高廣穎 馬騁宇 胡星宇 楊 顯 段 婷 賈繼榮

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京，100069)

新農(nóng)合大病保險(xiǎn)制度對(duì)緩解災(zāi)難性衛(wèi)生支出的效果評(píng)價(jià)*

高廣穎 馬騁宇 胡星宇 楊 顯 段 婷 賈繼榮

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京，100069)

本研究以北京部分區(qū)縣為研究現(xiàn)場(chǎng)，選取北京市3個(gè)區(qū)縣，對(duì)497名大病患者采用問卷調(diào)查的方式收集大病患者收入與支出信息，并與新農(nóng)合管理中心平臺(tái)中患者費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)接，結(jié)果顯示：40%與50%標(biāo)準(zhǔn)下，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償后災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率下降百分比分別為2.21%與2.61%，40%標(biāo)準(zhǔn)下，補(bǔ)償后平均差距與相對(duì)差距下降值分別為1.402%與1.052%，50%標(biāo)準(zhǔn)下為1.200%與0.977%。研究表明，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償后災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率、差距有所下降但不明顯，不同經(jīng)濟(jì)水平區(qū)對(duì)受益幅度影響不大,通過提高補(bǔ)償比、建立精準(zhǔn)補(bǔ)償?shù)却胧蟛”ｋU(xiǎn)對(duì)緩解災(zāi)難性衛(wèi)生支出的作用還有待制度的推進(jìn)而完善。

新農(nóng)合大病保險(xiǎn)；災(zāi)難性衛(wèi)生支出；差距；評(píng)價(jià)

2003年，針對(duì)農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度開始實(shí)施，從而有效地緩解了農(nóng)村居民的基本醫(yī)療保障問題。為進(jìn)一步減輕大病患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，緩解因病致貧，因病返貧現(xiàn)象，2012 年8 月24 日，國(guó)家發(fā)改委、原衛(wèi)生部等六部委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào))(以下簡(jiǎn)稱“指導(dǎo)意見”)，提出要以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度?！吨笇?dǎo)意見》指出大病保險(xiǎn)制度以“個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”為報(bào)銷基準(zhǔn)，以當(dāng)?shù)啬耆司兪杖霝榕卸?biāo)準(zhǔn)，實(shí)際支付比例不得低于50%。[1]大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，加快了我國(guó)農(nóng)村居民多層次醫(yī)療保障體系的制度建立。

北京市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作于2014年3月正式啟動(dòng)，籌資標(biāo)準(zhǔn)為50元/人，本年度基金補(bǔ)償上一年度大病保險(xiǎn)費(fèi)用支出。該制度實(shí)施以來,對(duì)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)發(fā)揮了一定作用，但是否達(dá)到“緩解災(zāi)難性衛(wèi)生支出”這一政策目標(biāo)？不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平對(duì)大病保險(xiǎn)制度的受益程度是否存在差異?本研究選取了北京市具有代表性的3個(gè)區(qū)縣，對(duì)不同經(jīng)濟(jì)水平對(duì)大病保險(xiǎn)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響進(jìn)行分析，對(duì)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償前后患者家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出情況進(jìn)行測(cè)算，以此來對(duì)大病保障政策的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度做出分析與評(píng)價(jià)。

一、資料來源與研究方法

(一)研究對(duì)象的選取

1.樣本區(qū)縣的選擇

采用典型抽樣的方法，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同，本研究確定3個(gè)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，即經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)較低的平谷、經(jīng)濟(jì)水平居中的房山以及經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)較高的順義。

2.調(diào)研大病患者的選擇

采取整群抽樣的方法，根據(jù)2013年3個(gè)區(qū)縣大病患者總?cè)藬?shù)，按照10%的概率抽樣，在確定的平谷、順義、房山3個(gè)區(qū)縣抽選大病患者較多的2～3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，在被抽中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽選全部大病患者進(jìn)行問卷調(diào)查，最終共調(diào)查了497名患者，其中平谷區(qū)101人，順義區(qū)223人，房山區(qū)173人。調(diào)查樣本占2013年3個(gè)調(diào)研區(qū)縣總受益人數(shù)的12.57%，其中房山區(qū)抽樣比例高達(dá)14.98%。

(二)研究方法

1.資料收集方法

災(zāi)難性衛(wèi)生支出的測(cè)算需大病患者家庭非食品消費(fèi)支出與扣除各項(xiàng)醫(yī)療保障報(bào)銷的現(xiàn)金醫(yī)療支出兩個(gè)指標(biāo)。家庭非食品消費(fèi)支出是通過問卷調(diào)查方式獲取的。若家庭中除大病患者外的其他成員有較高醫(yī)療費(fèi)用支出，*“較高醫(yī)療費(fèi)用”以是否住院為標(biāo)準(zhǔn)。也計(jì)入家庭衛(wèi)生支出中?，F(xiàn)金衛(wèi)生支出含兩部分：一為患者發(fā)生在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)費(fèi)用，按照調(diào)研患者“村級(jí)、姓名”信息，從新農(nóng)合管理中心平臺(tái)中獲取這497名大病患者醫(yī)療費(fèi)用及補(bǔ)償情況；另一部分為患者日常到藥店買藥等不計(jì)入新農(nóng)合平臺(tái)中的費(fèi)用，通過問卷調(diào)查獲取。各個(gè)區(qū)縣和調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)的經(jīng)濟(jì)水平采取農(nóng)民人均純收入的指標(biāo)來反映，在調(diào)查時(shí)一并從當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)年鑒中獲取。

2.資料分析方法

災(zāi)難性衛(wèi)生支出是國(guó)際上評(píng)價(jià)一個(gè)國(guó)家居民在醫(yī)療領(lǐng)域經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)水平的主要指標(biāo)，[2]本研究采用40%與50%雙重標(biāo)準(zhǔn)對(duì)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償前后災(zāi)難性衛(wèi)生支出情況進(jìn)行測(cè)算。

災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭占全部樣本家庭的百分比，可反映大病保險(xiǎn)的實(shí)施對(duì)緩解大病患者災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生的廣度。

(1)

其中，N為樣本含量，Ei為分類變量，其定義為：假設(shè)X為家庭OOP占家庭消費(fèi)支出的百分比，Z為災(zāi)難性衛(wèi)生支出的界定標(biāo)準(zhǔn)。若Xi>Z,則Ei=1,否則Ei=0。

平均差距為發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭的OOP占家庭消費(fèi)支出的百分比與界定標(biāo)準(zhǔn)的差距之和除以全部樣本家庭數(shù)。可反映大病保險(xiǎn)對(duì)所有患大病家庭的平均負(fù)面影響。

(2)

若Ei=1，則Oi=Xi-Z；若Ei=0，則Oi=0。N為樣本含量。

相對(duì)差距為發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭的OOP占家庭消費(fèi)的百分比與界定標(biāo)準(zhǔn)的差距之和除以災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭數(shù)，可反映大病保險(xiǎn)對(duì)所有發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的大病家庭的平均影響。

(3)

集中指數(shù)用來反應(yīng)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償前后災(zāi)難性衛(wèi)生支出在不同收入人群的分布。集中指數(shù)為正值時(shí)，表示多發(fā)生在相對(duì)富裕家庭；為負(fù)值時(shí)表示多發(fā)生在相對(duì)貧困家庭[2]。

(4)

二、研究結(jié)果

(一)調(diào)查區(qū)縣的大病保險(xiǎn)政策實(shí)施效果分析

1.大病保險(xiǎn)制度對(duì)緩解患者衛(wèi)生支出的影響程度分析

用實(shí)際補(bǔ)償比作為評(píng)價(jià)大病受益幅度的指標(biāo)，大病保險(xiǎn)政策沒有實(shí)施之前，平均補(bǔ)償比為47.89%，實(shí)施大病保險(xiǎn)政策以后，實(shí)際補(bǔ)償比提高到53.72%，已經(jīng)達(dá)到了國(guó)家大病保險(xiǎn)政策所規(guī)定“實(shí)際支付比例不得低于50%”的目標(biāo)，大病患者實(shí)際補(bǔ)償比平均提高了5.83百分點(diǎn)，對(duì)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)發(fā)揮了一定作用(見表1)。其中，平谷提升較快，為6.63個(gè)百分點(diǎn)。根據(jù)三個(gè)區(qū)縣不同的經(jīng)濟(jì)水平排序以看出，提高百分比的順位與經(jīng)濟(jì)水平的順位并不同步，說明并不是經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)的區(qū)縣受益幅度提高也越多。

表1 調(diào)研患者大病補(bǔ)償前后實(shí)際補(bǔ)償比的變化(2013年)

2.大病保險(xiǎn)補(bǔ)償后患者衛(wèi)生支出金額的影響程度分析

根據(jù)信息平臺(tái)497名大病患者費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，調(diào)研患者平均總醫(yī)療費(fèi)用為89391.57元，其中房山區(qū)調(diào)研患者醫(yī)療費(fèi)用最高，為93723.85元；所有調(diào)研患者新農(nóng)合基本補(bǔ)償費(fèi)用為42807.02元,大病保險(xiǎn)平均補(bǔ)償費(fèi)用為5215.41元，其中平谷區(qū)調(diào)研患者大病平均補(bǔ)償費(fèi)用最高，為5693.43元；房山區(qū)最低，為4954.75元；經(jīng)基本補(bǔ)償與大病保險(xiǎn)補(bǔ)償后，調(diào)研大病患者的自付費(fèi)用仍然較高，平均為41369.14元，是2012年北京市農(nóng)民人均純收入(16476元)的近3倍(見表2)。

表2 調(diào)研患者醫(yī)藥費(fèi)用情況 單位：元

數(shù)據(jù)來源：北京市新農(nóng)合管理中心。

在本次調(diào)查的大病患者中，調(diào)研患者的年平均家庭收入為31521.3元，其中平谷區(qū)調(diào)研患者年平均家庭收入為23970.40元；順義為33788.11元，房山為33020.77元。497名調(diào)研患者的人均年收入為8745.57元，遠(yuǎn)低于2013年北京市農(nóng)民人均純收入，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因主要有三個(gè)：一是發(fā)生大病的大多為老人，家庭經(jīng)濟(jì)來源渠道較少，一般為政府補(bǔ)貼、土地收入與子女贍養(yǎng)費(fèi)；二是大病患者一般需要家庭其他成員照顧，經(jīng)常出現(xiàn)健康家庭成員為照顧大病患者而停工的現(xiàn)象；三是在調(diào)研中，大病患者有故意低報(bào)收入的心理。由此可見，對(duì)于大病家庭而言，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重，依然容易陷入災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭。

3.不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)的經(jīng)濟(jì)水平對(duì)大病患者衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)的影響分析

對(duì)調(diào)研的7個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)大病保險(xiǎn)實(shí)施效果進(jìn)行簡(jiǎn)單分析，得出7個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的實(shí)施效果差異較明顯，經(jīng)濟(jì)水平處于中下游的金海湖地區(qū)實(shí)施效果最為明顯，平均補(bǔ)償費(fèi)用與實(shí)際補(bǔ)償比提高百分點(diǎn)處于最高水平；夏各莊鎮(zhèn)大病保險(xiǎn)受益人數(shù)占參合人口的比例最高，大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償面最廣；經(jīng)濟(jì)水平處于上游的李橋鎮(zhèn)補(bǔ)償人次占比、平均補(bǔ)償費(fèi)用與實(shí)際補(bǔ)償比提高百分點(diǎn)反而均低于平均水平，且差距較明顯。從經(jīng)濟(jì)排序和受益幅度排序來看不僅沒有明顯的相關(guān)性，恰恰出現(xiàn)了相反的結(jié)果(見表3)。

表3 7個(gè)調(diào)研鄉(xiāng)鎮(zhèn)大病保險(xiǎn)實(shí)施情況

說明：經(jīng)濟(jì)排序順位是按照2013年農(nóng)民人均純收入統(tǒng)計(jì)的。

由于大病保險(xiǎn)是按照一定數(shù)額的自付費(fèi)用作為起付線，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)是否會(huì)過度利用大病保障制度的成果，是否會(huì)產(chǎn)生新的不公平？[3]從以上的調(diào)查結(jié)果初步顯示，經(jīng)濟(jì)收入對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度并沒有產(chǎn)生過度利用。

(二)大病保險(xiǎn)制度對(duì)不同區(qū)縣災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響

1.災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率分析

從總體災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率來看，在40%標(biāo)準(zhǔn)下，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償前、補(bǔ)償后發(fā)生率、下降百分比分別為75.65%、73.44%與2.21%；在50%標(biāo)準(zhǔn)下，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償前、補(bǔ)償后發(fā)生率、下降百分比分別為62.17%、59.56%與2.61%。在兩種標(biāo)準(zhǔn)下，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償前后大病患者家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率均較高，下降百分比并不明顯。大病保險(xiǎn)的實(shí)施對(duì)減少災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生作用并不顯著。

由于各區(qū)縣調(diào)研人數(shù)不同，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償前后災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭數(shù)的比較無意義，故本研究通過對(duì)3個(gè)區(qū)縣發(fā)生率進(jìn)行測(cè)算來分析各區(qū)縣災(zāi)難性衛(wèi)生支出情況。從表中可見，在40%與50%標(biāo)準(zhǔn)下，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償前后房山區(qū)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生情況最為嚴(yán)重，平谷區(qū)最輕。從發(fā)生率降低情況來看，在40%標(biāo)準(zhǔn)下，平谷區(qū)災(zāi)難性衛(wèi)生支出下降百分點(diǎn)最高，為3.96%；在50%標(biāo)準(zhǔn)下，房山區(qū)下降百分點(diǎn)最高，為3.47%；無論是在40%還是50%的測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)下，順義區(qū)下降百分點(diǎn)均為最低(見表4)。

表4 各區(qū)縣大病保險(xiǎn)補(bǔ)償前后災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率統(tǒng)計(jì)表 單位：%

2.各區(qū)縣災(zāi)難性衛(wèi)生支出平均差距

從總體樣本的平均差距來看，在40%測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)下，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償前、補(bǔ)償后平均差距以及差值分別為21.546%、20.144%、1.402%；在50%測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)下，補(bǔ)償前、補(bǔ)償后以及差值分別為14.731%、13.531%、1.200%，見表5。

表5 各區(qū)縣災(zāi)難性衛(wèi)生支出平均差距統(tǒng)計(jì)表 單位：%

對(duì)各區(qū)縣災(zāi)難性衛(wèi)生支出平均差距進(jìn)行測(cè)算，無論是在40%還是50%標(biāo)準(zhǔn)下，平谷區(qū)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償前后平均差距遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于順義區(qū)與房山區(qū)，表明在所有大病家庭中，平谷區(qū)遭受的災(zāi)難性衛(wèi)生支出打擊程度最小。

在40%標(biāo)準(zhǔn)下，3個(gè)區(qū)縣之間補(bǔ)償前后差值的差異并不明顯。在50%標(biāo)準(zhǔn)下，順義區(qū)平均差距差值最高，平谷區(qū)最低。

3.各區(qū)縣災(zāi)難性衛(wèi)生支出相對(duì)差距

從總體樣本的相對(duì)差距來看，在40%標(biāo)準(zhǔn)下，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償前，補(bǔ)償后相對(duì)差距以及差值分別為28.481%、27.429%、1.052%；在50%標(biāo)準(zhǔn)下，補(bǔ)償前、補(bǔ)償后以及差值為23.695%、22.718%、0.977%。

對(duì)各區(qū)縣大病保險(xiǎn)補(bǔ)償前后災(zāi)難性衛(wèi)生支出相對(duì)差距進(jìn)行測(cè)算，從補(bǔ)償前后差值來看，在50%標(biāo)準(zhǔn)下，3個(gè)區(qū)縣差別較明顯，順義區(qū)差值最高，房山區(qū)最低，在40%與50%標(biāo)準(zhǔn)下，平谷區(qū)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償前后相對(duì)差距均低于其他兩個(gè)區(qū)縣。說明大病保險(xiǎn)的實(shí)施對(duì)順義區(qū)發(fā)生災(zāi)難性支出的家庭平均影響較大，相對(duì)較明顯地減輕了災(zāi)難性家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的打擊程度，而對(duì)房山區(qū)影響則相對(duì)較弱。

表7 災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率與平均差距的集中指數(shù)

4.災(zāi)難性衛(wèi)生支出集中指數(shù)

集中指數(shù)分為發(fā)生率的集中指數(shù)與平均差距的集中指數(shù)。發(fā)生率與平均差距集中指數(shù)趨勢(shì)雖存在略微差異，但在40%與50%標(biāo)準(zhǔn)下，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償前后集中指數(shù)均趨近于0。說明大病保險(xiǎn)補(bǔ)償前，災(zāi)難性衛(wèi)生支出在富裕家庭與貧困家庭分布本身較平均，沒有明顯的傾向性。這一點(diǎn)與經(jīng)濟(jì)排序分析結(jié)果相同，說明大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償也沒有導(dǎo)致新的不公平現(xiàn)象發(fā)生。

三、結(jié)論

(一)大病保險(xiǎn)制度有效緩解了患者基本經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)緩解災(zāi)難性衛(wèi)生支出有一定作用，但是效果不顯著

大病保險(xiǎn)在一定程度上減輕了患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在497名調(diào)研患者中，經(jīng)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，大病患者平均自付費(fèi)用減少5215.41元,實(shí)際補(bǔ)償比平均提高5.83個(gè)百分點(diǎn)。3個(gè)區(qū)縣中尤以平谷區(qū)實(shí)施效果最為明顯，實(shí)際補(bǔ)償比提高百分比為6.63%。但北京市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的實(shí)施對(duì)緩解災(zāi)難性衛(wèi)生支出作用不顯著，對(duì)減少災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生、緩解災(zāi)難性衛(wèi)生支出嚴(yán)重程度作用均不明顯。根據(jù)測(cè)算結(jié)果可知，在40%與50%測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)下，經(jīng)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率下降百分比分別為2.21%與2.61%；大病保險(xiǎn)補(bǔ)償前后，災(zāi)難性衛(wèi)生支出平均差距與相對(duì)差距均較高，補(bǔ)償后差距下降均不明顯。說明盡管大病保險(xiǎn)制度對(duì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有一定的緩解，但效果尚不明顯。

(二)大病保險(xiǎn)制度的補(bǔ)償作用并不會(huì)受到不同經(jīng)濟(jì)水平的影響

從理論上講，經(jīng)濟(jì)水平的差異必然會(huì)導(dǎo)致就醫(yī)需求、對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用率以及對(duì)不同價(jià)格衛(wèi)生服務(wù)的選擇不同從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不用。根據(jù)不同區(qū)縣的經(jīng)濟(jì)水平排序，從大病保險(xiǎn)的覆蓋人數(shù)和補(bǔ)償程度可以看出，并不是經(jīng)濟(jì)收入較高的區(qū)縣享受大病保險(xiǎn)制度的人群就多，補(bǔ)償就高。這也說明，大病保障政策并不會(huì)直接受到經(jīng)濟(jì)收入的影響，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格彈性和收入彈性是屬于缺乏彈性或者無彈性，這也正說明醫(yī)療服務(wù)的特殊性。由于貧困人群無法根據(jù)收入和費(fèi)用的變化調(diào)整家庭衛(wèi)生支出的消費(fèi)，導(dǎo)致其家庭衛(wèi)生支出占其總預(yù)算支出的比例過高，陷入災(zāi)難性衛(wèi)生支出的可能性越大。也提示出制訂專門針對(duì)貧困人口的醫(yī)療補(bǔ)償政策的必要。

(三)各區(qū)縣經(jīng)濟(jì)水平不同導(dǎo)致實(shí)施效果存在差異

在對(duì)3個(gè)調(diào)研區(qū)縣大病保險(xiǎn)實(shí)施效果進(jìn)行對(duì)比分析時(shí)，3個(gè)區(qū)縣存在差異，房山區(qū)平均補(bǔ)償額比平谷區(qū)低713元，實(shí)際補(bǔ)償比提高比例低1.21個(gè)百分點(diǎn)，差異明顯。且對(duì)各區(qū)縣災(zāi)難性衛(wèi)生支出情況進(jìn)行測(cè)算時(shí)，無論是發(fā)生率還是差距，3個(gè)區(qū)縣之間的差異明顯。主要的原因在于各區(qū)縣經(jīng)濟(jì)水平存在差異，在13個(gè)涉農(nóng)區(qū)縣中，2012年農(nóng)民人均純收入最高的海淀(22364元)比最低的延慶縣(14078元)高出8286元，而北京市2013年大病保險(xiǎn)起付線采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)(即2012年北京市農(nóng)民人均純收入16476元)，不同經(jīng)濟(jì)水平的區(qū)縣采取統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)明顯不公平，必然會(huì)導(dǎo)致各區(qū)縣實(shí)施效果存在差異。除此之外，北京市各區(qū)縣經(jīng)濟(jì)水平呈左偏鋒分布，10個(gè)區(qū)縣農(nóng)民人均純收入低于北京市平均水平，僅有3個(gè)區(qū)縣高于平均水平。各區(qū)縣執(zhí)行相同的起付線會(huì)導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)水平低的區(qū)縣受益度低。

(四)大病保險(xiǎn)制度實(shí)施以后，患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然較重

從以上調(diào)研數(shù)據(jù)分析中可見，大病患者多為貧困家庭，經(jīng)新農(nóng)合基本補(bǔ)償與大病保險(xiǎn)補(bǔ)償后，患者的自付費(fèi)用仍然較高，平均為41369.14元，是2012年北京市農(nóng)民人均純收入(16476元)的近3倍。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)訪談得知，產(chǎn)生這一差異的原因主要有兩方面：一是而采用統(tǒng)一的起付線，對(duì)于收入低的區(qū)縣來講，起付線相對(duì)較高，難以進(jìn)入到覆蓋人群中；二是目前大病保險(xiǎn)未實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，醫(yī)療費(fèi)用需患者個(gè)人墊付，大病患者花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用較高，一些貧困家庭無法墊付醫(yī)療費(fèi)用便放棄治療，“大病不治、大病緩治”的現(xiàn)象更容易出現(xiàn)。[4]

四、建議

(一)提高醫(yī)院管理水平，控制費(fèi)用，提高實(shí)際補(bǔ)償比

提高實(shí)際補(bǔ)償比并不僅限于提高大病保險(xiǎn)的報(bào)銷比例，而且要提高醫(yī)院管理水平，控制醫(yī)療費(fèi)用，盡可能縮小大病保險(xiǎn)核準(zhǔn)費(fèi)用與實(shí)際自付費(fèi)用的差距。例如將患者使用頻率較高的部分非醫(yī)保藥品納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍，同時(shí)，為了避免不合理的醫(yī)療費(fèi)用，可在合規(guī)費(fèi)用中設(shè)置“負(fù)面清單”，來約束患者的就醫(yī)行為，防止出現(xiàn)基金安全風(fēng)險(xiǎn)。在報(bào)銷比例不變的前提下，切實(shí)提高大病患者的保障水平；同時(shí)，開展支付方式改革，加強(qiáng)醫(yī)院管理，遏制過度醫(yī)療行為。

(二)將起付線的設(shè)置與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平掛鉤

將上一年度農(nóng)民年人均收入作為起付標(biāo)準(zhǔn)，一方面當(dāng)患者達(dá)到起付線時(shí)說明患者已經(jīng)發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出，對(duì)起付線以上的部分進(jìn)行補(bǔ)償只能起到緩解疾病經(jīng)濟(jì)壓力的作用，而并沒有消除災(zāi)難性衛(wèi)生支出。另外，北京市城鄉(xiāng)區(qū)域發(fā)展差距和居民收入分配差距依然較大，且呈現(xiàn)左偏狀態(tài)。不同經(jīng)濟(jì)水平的地區(qū)和不同收入水平的人群來說是否會(huì)發(fā)生“因病致貧、因病返貧”結(jié)局是不同的。這種“一刀切”的做法不利于大多數(shù)地區(qū)或人群對(duì)大病保險(xiǎn)制度的利用。建議制定與地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平相適應(yīng)的籌資標(biāo)準(zhǔn)?？梢苑殖筛咧械偷炔煌瑱n次，減少經(jīng)濟(jì)收入對(duì)家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響。從操作的角度來說，考慮政策穩(wěn)定性以及工作的方便程度，根據(jù)3年人均純收入的比例，設(shè)定起付線標(biāo)準(zhǔn)，并且每3年調(diào)整一次起付線。

(三)普惠制與特惠制相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)的精準(zhǔn)補(bǔ)償

目前實(shí)施的大病保險(xiǎn)制度覆蓋所有參合人口的，具有全民普惠的特點(diǎn)。在大病保險(xiǎn)普惠制的前提下，針對(duì)貧困人口實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)扶貧，建立補(bǔ)充大病醫(yī)療保險(xiǎn)。該制度只針對(duì)困難群眾，用來幫助最需要幫助的人群，包括三類人群：即城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、城市“三無”人員和農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象、其他特殊困難人員。大病精準(zhǔn)補(bǔ)償可以由政府主辦，也可以引入商保公司經(jīng)辦，將普惠制和特惠制結(jié)合起來，從而提高大病保險(xiǎn)制度的廣度和深度，提升大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施效果。

(四)推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，將部分病人留在區(qū)縣內(nèi)就醫(yī)

現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研發(fā)展，大病患者外傳率較高也是提高大病患者家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率。因此，一方面，積極推進(jìn)分級(jí)診療制度的建立，通過醫(yī)聯(lián)體等方式，加強(qiáng)區(qū)縣內(nèi)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力；另一方面，各區(qū)縣應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診制度。在不延誤病人病情基礎(chǔ)上，將區(qū)縣醫(yī)院能治療或處于大病恢復(fù)期的病人留在區(qū)縣內(nèi)診治。大病保險(xiǎn)制度主辦方采取對(duì)大病患者在三級(jí)醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行審核，制定相應(yīng)指標(biāo)等措施促使三級(jí)醫(yī)院對(duì)新農(nóng)合患者采取合理的控費(fèi)措施，減少大病保險(xiǎn)基金不必要的支出，減輕大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。提高大病保險(xiǎn)制度對(duì)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的保障作用。

[1]國(guó)家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部等：《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào))，2012-08-24。

[2]方豪、趙郁馨、王建生等：《衛(wèi)生籌資公平性研究——家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出分析》，載《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》,2003(6)。

[3]王超群、劉小青、劉曉紅等：《大病保險(xiǎn)制度對(duì)城鄉(xiāng)居民家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響——基于某市調(diào)查數(shù)據(jù)的分析》，載《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理》，2014(6)。

[4]郭娜、朱大偉、Tor Iversen等：《新農(nóng)合對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出影響及公平性》，載《中國(guó)公共衛(wèi)生》，2013(11)。

(責(zé)任編輯：H)

Evaluation on the Effect of the Catastrophic Medical Expenditure Insurance for Rural Residents on Alleviating Catastrophic Health Expenditure

GAO Guangying MA Chengyu HU Xingyu YANG Xian DUAN Ting JIA Jirong

Using the typical sampling method,in accordance with the level of economic and management sector.three districts was been selected as the research fields,497 patients whose medical expenditure exceed the deductible standard was been investigated in this study,collecting the data of income and expenditures of this patient by questionnaire survey.This information is combined with the medical expenditure of the same patients from the NCMS management center platform.In this study,we used 40% and 50% double standards to calculate the catastrophic health expenditure before and after the compensation of CMEI.in the 40% and the 50% standard,the incidence rate of CMEIS before and after compensation decreased percentage were 2.21% and 2.61%.From the overall sample,in 40% standards,the average gap and the relative gap of patients after compensation were decreased 1.402% and 1.052%;in the 50% standard were 1.200% and 0.977%.CMEIS alleviate the economic burden of patients effectively,it could alleviate the"catastrophic health expenditure"to a certain extent,but the effect is not significant.Different economic levels have little effect on the real reimbursement ratio.The CMEI should be promoted further by raising reimbursement ratio and controlling the cost of the patients in the high level hospitals.

catastrophic medical expenditure insurance scheme(CMEIS),catastrophic health expenditure,the average gap,the relative gap,evaluation

* 本文系北京市教育委員會(huì)社科計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目“北京市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保障的實(shí)施對(duì)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響研究”(SZ201410025008)成果。