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母嬰同室足月新生兒眼底篩查流程建立與應用

黃曉霞，莫海明，韋美榮，張建萍，湯艷華

[目的]探討母嬰同室足月新生兒眼底篩查流程的臨床應用效果,為規(guī)范新生兒眼底篩查提供數(shù)據(jù)支持。[方法]成立專職新生兒眼底篩查小組，應用廣域眼底成像系統(tǒng)RetCamⅢ對生后72 h內(nèi)的新生兒進行眼底篩查。[結果]2015年進入母嬰同室篩查流程的足月新生兒為4 479人，實際篩查人數(shù)為3 178人，篩查率為70.95%，篩查出眼底異常1 293例，異常率40.69%。其中先天性眼底病患兒135例，后天獲得性眼病1 158例。[結論]應用規(guī)范化、流程化的眼底篩查模式能有效提高母嬰同室病房中足月新生兒眼底篩查率，進一步提高篩查的安全性，早期發(fā)現(xiàn)干擾視覺發(fā)育的因素。

眼底篩查；母嬰同室；新生兒；眼底??；流程

視覺是人類感知世界、認識世界最重要的器官，大腦接收的外界信息80%以上來源于視覺[1]，因此視覺器官的損害嚴重影響兒童的生長發(fā)育。2003 年美國兒科學會明確強調(diào):眼部檢查應在新生兒期就開始[2],通過新生兒眼底篩查可以早期發(fā)現(xiàn)干擾視覺功能正常發(fā)育的因素，進行及時的臨床干預，從源頭上減少視力殘疾發(fā)生率[3]。相關文獻顯示:足月低出生體重、吸氧史、足月小于胎齡兒是足月新生兒眼底發(fā)生異常的高危因素[4]，但在篩查過程中發(fā)現(xiàn)多數(shù)沒有高危因素的新生兒也存在眼底疾患。另有文獻報道：足月新生兒眼底異常發(fā)生率為7.31%～20.40%[5-7]。家屬由于對眼底疾病的認知不足，不能接受剛出生的新生兒進行眼底篩查。我院從2012年2月開始運用RetCamⅢ眼底成像系統(tǒng)開展兒童眼底篩查，截至2016年2月已完成了4萬余例兒童眼底篩查，沒有高危因素的足月新生兒篩查率始終徘徊在50%左右，為了更好地了解新生兒眼底病發(fā)生、發(fā)展，規(guī)范新生兒眼底篩查提供數(shù)據(jù)支持。2015年始在不斷總結經(jīng)驗后我們摒棄了以往的碎片化多環(huán)節(jié)的篩查方式，建立了一套完整的母嬰同室無高危因素足月新生兒的眼底篩查流程，現(xiàn)將經(jīng)驗總結報告如下。

1 方法

1.1篩查范圍2015年1月—12月在我院產(chǎn)科出生并在母嬰同室病房住院的足月新生兒。

1.2篩查用物檢查儀器：美國Massic實驗室開發(fā)的第三代廣域眼底成像系統(tǒng)RetCamⅢ。藥物：復方托吡卡胺滴眼液(美多麗)、鹽酸奧布卡因滴眼液(倍諾喜)、氧氟沙星眼膏(迪可羅)。物品：滅菌嬰幼兒開瞼器、75%乙醇棉球、生理鹽水棉球、速干手消毒液。

1.3篩查人員篩查小組有3名成員：1名眼科醫(yī)生，2名眼科護士。醫(yī)生負責簽署知情同意書、健康宣教、醫(yī)囑的錄入、眼底篩查、篩查報告的發(fā)放。1名護士負責建立篩查檔案、錄入篩查資料、填寫兒童眼保健手冊、散瞳、接送篩查新生兒、篩查報告歸檔至病歷，另1名護士負責保養(yǎng)儀器、準備用物、篩查后的回訪、協(xié)助檢查、配合醫(yī)生工作。

1.4篩查流程

1.4.1建立篩查檔案護士在產(chǎn)科電子病歷中查詢前1 d出生的新生兒名單。利用Excel表格建立篩查檔案，內(nèi)容包括住院號、科別、床號、母親姓名、新生兒性別、出生日期、生產(chǎn)方式、Apger評分、孕周、出生體重、母親電話號碼、家庭住址。從中選出符合在母嬰同室進行篩查的新生兒資料打印交給醫(yī)生。

1.4.2健康宣教與知情同意書的簽署醫(yī)生根據(jù)護士提供的資料到病房逐個進行健康宣教，利用圖文資料告知家屬眼底篩查的安全性、重要性及必要性，根據(jù)家屬的意愿簽署新生兒眼底篩查同意書，將同意篩查的新生兒進行醫(yī)囑的錄入并反饋給建檔護士。護士把將要進行篩查的新生兒編號并錄入到RetCamⅢ電腦系統(tǒng)，為每位篩查的新生兒填寫我科自制的兒童眼保健手冊。

1.4.3散瞳護士將編號后的新生兒資料打印出來，到病房床旁為新生兒散瞳。首先對家屬解釋操作目的、散瞳過程中會出現(xiàn)的情況及家屬配合要點，操作前核對新生兒手腕帶及腰牌上的信息(床號、母親姓名、新生兒性別、出生日期)。接觸新生兒前后均用速干型手消毒液進行手消毒，用左手拇指和食指撐開眼瞼，將0.1%復方托吡卡胺滴眼液滴入下結膜囊內(nèi)，每只眼各1滴，5 min～10 min滴1次，滴3次后等待15 min～20 min檢查瞳孔散大的情況，瞳孔開大到7 mm以上可以開始進行檢查。護士在滴第2次散瞳藥液的同時交代家屬禁飲食，以防在檢查過程中哭鬧引起嘔吐或溢奶。

1.4.4篩查前準備母嬰同室病房規(guī)定24 h內(nèi)母嬰分離時間不能超過1 h，為了避免母嬰長時間的分離，護士在床邊檢查瞳孔散大的情況，詢問新生兒最后進食時間以確保禁食時間超過半小時。如散大情況不理想讓家屬喚醒新生兒，稍后再來查看；如瞳孔散大到7 mm以上，護士與家屬共同核對新生兒手腕帶及腰牌信息后共同送至病房的檢查室進行篩查。

1.4.5眼底檢查過程為了減少母嬰分離時間，將檢查儀器及檢查物品運送到病房檢查室為新生兒進行眼底篩查。負責配合醫(yī)生操作的護士與散瞳護士共同核對運送到檢查室的新生兒信息是否與篩查名單上的新生兒信息相一致，核對無誤后把新生兒置于操作臺上，用包布約束好手腳，每只眼各滴一滴鹽酸奧布卡因滴眼液。與醫(yī)生共同核對即將接受檢查的新生兒信息與錄入RetCamⅢ電腦系統(tǒng)中的信息是否一致。醫(yī)生用75%乙醇棉球對眼底檢查鏡頭進行消毒，待干后再用生理鹽水棉球擦拭鏡頭，以減少乙醇對眼睛的刺激。護士雙手固定好新生兒頭部，醫(yī)生用滅菌嬰幼兒開瞼器固定眼瞼，用氧氟沙星眼膏覆蓋整個角膜，將廣角眼底檢查鏡頭輕置于角膜上，按照后極部視盤、黃斑、顳側、上方、鼻側、下方的順序依次拍攝視網(wǎng)膜相片，檢查順序是先右眼后左眼。檢查過程中，護士密切觀察受檢新生兒的面色、啼哭聲、有無溢奶、嗆咳等，如有異常立即停止檢查，對癥處理。

1.4.6篩查結束后的護理篩查結束后仔細觀察受檢兒有無瞼裂傷、結膜下出血、角膜劃傷等并發(fā)癥。由于開瞼器的壓迫，眼瞼會有輕微紅腫及壓痕，留室觀察5 min～10 min，待紅腫及壓痕較前消退后方送回病房并做好解釋工作，送回時與家屬共同核對新生兒手腕帶及腰牌上的信息，無誤后告知篩查結果發(fā)放時間。整個篩查過程母嬰分離時間控制在15 min內(nèi)。

1.4.7篩查結果登記、發(fā)放及回訪眼底篩查照片打印兩份，一份由護士粘貼到住院病歷進行歸檔，另一份粘貼在我科自制的兒童眼保健手冊上護士將每天篩查的結果錄入數(shù)據(jù)庫保存。當天醫(yī)生到床位發(fā)放篩查結果，講解篩查結果及兒童眼保健手冊的使用，告知家屬下次復查的時間。次日護士到病房回訪前1 d進行眼底篩查的新生兒，詢問有何不適、查看眼瞼是否恢復正常、眼睛有無紅腫及分泌物。出院后的回訪由護士每周六整理出回訪名單，同時按照疾病進行分類，分為先天性眼病、可治療眼病、需定期隨訪眼病分時段電話回訪。先天性白內(nèi)障及永存原始玻璃體增生癥(PHPV)者2周復查，病情無變化者1個月、3個月進行復查，眼底出血者3周左右復查，正常者42 d、3個月、6個月、1歲、2歲、3歲進行階段性的眼病篩查和視力檢查。

2 結果

2015年我院出生新生兒為8 099人，能夠進入母嬰同室篩查流程的正常新生兒為4 479人，實際篩查人數(shù)為3 178人，篩查率為70.95%。篩查出眼底異常1 293例，異常率40.69%。其中先天性眼底病患兒135例，占4.25%；后天獲得性眼病1 158例，占36.44%，主要為出血性疾病，視網(wǎng)膜出血分級參照文獻[8]標準。具體情況見表1、表2。

表1 新生兒先天性眼底病的患病情況(n=135)

表2 新生兒后天獲得性眼底病的患病情況(n=1 158)

3 討論

3.1篩查檔案信息化管理傳統(tǒng)的信息采集以手抄方式建立篩查檔案，不可避免地出現(xiàn)許多錯誤，許多數(shù)據(jù)需要反復檢查，費時費事效率低，影響篩查工作的進程及后期回訪工作的開展。紙質(zhì)資料保存占用較大空間，后期整理查找難度大。篩查檔案信息化管理直接在產(chǎn)科電子病歷中復制新生兒信息到Excel表格中，無人工輸入環(huán)節(jié)，保證了信息錄入的準確性。電子數(shù)據(jù)資料易于統(tǒng)計、查找及保存，還可以通過網(wǎng)絡傳遞和查閱，節(jié)約了各種資源也保證了資料的完整性。

3.2健康宣教形式多樣化眼科醫(yī)生定期到孕婦學校授課，在準媽媽、準爸爸階段就普及兒童眼病知識，提高人群的眼保健意識；新生兒出生后72 h內(nèi)，到床邊采用圖文并茂的宣教資料進行健康教育，如用歷年篩查出的異常眼底照片向家長展示，更直觀地表明了篩查的重要性及必要性，同時闡明篩查過程及篩查方式的安全性，最后由產(chǎn)婦及家屬決定是否進行新生兒眼底篩查。

3.3縮短母嬰分離時間母嬰分離是新生兒最重要的應急狀態(tài)。Kosten等[9]在實驗中證實新生兒期每日1 h的母嬰分離時間會引起SD(Sprague-Dawley，SD)大鼠學習記憶能力減退。Guijarro等[10-11]的研究均表明新生兒期每日15 min的短時間母嬰分離對學習記憶能力有所增強。為減少母嬰分離時間，保障新生兒安全，母嬰同室的新生兒統(tǒng)一在床邊散瞳做好檢查準備后，護士將儀器推至母嬰同室固定檢查室為新生兒進行眼底篩查，將母嬰分離時間嚴格控制在15 min內(nèi)，嚴格控制母嬰分離時間。

4 小結

新生兒眼底病變多樣且危害嚴重，早期新生兒眼底篩查能了解新生兒眼底病的發(fā)生與發(fā)展，特別是部分眼底疾病治療存在很短的“時間窗”，及時治療50%以上的盲是可以避免的，錯過了早期最佳的治療時間將造成不可逆的視覺損害[12-13]。利用RetCam系統(tǒng)進行眼底篩查是一種快速、安全、有效的檢查方法[14-15]，但是由于技術和條件等多種原因的影響，我國許多地區(qū)仍未開展兒童眼底病篩查，我院率先在桂中地區(qū)開展此項目，也是廣西首先開展兒童眼底病篩查的少數(shù)醫(yī)院之一。2015年我院建立的母嬰同室新生兒眼底篩查流程，使足月新生兒眼底篩查率由歷年50%提高至70.95%，多樣化的健康教育方式、規(guī)范安全的操作流程，原始資料的信息化管理都值得在臨床上推廣。但由于流程中的健康教育、同意書簽署、結果發(fā)放的環(huán)節(jié)均耗費較長時間，篩查小組成員常加班加點，下一步目標是進一步優(yōu)化這些環(huán)節(jié)，使整個篩查流程更加合理，更加便捷。應用規(guī)范化、流程化的眼底篩查模式能有效提高母嬰同室病房中足月新生兒眼底篩查率，進一步提高篩查的安全性，早期發(fā)現(xiàn)干擾視覺發(fā)育的因素，對疾病的早診斷、早治療有重要的臨床意義。

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(本文編輯張建華)

Establishment and application of fundus screening process of full-term neonates in mother and child room

HuangXiaoxia,MoHaiming,WeiMeirong,etal
(Liuzhou Maternal and Child Health-Care Hospital of the Guangxi Zhuang Autonomous Region,Guangxi 545000 China)

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費科研課題，編號：Z2013603。

黃曉霞，主管護師，本科，單位：545000，廣西壯族自治區(qū)柳州市婦幼保健院；莫海明、韋美榮、張建萍、湯艷華單位：545000，廣西壯族自治區(qū)柳州市婦幼保健院。

信息 黃曉霞，莫海明，韋美榮，等.母嬰同室足月新生兒眼底篩查流程建立與應用[J].護理研究，2017，31(24)：3017-3019.

R473.72

：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.24.020

：1009-6493(2017)24-3017-03

2016-10-11；

2017-07-25)