盧文勝 王曉冰 韓冬 趙云 郝翠霞 高寧洲 高雅梅 呂建華

·臨床研究·

Nd:YAG激光治療白內(nèi)障術(shù)后睫狀環(huán)阻滯性青光眼的療效分析

盧文勝 王曉冰 韓冬 趙云 郝翠霞 高寧洲 高雅梅 呂建華

目的 探討Nd:YAG激光治療白內(nèi)障術(shù)后繼發(fā)睫狀環(huán)阻滯性青光眼的效果及安全性。方法 回顧性分析我院17例白內(nèi)障術(shù)后繼發(fā)睫狀環(huán)阻滯性青光眼病例，其中單純白內(nèi)障術(shù)后6例，白內(nèi)障聯(lián)合青光眼術(shù)后11例，采取Nd:YAG激光切開晶狀體后囊及前部玻璃體，使玻璃體水囊與前房溝通。3只眼接受3次激光治療，5只眼接受2次激光治療，9只眼接受1次激光治療。檢查患者術(shù)前及術(shù)后1、3 d、1周,1、3個月的眼壓及前房深度，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 術(shù)后隨訪3個月，術(shù)后1 d眼壓明顯下降，前房加深，較術(shù)前有統(tǒng)計學(xué)差異；術(shù)后3 d眼部情況趨于穩(wěn)定，與術(shù)后1周、1個月及3個月無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論 對白內(nèi)障術(shù)后繼發(fā)睫狀環(huán)阻滯性青光眼，及時采取Nd:YAG激光治療，溝通前房與玻璃體水囊，重建房水正常流出通道，可有效緩解睫狀環(huán)阻滯性青光眼，降低眼壓，保護(hù)視功能。

睫狀環(huán)阻滯性青光眼;Nd:YAG激光;療效

[臨床眼科雜志，2017，25：362]

[J Clin Ophthalmol,2017,25:362]

睫狀環(huán)阻滯性青光眼多數(shù)發(fā)生于閉角型青光眼患者施行青光眼手術(shù)后，出現(xiàn)淺前房和眼壓升高。其發(fā)病率約占閉角型青光眼手術(shù)后的2%～4%[1]。晶狀體摘除術(shù)后出現(xiàn)前房淺，眼壓升高是白內(nèi)障術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，目前比較一致的是認(rèn)為其發(fā)病機制與睫狀突腫脹、前旋、睫狀突與晶狀體囊袋間距離近、房水進(jìn)入玻璃體腔相關(guān)。本文對近幾年本院收治的17例白內(nèi)障術(shù)后繼發(fā)睫狀環(huán)阻滯性青光眼病例(其中單純白內(nèi)障術(shù)后6例，白內(nèi)障聯(lián)合青光眼術(shù)后11例)，經(jīng)Nd:YAG激光治療有效控制病情的病例資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

2010年4月至2015年4月在我科治療的白內(nèi)障術(shù)后繼發(fā)睫狀環(huán)阻滯性青光眼17例(17只眼)，其中男性7例，女性10例，年齡54～81歲，平均(66.08±8.6)歲， 11只眼為白內(nèi)障聯(lián)合青光眼濾過手術(shù)后發(fā)生，6只眼為單純白內(nèi)障摘除術(shù)后發(fā)生。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①單純白內(nèi)障術(shù)后，或青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)后，前房變淺或消失，眼壓超過2l mmHg；② B超除外睫狀體脈絡(luò)膜上腔出血、滲出；③經(jīng)藥物治療后，前房加深，眼壓下降，自動出組；④經(jīng)3次激光治療，前房深度無改善，晶狀體與角膜內(nèi)皮接觸，改行前部玻璃體切除術(shù)的患者另行研究觀察。

發(fā)病時間為術(shù)后1～7 d。首先給予藥物治療：20%甘露醇250 ml靜滴，地塞米松5～10 mg靜點，醋甲唑胺25 mg口服每日2次，1%阿托品滴眼液每日6次點眼，典必殊滴眼液每日6次點眼，保守治療2～3 d后如前房仍淺，眼壓高于30 mmHg，均采取Nd:YAG激光于人工晶狀體邊緣切開后囊膜，并行玻璃體前界膜、前部玻璃體切開，術(shù)中可見后房水及部分液化玻璃體進(jìn)入前房，前房明顯加深(圖1～4)。檢查患者激光術(shù)前及術(shù)后1、3 d,1周,1、3個月的眼壓及前房深度?；颊咔喙庋坌g(shù)后時間較短，為避免接觸感染，采用非接觸眼壓計測量眼壓，取3次的平均值；采用眼前節(jié)OCT測量前房深度，可觀察眼前節(jié)全貌，同時也避免了查UBM放置眼杯引起感染的可能，取水平和垂直測量前房深度的平均值。一般術(shù)后3個月眼部炎癥、組織水腫消退，眼部情況趨于穩(wěn)定，所以我們將隨訪時間定為3個月。數(shù)據(jù)采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)差異。

二、手術(shù)方法

愛爾凱因表面麻醉，盡量散大瞳孔，露出人工晶狀體邊緣，Nd:YAG激光于邊緣外切開晶狀體后囊膜，并行玻璃體前界膜、前部玻璃體切開，術(shù)中可見后房水及部分液化玻璃體進(jìn)入前房，前房明顯加深。激光能量約3.0～6.0 mJ，應(yīng)首先選擇較小激光能量，依據(jù)激光切開效果逐步增加激光能量。術(shù)畢繼續(xù)應(yīng)用降眼壓藥物、糖皮質(zhì)激素及高滲劑，依據(jù)眼壓及前房深度情況逐步停止降眼壓藥物。眼壓>30 mmHg，前房較前再次變淺為再次激光治療的指證。

結(jié) 果

17只眼平均眼軸(22.25±0.54)mm，經(jīng)1～3次Nd:YAG激光治療，其中3只眼于3 d及7 d行再次激光治療，5只眼于3 d行二次激光治療。17只眼隨訪3個月均有效控制眼壓，前房恢復(fù)正常，視力明顯改善。術(shù)前眼壓(37.67±8.05)mmHg，術(shù)后1、3 d分別為(19.42±8.03)mmHg、(16.08±3.82)mmHg，較術(shù)前明顯下降，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；術(shù)后1 d及3 d無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.146)；術(shù)后1周,1、3個月的眼壓分別為(15.08±3.15)mmHg、(15.00±2.49)mmHg、(15.08±2.11)mmHg，較術(shù)后3 d無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。前房深度術(shù)前為(0.63±0.39)mm，術(shù)后1、3 d分別為(2.12±0.59)mm、(2.45±0.36)mm，較術(shù)前明顯加深，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；術(shù)后1、3 d前房深度具有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.011)；術(shù)后1周，1、3個月的前房深度分別為(2.43±0.32)mm、(2.46±0.31)mm、(2.45±0.29)mm，較術(shù)后3 d無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

圖1 患者72歲，女性。右眼青光眼白內(nèi)障術(shù)后第4天，眼壓40 mmHg，前房淺，周邊部消失 圖2 激光前右眼中央前房深度0.77 mm，人工晶狀體前表面較鞏膜突所在平面前移約1.85 mm(眼前節(jié)OCT) 圖3 Nd:YAG激光于鼻下方晶狀體邊緣外(箭頭示)切開晶狀體后囊膜及玻璃體前界膜，并行前部玻璃體切開，術(shù)中可見后房水及部分液化玻璃體進(jìn)入前房，前房明顯加深 圖4 激光術(shù)后1 d右眼前房深度1.62 mm，人工晶狀體前表面較鞏膜突所在平面前移約0.89 mm，晶狀體邊緣可見部分玻璃體進(jìn)入前房(箭頭示)，眼壓17 mmHg

觀察期間4例患者因多次激光治療無法有效改善前房，眼壓持續(xù)升高，改行前部玻璃體切除術(shù)，因治療方式改變，與激光治療組無可比性，未進(jìn)行進(jìn)一步隨訪。

表1 手術(shù)前后眼壓及前房深度變化

討 論

睫狀環(huán)阻滯性青光眼又稱惡性青光眼，房水引流錯向性青光眼或后房水逆流綜合征。 目前的觀點認(rèn)為睫狀突、晶狀體、玻璃體前界膜三者關(guān)系的異常是惡性青光眼發(fā)病的主要原因。首先解剖關(guān)系異常，導(dǎo)致晶狀體- 睫狀環(huán)阻滯或玻璃體- 睫狀環(huán)阻滯，使房水逆流到玻璃體腔，引發(fā)了睫狀環(huán)阻滯性青光眼的發(fā)生。人工晶狀體眼出現(xiàn)睫狀環(huán)阻滯：其發(fā)病機制多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)后炎癥反應(yīng)導(dǎo)致睫狀突與玻璃體面的粘連，且炎性滲出膜不具有滲透性，所以房水返流至玻璃體內(nèi)或玻璃體與視網(wǎng)膜之間，玻璃體阻滯以及玻璃體前界膜低通透是重要的影響因素[2]，房水不能進(jìn)入前房而向后逆流，積聚在玻璃體內(nèi)，將晶狀體- 虹膜膈向前推擠，使整個前房變淺。房水在玻璃體內(nèi)積聚，使玻璃體腔擴大，壓力升高，前部玻璃體被推擠向前，又加重了睫狀環(huán)水腫、阻滯，從而產(chǎn)生惡性循環(huán)，房水向后逆流得不到逆轉(zhuǎn)[3]。

因此，玻璃體前界膜在睫狀環(huán)阻滯性青光眼治療中具有重要地位，但部分患者玻璃體粘稠，玻璃體水囊與玻璃體前界膜存在一定距離，單純行晶狀體后囊及玻璃體前界膜切開，不能達(dá)到溝通前后房，重建正常房水引流通路的效果，因此行前部玻璃體激光切開，徹底開放玻璃體水囊與前房通路，是治療人工晶狀體眼繼發(fā)睫狀環(huán)阻滯性青光眼的關(guān)鍵一環(huán)。同時，為避免人工晶狀體與后囊膜粘連，后房水無法進(jìn)入前房，激光后囊切開應(yīng)當(dāng)選擇在人工晶狀體邊緣外側(cè)的囊膜，為避免玻璃體阻塞青光眼濾過通道，激光部位應(yīng)當(dāng)盡量避免選擇在近小梁切除部位。Melamed等[4]在對3例人工晶狀體眼睫狀環(huán)阻滯性青光眼的治療中行Nd：YAG激光囊膜切開及玻璃體前界膜切開術(shù)，全部病例前房加深、眼壓下降，治療獲得成功。本組17例患者經(jīng)上述治療后，前房恢復(fù)，眼壓明顯下降，復(fù)診期間逐步停用降眼壓藥物。術(shù)后第1天與術(shù)前眼壓及前房深度均明顯改善，存在統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后1、3 d，1周，1、3個月的眼壓及前房深度比較無統(tǒng)計學(xué)差異，說明Nd:YAG激光可有效解除睫狀環(huán)阻滯，重建房水引流通路。其中5例行2次，3例行3次激光治療，說明粘稠玻璃體會再次阻塞房水引流通路，激光再次切開可擊碎成形玻璃體，疏通房水通道，從而有效解除阻滯。17例患者復(fù)診3個月，均未見病情反復(fù)。

4例患者經(jīng)多次激光治療，前房無法有效緩解，考慮患者年齡較輕，玻璃體液化不明顯，激光治療無法有效溝通房水通路，玻璃體切除術(shù)能解除睫狀突與玻璃體的粘連， 從而減輕后房壓力；切除玻璃體前界膜及基底部玻璃體，可達(dá)到重建房水流動通道，防止房水逆流目的。手術(shù)時應(yīng)重點切除眼前段和虹膜周邊切口周圍的玻璃體，以保證房水流出道的通暢[5]。

人工晶狀體眼繼發(fā)睫狀環(huán)阻滯性青光眼，正確診斷是治療的前提。藥物治療效果較慢，部分病例呈持續(xù)性加重，長期淺前房及高眼壓造成虹膜炎癥導(dǎo)致周邊前粘連房角閉塞及后粘連，進(jìn)而導(dǎo)致視神經(jīng)損害。既往手術(shù)方式主要有玻璃體腔穿刺放液聯(lián)合前房成形術(shù)，前部玻璃體切除聯(lián)合后囊膜切開術(shù)等。玻璃體腔穿刺放液聯(lián)合前房成形術(shù)，通過睫狀體扁平部穿刺抽出液化玻璃體，減少玻璃體體積， 使晶狀體虹膜隔后移，解除睫狀環(huán)阻滯，因為沒有建立正常房水外流通路，部分病例會出現(xiàn)青光眼復(fù)發(fā)。前部玻璃體切除聯(lián)合后囊膜切開術(shù)，溝通玻璃體腔與前后房，阻滯因素得到更大限度的解除，重建了房水流出通道，使眼壓恢復(fù)正常。陳偉蓉等對16例白內(nèi)障術(shù)后繼發(fā)睫狀環(huán)阻滯性青光眼行前部玻璃體切除治療，取得較好療效，但認(rèn)為前部玻璃體切除只有在藥物及激光治療無效的情況下，再考慮行玻璃體切除術(shù)[5]。而且患者人工晶狀體手術(shù)時間較短，再次手術(shù)干預(yù)會加重眼部炎癥，同時對手術(shù)者的技術(shù)及設(shè)備要求較高，部分患者溝通困難，存在較大手術(shù)風(fēng)險。

Nd:YAG激光治療睫狀環(huán)阻滯性青光眼，通過激光的切割作用，溝通玻璃體水囊與前房，重建房水引流通路，是安全有效的治療措施，可有效降低治療費用及避免手術(shù)風(fēng)險，值得推廣應(yīng)用。

[1] Quigley HA．Angle Clousure Glaucoma Simple Answers to Complex Mechanisms LXVI Edward Jackon Memorial Lecture．Am J Ophthalmol，2009，148：657-669．

[2] 劉磊，王濤，李志輝，等．睫狀環(huán)阻滯性青光眼的超聲生物顯微鏡檢查．中華眼科雜志，1998，34：178-181．

[3] 王寧利．周文炳，歐陽潔，等.惡性青光眼發(fā)病機制及臨床分型的研究． 眼科學(xué)報，1999，15：238-241．

[4] Melamed S，Ashkenazi L,Blumenthal M．Nd-YAG laser hyaloidotomy for malignant glaucoma following one-piece 7 mm intraocular lens implantation．Br J Ophthalmol，1991,75：50l-503．

[5] 陳偉蓉，林志洪，王寧利，等.玻璃體切除術(shù)治療人工晶狀體植入術(shù)后并發(fā)惡性青光眼.中華眼科雜志，2003，39：628-629．

(收稿：2017-02-08)

Therapeutic effect of Nd:YAG laser on ciliary block glaucoma after cataract extraction

LuWensheng,HanDong,WangXiaobing,ZhaoYun,HaoCuixia,Gaolinzhou,GaoYamei.LvJianhua.

HebeiProvincialEyeHospital,Xingtai,Hebei054001,China

Objective To study the efficacy and safety of Nd:YAG laser treatment for malignant glaucoma after cataract surgery. Methods Retrospective analysis of 17 cases patients with malignant glaucoma after cataract surgery. 6 cases of cataract surgery and 11 cases of cataract combined with glaucoma surgery were analyzed. YAG laser was used to penetrate the posterior capsule of the lens and anterior vitreous, allowing aqueous fluid to flow into anterior chamber. 3 eyes were treated 3 times, 5 eyes were treated twice, and 9 eyes were treated once. Intraocular pressure and anterior chamber depth at 1 day, 3 days, 7 days, 1 month and 3 months were observed. Results The follow-up period were 3 months. Intraocular pressure significantly decreased and anterior chamber depth increased significantly on the first day after therapy. Ocular condition tended to become stable after 3 days. Conclusions Treating ciliary block glaucoma after cataract surgery with Nd:YAG laser timely can drain the vitreous aqueous fluid into anterior chamber and rebuild normal outflow channels. This treatment can effectively alleviate the ciliary block glaucoma, decrease intraocular pressure, and protect the visual function.

Ciliary ring block glaucoma; Nd:YAG laser; Therapeutic effect

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.04.025

054001 河北邢臺，河北省眼科醫(yī)院

呂建華(Email:jhlvdoctor@163.com)