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急診快速預(yù)檢評分系統(tǒng)的建立及應(yīng)用研究

張文玲，李麗，蔣琳，曹靜

[目的]建立急診快速預(yù)檢評分系統(tǒng)，為分診護(hù)士提供快速、量化、可靠的分診依據(jù)，提高分診水平，合理分配急診醫(yī)療資源。[方法]參照早期改良預(yù)警評分(MEWS),結(jié)合實(shí)際情況，增加了血氧飽和度、年齡、入院方式、疼痛4項(xiàng)指標(biāo)，制定出適合三級甲等綜合醫(yī)院使用的急診快速預(yù)檢評分(ERTS)。隨機(jī)抽取1 600例急診病人進(jìn)行MEWS評分、ERTS評分及轉(zhuǎn)歸等分析，對MEWS評分和ERTS評分進(jìn)行Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)，預(yù)測其在病情分級中的價(jià)值。[結(jié)果]1 600例急診病人的 MEWS評分和ERTS評分呈正相關(guān)(r=0.731，P<0.001)，ERTS評分的特異度和靈敏度均優(yōu)于MEWS評分；ERTS評分和MEWS評分ROC曲線下的面積分別為0.926和0.841，兩種評分對急診病人病情分層均有意義。[結(jié)論]ERTS評分提高了MEWS的特異性和靈敏性，在急診病人病情分級中有指導(dǎo)意義，對急診病人的轉(zhuǎn)歸的判斷有重要的價(jià)值,為我國建立統(tǒng)一、科學(xué)的預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)提供一定的依據(jù)。

急診；預(yù)檢分診；早期改良預(yù)警評分；急診快速預(yù)檢評分；病情分級；預(yù)后

急診預(yù)檢是根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、治療優(yōu)先原則和合理利用急診資源對病人進(jìn)行分類的一種方法[1]。國際上還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，國外標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)檢系統(tǒng)是運(yùn)用預(yù)檢標(biāo)準(zhǔn)對病人進(jìn)行快速、有序地分類挑選的框架[2]。美國、澳大利亞、法國等都創(chuàng)立了符合各自國情的預(yù)檢分診系統(tǒng)。我國急診分診目標(biāo)：確定就診病人病情等級，鑒別病人隸屬?？?，組織就診，分診過程要求在2 min～5 min完成[2]。我國的分診目標(biāo)定的很高，為實(shí)現(xiàn)分診目標(biāo)的措施卻很少，國內(nèi)護(hù)士大多數(shù)依據(jù)病人的主訴和癥狀，依靠經(jīng)驗(yàn)分診。在缺乏客觀指標(biāo)的情況下，面對很多涉及多學(xué)科疾病的急診病人時(shí)，很難進(jìn)行明確的病情分級。隨著國內(nèi)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展以及工作和門診時(shí)間的沖突，急診病人與日俱增。國內(nèi)外相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示：到急診就診的病人有50%以上屬于非急診病人，在北京三級甲等醫(yī)院非急診病人中比例高達(dá)70%以上，使急診有限的人力、物力資源疲于應(yīng)付[3]。盡管國內(nèi)有很多家三級綜合醫(yī)院參照衛(wèi)生部2011年出臺的《急診病人病情分級指導(dǎo)原則(征求意見稿)》，結(jié)合本地區(qū)的情況制定了相應(yīng)的分診標(biāo)準(zhǔn)，也取得了較好的效果，但是對病情嚴(yán)重程度分級，依然是文字描述，缺乏量化指標(biāo)，仍然存在一定的局限性。因此，建立一種簡單有效、方便準(zhǔn)確、敏感性高、適合我國國情的分診評分標(biāo)準(zhǔn)勢在必行。急診快速預(yù)檢評分系統(tǒng)(ERTS)是在早期改良預(yù)警評分(MEWS)的基礎(chǔ)上增加4項(xiàng)可快速測量的指標(biāo)，并對各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行量化的一種新的評分系統(tǒng)。該評分系統(tǒng)在病情嚴(yán)重程度的分級、急診病人轉(zhuǎn)歸預(yù)測效果等方面均優(yōu)于MEWS，而且簡便易懂、敏感性和準(zhǔn)確性高。本研究介紹了ERTS系統(tǒng)建立過程并和MEWS進(jìn)行了比較和相關(guān)性分析，以期為建立國內(nèi)統(tǒng)一的分診標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象隨機(jī)抽取2015年1月1日—12月31日在新疆維吾爾自治區(qū)某三級甲等綜合醫(yī)院急救中心就診的急診病人1 680例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥14歲的急診病人；排除標(biāo)準(zhǔn)：①信息不全的病人；②入科已經(jīng)死亡的病人；③轉(zhuǎn)入精神病院的病人。最后納入1 600例病人作為研究對象。其中，男858例，女742例；年齡14歲～93歲(49.16歲±20.03歲)；1 267例就診后離院，225例收入專科病房，93例收入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU),15例死亡。

1.2記錄方法研究者從急診分診電子信息系統(tǒng)及電子病例中選取病人的預(yù)檢分診信息和轉(zhuǎn)歸信息，根據(jù)病人的體溫、心率、收縮壓、呼吸頻率、意識狀態(tài)、血氧飽和度(SpO2)、年齡、入院方式、疼痛評分9項(xiàng)指標(biāo)，分別用MEWS和ERTS進(jìn)行評分并記錄。其中MEWS包括5項(xiàng)指標(biāo)，總計(jì)14分(見表1)；ERTS在MEWS 5項(xiàng)指標(biāo)基礎(chǔ)上增加SpO2、年齡、入院方式、疼痛評分，共9項(xiàng)指標(biāo)，總計(jì)23分(見表2)。

表1 MEWS評分標(biāo)準(zhǔn)

表2 ERTS評分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將研究對象的預(yù)檢分診信息及轉(zhuǎn)歸信息輸入Excel表格，雙人核對錄入，應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用均數(shù)、構(gòu)成比等描述研究對象年齡、各種測量指標(biāo)分布等；用頻數(shù)及百分比等描述研究對象轉(zhuǎn)歸情況。用Pearson相關(guān)系數(shù)對MEWS和ERTS進(jìn)行線性分析，相關(guān)系數(shù)(r)的絕對值越大(r值越接近1或-1)，相關(guān)性越強(qiáng)，r值越接近于0，相關(guān)性越弱。兩種評分系統(tǒng)的預(yù)測效果用生成的ROC曲線進(jìn)行比較。ROC曲線下的面積采用Z檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 1 600例急診病人基本情況(見表3)

表3 1 600例急診病人基本情況

2.2 1 600例急診病人MEWS和ERTS評分與轉(zhuǎn)歸2.2.1 1 600例急診病人MEWS評分與轉(zhuǎn)歸(見表4)

表4 1 600例急診病人MEWS評分與轉(zhuǎn)歸 例

2.2.2 1 600例急診病人ERTS評分與轉(zhuǎn)歸(見表5)

表5 1 600例急診病人ERTS評分與轉(zhuǎn)歸 例

2.3 MEWS評分和ERTS評分的相關(guān)性分析 使用Pearson相關(guān)分析對MEWS評分和ERTS評分進(jìn)行線性分析，MEWS與ERTS之間Pearson相關(guān)系數(shù)r=0．731，P<0．001。兩種評分系統(tǒng)評分之間呈正相關(guān)。

2.4 MEWS和ERTS的預(yù)測效果 兩種評分系統(tǒng)對病人預(yù)后預(yù)測效果進(jìn)行比較，生成ROC曲線，并對ROC曲線下面積進(jìn)行特異性和靈敏性比較，ROC曲線下面積比較采用Z檢驗(yàn)，P<0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見圖1。從預(yù)測效果看， MEWS和ERTS評分的ROC曲線下面積分別為0.841，0.926，均大于0．5，說明兩種評分系統(tǒng)均有診斷意義，ERTS的特異性和靈敏度比MEWS表現(xiàn)更好。見表6。

圖1 ERTS和MEWS評分的預(yù)測效果

表6 ERTS和MEWS評分的預(yù)測效果

2.5 MEWS和ERTS評分對急診病人病情分級的價(jià)值 不同轉(zhuǎn)歸病人MEWS和ERTS評分的平均得分通過線形圖進(jìn)行對比，如圖2所示，兩種評分系統(tǒng)均值分在不同轉(zhuǎn)歸病人間存在明顯的差異性。平均得分越高轉(zhuǎn)歸結(jié)局越差。因此，可以推測兩種評分對急診病人病情分級有意義，ERTS在急診病人病情分級和預(yù)后的價(jià)值上表現(xiàn)得更為顯著。見圖3。

圖2 ERTS和MEWS評分對急診病人病情分級的價(jià)值

圖3 ERTS評分對急診病人預(yù)后的價(jià)值

3 討論

3.1建立急診快速預(yù)檢評分系統(tǒng)的必要性急診病人分類是急診醫(yī)學(xué)長期以來的重要原理，但是國內(nèi)卻沒有統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的分診工具。努力發(fā)展獨(dú)特的生理評估方法并應(yīng)用將提高病人在急診的治療質(zhì)量，有助于資源配置、改善預(yù)后，客觀地評估急診早期干預(yù)的效果[4]。危重病人早期分診評分系統(tǒng)是我們研究的一個(gè)方向，合理、有效的評分系統(tǒng)有利于建立科學(xué)、高效的急診流程，有利于急診科醫(yī)療質(zhì)量的提高[5]，更有利于人民群眾的生命安全[6]。孟新科等[7-9]認(rèn)為：MEWS評分和快速急診內(nèi)科評分(REWS)是相對簡便的兩種急危重癥評分系統(tǒng)，操作簡單，運(yùn)行成本低，數(shù)據(jù)獲得方便快捷，既可以評價(jià)院前轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)，又可在入院時(shí)評價(jià)病人預(yù)后而作為急診分診的標(biāo)準(zhǔn)。ERTS是在MEWS的基礎(chǔ)上，結(jié)合急診預(yù)檢分診的實(shí)際情況，增加了血氧飽和度、年齡、入院方式、疼痛評分4項(xiàng)指標(biāo)的一種專門為急診預(yù)檢分診制定的評分系統(tǒng)。

3.2 ERTS評分在急診病人病情分級中的預(yù)測價(jià)值本研究中，MEWS評分在3分～5分的病人中有5例死亡，可以推測MEWS評分不能快速排除潛在死亡風(fēng)險(xiǎn)。單一MEWS評分對評價(jià)部分病人并不合適，并不能真正反映病情危重程度，對急性冠脈綜合征、休克、心肺功能不全病人，單純按MEWS評分結(jié)果較低，而1分～3分的病人均有死亡[10]。ERTS增加了氧飽和度、年齡、入院方式、疼痛評分指標(biāo)，提高了對此類病人病情危重程度判斷的準(zhǔn)確性。多項(xiàng)研究顯示：在病人發(fā)生心搏驟停前數(shù)小時(shí)，病人常出現(xiàn)生理指標(biāo)的明顯異常，提示早期干預(yù)可避免病情惡化，改善病人預(yù)后[11-12]。本研究中所構(gòu)建的ERTS快速評分系統(tǒng)，9項(xiàng)指標(biāo)獲取方便、適宜快速評分，而將其應(yīng)用在全部急診病人，探討其在急診病情分級中的價(jià)值及與MEWS評分的相關(guān)性。結(jié)果可以看出，ERTS評分和MEWS評分Pearson相關(guān)系數(shù)為0.731，P<0．001，說明ERTS評分和MEWS評分有較強(qiáng)的相關(guān)性，尤其是用于危重病人。兩項(xiàng)評分皆以生理指標(biāo)作為變量的基礎(chǔ)，ERTS評分增加氧飽和度、年齡、入院方式、疼痛評分等指標(biāo)，臨床操作簡單，短時(shí)間易于獲得，可操作，可重復(fù)性強(qiáng)。本研究發(fā)現(xiàn)兩種評分間有良好的線性關(guān)系，評分越高，預(yù)后越差。提示應(yīng)用ERTS評分可量化評價(jià)急診病人的病情嚴(yán)重程度，推測病人預(yù)后，可作為醫(yī)療資源和設(shè)備相對匱乏的普通病房病情風(fēng)險(xiǎn)評估工具，對急診病人分級管理有一定的價(jià)值。ERTS的9項(xiàng)變量指標(biāo)都是客觀評價(jià)，避免了分診護(hù)士主觀因素干擾，可重復(fù)性強(qiáng)，并且在臨床操作過程中對實(shí)施者的技術(shù)水平要求低，不受工作年限及職稱的限制，加上其優(yōu)于MEWS的特點(diǎn)更適用于急診分診，對急診病人病情分級具有實(shí)際臨床意義。在預(yù)測價(jià)值上，ERTS評分的敏感性和特異性增強(qiáng)，也增加了對急診危重病人死亡風(fēng)險(xiǎn)的評估價(jià)值。

3.3 ERTS推廣的可行性本研究通過ERTS評分和MEWS評分的比較研究，顯示ERTS評分具有一定的優(yōu)越性。ERTS以心率、收縮壓、呼吸、意識、體溫、血氧飽和度、年齡、入院方式、疼痛評分作為參考指標(biāo)，臨床操作簡便，預(yù)檢護(hù)士較易理解、掌握，可快速獲取。不同年資護(hù)士均可操作，有較強(qiáng)重復(fù)性與實(shí)際操作性。

3．4本研究中存在的問題與不足本研究僅選取了目前應(yīng)用最普遍的MEWS評分作為基礎(chǔ)，構(gòu)建了一種新的評分系統(tǒng)，未與其他評分系統(tǒng)進(jìn)行比較。研究數(shù)據(jù)來源于一所三級甲等綜合醫(yī)院，不同醫(yī)院間預(yù)檢分診水平存在差異，因此研究結(jié)果可能存在一定的偏倚。本研究得出ERTS評分比MEWS評分具有一定的優(yōu)越性，但其特異度和敏感度仍然不是最理想的，后續(xù)研究需進(jìn)一步完善該評分系統(tǒng)，選擇早期識別急診危重病人的其他敏感指標(biāo)，如病人主訴、可快速測量的生化指標(biāo)等。

4 小結(jié)

ERTS評分是一項(xiàng)操作簡單的急診快速預(yù)檢評分的病情評估工具，具有不受儀器設(shè)備、人員和場地限制的優(yōu)點(diǎn)，能夠適用于急診科病人的病情嚴(yán)重程度量化評估，通過對急診病人生理指標(biāo)及年齡、入院方式、疼痛程度進(jìn)行賦值，將病情數(shù)字化，幫助分診護(hù)士及時(shí)有效地進(jìn)行病情評估、分級、分流，使急診危重癥病人得到快速有效的救治。ERTS作為一種快速評估工具，是為急診預(yù)檢分診病情分級量身定制的，依據(jù)量化標(biāo)準(zhǔn)確定病情等級，避免病情分級過程中主要依靠臨床分診護(hù)士的專業(yè)知識和工作經(jīng)驗(yàn)等主觀因素影響的缺陷。依據(jù)ERTS評分標(biāo)準(zhǔn)，使不同級別的病人得到不同的醫(yī)療診治，最大化利用急診資源。該評分標(biāo)準(zhǔn)操作簡便、快速，為分診護(hù)士提供了客觀、量化的分級評估工具，從人員配置、設(shè)備配置上都可以滿足現(xiàn)階段醫(yī)院實(shí)情，具有可重復(fù)性和可操作性，可以推廣使用，但不宜作為唯一標(biāo)準(zhǔn)。后續(xù)研究將致力于探索其他敏感指標(biāo)，進(jìn)一步提高病情分級的準(zhǔn)確性。

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(本文編輯張建華)

EstablishmentandapplicationstudyonEmergencyRapidTriageAssessmentSystem

ZhangWenling,LiLi,JiangLin,etal

(The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Xinjiang 830054 China)

Objective:To establish the emergency rapid triage assessment system，provide rapid，quantitative and reliable triage basis for triage nurses,so as to improve triage level and distribute reasonably emergency medical resources.Methods:According to Modified Early Warning Score(MEWS)，combined with the actual situation，increased the blood oxygen saturation，age，hospitalization，pain 4 indicators were increased.A suitable Emergency Rapid Triage Assessment(ERTS) for third grade general hospital was developed.1 600 cases of emergency patients were randomly selected and analyzed by MEWS score，ERTS score and prognosis,Pearson correlation test was applied for between MEWS score and the ERTS score to predict its value in the disease classification.Results:The MEWS score ERTS score of 1 600 emergency patients was positively correlated with(r=0.731，P<0.001)，and the specificity and specificity of the ERTS score were better than those of the MEWS score.The area under the ROC curve of the ERTS score and MEWS score was 0.926 and 0.841 respectively，and the two systems were significant for the stratification of the emergency patients.Conclusions:The ERTS score improved specificity and sensitivity of MEWS，it had guided significance in the disease classification of emergency patients，which had important value in the prognosis of emergency patients，to provide a basis for the establishment of a unified，scientific triage standard in China.

emergency；triage；Modified Early Warning Score;Emergency Rapid Triage Assessment；disease classification；prognosis

2014年新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院管理課題，編號：2014SKQN15。

張文玲，護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：830054，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院；李麗、蔣琳、曹靜單位：830054，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

信息 張文玲，李麗，蔣琳，等.急診快速預(yù)檢評分系統(tǒng)的建立及應(yīng)用研究[J].護(hù)理研究，2017，31(24)：2983-2987.

R459.7

：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.24.011

：1009-6493(2017)24-2983-05

2016-10-16；

2017-05-30)