行局麻；另一手握帶側孔的12號針經(jīng)皮穿刺進入睪丸，負壓抽吸直至吸出組織。將吸出的組織移入含精子洗滌液的培養(yǎng)皿中，磨碎精曲小管，在倒置顯微鏡下尋找精子。如找不到精子，可改變方向再次穿刺，或穿刺另一側睪丸。②經(jīng)皮附睪精子抽吸術：術前準備及麻醉同上。用5 mL注射器吸入少量培養(yǎng)液，一手固定一側附睪穿刺部位，直視下用4.5號針頭經(jīng)皮穿刺附睪，施以負壓抽吸直至有淡黃渾濁液體抽出，將抽吸出的液體注入有精子洗滌液的培養(yǎng)皿中，用倒置顯微鏡尋找活動的精子。如在負壓狀態(tài)下無液體被抽出可改變穿刺方向再次抽吸。若抽取液中無精子，則對另一側附睪行穿刺抽吸。③ICSI：用顯微注射針制動精子尾部, 確認精子被制動后從尾部吸入精子,找到存放成熟卵子的微滴, 下降固定針及注射針, 撥動卵子, 使第一極體位于 6/12或 7/11點時鐘方位, 固定卵子,吸入精子的顯微注射針從3點時鐘方位進入卵細胞漿內(nèi)并回吸胞漿,見凹陷的卵膜有回彈現(xiàn)象時, 將精子緩慢而平穩(wěn)地注射入胞漿。

1.4 效果評價 行TURED手術的患者，術后3個月予精液常規(guī)分析檢查，了解顯微鏡下活精子情況，并觀察其配偶的臨床妊娠率、活產(chǎn)率和流產(chǎn)率。行ICSI助孕的患者，觀察胚胎移植后其配偶臨床妊娠率、活產(chǎn)率和流產(chǎn)率。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，兩獨立樣本比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

24例射精管低位梗阻行TURED手術的患者，術后3個月精液檢查，顯微鏡下均找到活精子。70例射精管高位梗阻患者行經(jīng)皮睪丸或附睪取精術，結果均可找到活精子，隨后進行了ICSI助孕。兩組臨床妊娠率、活產(chǎn)率及流產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者配偶臨床妊娠結局比較 [n(%)]

3 討 論

射精管梗阻性無精癥的治療包括手術治療及非手術治療，其中TURED是手術治療射精管梗阻性無精癥的標準方法[4]。Jarow[5]通過文獻復習發(fā)現(xiàn)，TURED術后有25%～80%的患者精液質量得到改善，11%～50%的患者配偶成功受孕，以靠近前列腺尿道部的“中線囊腫”患者的療效最好。鄒義華等[6]報告22例TURED聯(lián)合精囊鏡技術治療射精管梗阻性無精癥，術后半年復查射精管梗阻均解除，自覺癥狀好轉或消失，81.8%的患者精液中檢出活精子。

本研究顯示TURED術后隨訪有41.67%的患者配偶受孕，活產(chǎn)嬰兒率為33.33%。但TURED聯(lián)合精囊鏡術后有可能發(fā)生粘連、射精管再梗阻、逆行射精、逆行感染、直腸損傷等并發(fā)癥，尤其是射精管高位梗阻的患者，手術難度及風險較大，且射精管下段再梗阻發(fā)生率高，故手術效果欠佳。隨著人類輔助生殖技術的快速發(fā)展，越來越多射精管梗阻性無精癥患者選擇輔助生殖技術治療不育癥。目前人類輔助生殖技術包括：人工授精、體外受精-胚胎移植術、ICSI、胚胎植入前遺傳學診斷(PGD)等，對于射精管高位梗阻的患者，選擇通過ICSI進行助孕可以減少手術風險、提高配偶妊娠率。本研究顯示，ICSI助孕后患者配偶妊娠率為62.85%，活產(chǎn)嬰兒率為55.71%，效果良好。采用ICSI助孕時其精子來源可為睪丸和附睪，該如何選擇也是臨床尚有爭議的問題。本研究做了前期觀察[7],結果顯示，患者睪丸與附睪精子質量及功能指標如精子DNA完整性、頂體反應率等比較，均無明顯的統(tǒng)計學差異(P>0.05)。此外我們對患者睪丸及附睪精子行ICSI后的妊娠結局進行Meta分析[8]，發(fā)現(xiàn)睪丸及附睪精子行ICSI后的妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率等均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。上述研究為射精管梗阻性無精癥患者行ICSI選擇合適的精子來源提供了科學依據(jù)，也為臨床醫(yī)生根據(jù)自己對取精術式的掌握程度及患者的意愿，從而來選取睪丸或附睪抽吸精子行ICSI提供了循證醫(yī)學的證據(jù)。有文獻報道[9]在ICSI助孕治療中雖然獲取精子途徑不同，如自然排精或通過穿刺附睪、睪丸獲得，其臨床妊娠結局無明顯差異。本組資料顯示通過ICSI助孕的射精管梗阻性無精癥患者，有62.85%的患者配偶受孕，活產(chǎn)嬰兒率達55.71%，治療效果滿意，但TURED組和ICSI組配偶臨床妊娠結局差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與樣本例數(shù)偏少有關，今后將加大樣本量進行進一步研究。

綜上所述，對于射精管梗阻性無精子癥患者選擇不同治療方案對其配偶的臨床妊娠結局無明顯影響，臨床上可依據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療方案，如射精管低位梗阻可選擇TURED，高位梗阻則直接行睪丸或附睪穿刺抽吸精子后予ICSI助孕。

[1] Jarow JP，Espeland MA，Lipshultz LI. Evaluation of the azoospermic patient[J].J Urol，1989，142(1)：62-65.

[2] 謝 婧，羅志剛.顯微外科治療梗阻性無精子癥的研究進展[J].醫(yī)學研究生學報，2011,24(6)：634-636.

[3] Turek PJ, Magana JO, Lipshultz LI. Semen parameters before and after transurethral surgery for ejaculatory duct obstruction[J].J Urol，1996,155(4):1291-1293.

[5] Jarow JP. Diagnosis and management of ejaculatory duct obstruction[J].Zhonghua Nan Ke Xue,2002,8(1):10-17.

[6] 鄒義華,陳善群,陳曉峰.經(jīng)尿道射精管切開術聯(lián)合精囊鏡技術治療射精管梗阻性無精子癥(附22例報告)[J].中國內(nèi)鏡雜志，2014,20(1)：80-83.

[7] 何泳志，李大文，成俊萍，等.梗阻性無精子癥患者睪丸與附睪精子DNA完整性和頂體完整率、反應率對比分析[J].山東醫(yī)藥，2015,55(24):14-16.

[8] 何泳志，李大文，何 冰，等.梗阻性無精癥患者睪丸及附睪精子行ICSI結局的Meta分析[J].中國男科學雜志,2015,29(5)：26-30，35.

[9] 方偉芬，馮貴雪，張 波，等.不同來源精子對卵胞漿內(nèi)單精子注射臨床結局的影響[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2008，3(4)：309-311.

Clinical study on different therapeutic regimens for azoospermia secondary to ejaculatory duct obstruction

TANWeihong,LIDawen,WANLikai

(ReproductiveMedicalandGeneticCenter,thePeople′sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion,Nanning,Guangxi530021,China)

Objective To investigate the difference in the pregnant outcome of patients′ spouses among different therapeutic regimens for azoospermia secondary to ejaculatory duct obstruction. Methods A total of 94 patients with azoospermia secondary to ejaculatory duct obstruction, 24 patients (TURED group) with proximal ejaculatory duct obstruction underwent transurethral resection of the ejaculatory duct (TURED), and 70 patients (ICSI group) with distal ejaculatory duct obstruction

assisted reproductive therapy using intracytoplasmic sperm injection (ICSI). The pregnancy rate of spouses and live birth rate after treatment were compared between the two groups. Results The clinical pregnancy rates of the TURED group and ICSI group were 41.67%(10/24)and 62.85%(44/70)respectively. The live birth rates of the TURED group and ICSI group were 33.33%(8/24) and 55.71%(39/70)respectively. The miscarriage rates of the TURED group and ICSI group were8.33%(2/24)and 11.36%(8/70)respectively. There were no significant differences in the indices above between the two groups(P>0.05). Conclusion No difference in the pregnant outcome of the spouses exists between TURED and ICSI for the treatment of patients with azoospermia secondary to ejaculatory duct obstruction.

Ejaculatory duct obstruction; Azoospermia; Transurethralresection of the ejaculatory duct; Intracytoplasmic sperm injection; Pregnant outcome

R 697

A

1673-6575(2017)04-0494-03

10.11864/j.issn.1673.2017.04.14

2017-03-24

2017-05-22)