趙 飛，張博聞，丁 冬，黃永祿，姚占川，楊子洋，溫 鵬

（西北民族大學(xué)第一附屬醫(yī)院/寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，寧夏 銀川 750021）

3D床旁教學(xué)在創(chuàng)傷骨科的實踐應(yīng)用

趙 飛*，張博聞，丁 冬，黃永祿，姚占川，楊子洋，溫 鵬

（西北民族大學(xué)第一附屬醫(yī)院/寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，寧夏 銀川 750021）

3D床旁教學(xué)模式是在基于案例的學(xué)習(xí)（CBL）和基于問題的學(xué)習(xí)（PBL）基礎(chǔ)上結(jié)合研討會的教學(xué)模式，目的是改善臨床教學(xué)查房的效果、提高教學(xué)質(zhì)量，適應(yīng)當(dāng)今社會對醫(yī)療可持續(xù)性發(fā)展的需求，激發(fā)醫(yī)學(xué)生對臨床醫(yī)學(xué)知識的興趣，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，提高學(xué)生解決臨床實際問題的能力，進一步加深師生之間的情感，達到教學(xué)相長的目的。

3D床旁教學(xué)；創(chuàng)傷骨科；實踐應(yīng)用

世界各國的醫(yī)學(xué)改革正在如火如荼地進行，希望培養(yǎng)出的醫(yī)學(xué)生具有基礎(chǔ)的科研能力以及較強的臨床實踐技能。中國的醫(yī)療改革已經(jīng)逐步開展，因此建立與其相適應(yīng)的教學(xué)模式已經(jīng)刻不容緩。床旁教學(xué)仍然是臨床醫(yī)學(xué)教育中最重要和主要的方法，不能有絲毫忽視。將床旁教學(xué)引入創(chuàng)傷骨科教學(xué)當(dāng)中，在基于案例的學(xué)習(xí)（Case-Based Learning，CBL）與基于問題的學(xué)習(xí)（Problem-Based Learning，PBL）基礎(chǔ)上結(jié)合研討會（Seminar）的形式，形成3D床旁教學(xué)模式，其適應(yīng)了目前醫(yī)療改革可持續(xù)性發(fā)展的需求。3D床旁教學(xué)模式在創(chuàng)傷骨科中的應(yīng)用取得了良好效果，現(xiàn)將其總結(jié)如下。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

將創(chuàng)傷骨科教學(xué)大綱中的常見病及多發(fā)病作為教學(xué)研究的重點，選擇西北民族大學(xué)2011級1班42名學(xué)生作為實驗組，2班42名學(xué)生作為對照組。對實驗組與對照組統(tǒng)一進行授課，待授課完畢后，兩組均進入我院西夏院區(qū)和總院院區(qū)骨科病區(qū)進行臨床實習(xí)。對照組采用傳統(tǒng)的臨床實習(xí)教學(xué)方式，實驗組采用3D床旁教學(xué)模式。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法 對照組采用傳統(tǒng)的臨床實習(xí)教學(xué)方式。實驗組采用3D床旁教學(xué)模式，具體如下：將學(xué)生詳細分組，每組學(xué)生中的2名詢問病史，2名查體，另外1～2名在床旁總結(jié)匯報病例，其他學(xué)生可在各個環(huán)節(jié)給予補充。輪到下一個新病例時，學(xué)生交換，輪流實踐不同內(nèi)容，積極參與。帶教教師在床旁的任務(wù)比較繁重，需要就學(xué)生的病史采集、體格檢查及醫(yī)患溝通中出現(xiàn)的主要問題給予及時指正，并且要親自示范陽性體征。針對不同病例，觀摩創(chuàng)傷骨折的特殊檢查，如尺橈骨骨折、股骨頸骨折的患者，就帶領(lǐng)學(xué)生觀摩骨折查體時特有的陽性體征、X線片特有表現(xiàn)、實驗室檢查等；如為腰椎間盤突出，則示教神經(jīng)系統(tǒng)的?？撇轶w、MRI核磁共振閱片；如膝關(guān)節(jié)損傷的患者，則觀摩運動損傷的?？撇轶w、膝關(guān)節(jié)MRI核磁共振閱片、膝關(guān)節(jié)穿刺實驗結(jié)果；如手指完全離斷傷的患者，則教學(xué)生觀察斷指再植術(shù)后手指血運顏色、皮溫、張力、充盈度等。只有與病例相結(jié)合，才能讓學(xué)生直觀地學(xué)習(xí)并且加深記憶。

3D床旁教學(xué)模式更注重引導(dǎo)式教學(xué)，由不同學(xué)生承擔(dān)詢問病史、體格檢查、匯報病史等任務(wù)，讓學(xué)生在床旁教學(xué)中相互學(xué)習(xí)，每次對學(xué)生進行實踐評分后都在小組內(nèi)點評交流，學(xué)生不但從自身的失誤中進步，更能從其他學(xué)生的實踐中學(xué)習(xí)，避免和減少將來犯同樣或類似的錯誤，大大提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和效率，增加了學(xué)生學(xué)習(xí)時的整體觀，使學(xué)生在見習(xí)過程中都有了不同程度的提高。

1.2.2 考核方法 兩組在創(chuàng)傷骨科教學(xué)內(nèi)容結(jié)束后開始進行考核，采用Mini-CEX評估方式，這是一套臨床技能的測評工具。Mini-CEX評估方式包括7個維度，分為3個等級，其中1～3分為不符合要求，4～6分為達到要求，7～9分為優(yōu)秀。

1.2.3 問卷調(diào)查方法 由創(chuàng)傷骨科教師團隊設(shè)計調(diào)查問卷并發(fā)放給兩組學(xué)生，學(xué)生不記名回答。發(fā)放問卷84份，回收有效問卷84份，有效問卷回收率100%。統(tǒng)計并分析問卷調(diào)查的結(jié)果。

2 結(jié)果

采用Mini-CEX方式對兩組學(xué)生進行總體評估，結(jié)果顯示，所有教學(xué)區(qū)實驗組的Mini-CEX評分均高于對照組（P＜0.05），其中西夏院區(qū)骨一科實驗組的Mini-CEX評分達到優(yōu)秀，而所有教學(xué)區(qū)的對照組Mini-CEX評分均未達到優(yōu)秀，見表1。

表1 兩組Mini-CEX的評分情況（分）

實驗組在體格檢查技巧、專業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷能力、總體臨床能力方面的Mini-CEX評分均高于對照組（P＜0.05），實驗組與對照組在醫(yī)學(xué)面談技巧、交流溝通能力、組織能力方面的Mini-CEX評分比較，無顯著性差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)生各維度Mini-CEX評分情況（分）

對兩組學(xué)生的問卷調(diào)查結(jié)果顯示：實驗組70%以上的學(xué)生對本組的3D床旁教學(xué)方式感興趣、對本組的教學(xué)效果滿意。針對此次的3D床旁教學(xué)模式，55%的實驗組學(xué)生認為能夠提高主觀能動性，對直接面對患者進行學(xué)習(xí)感到非常滿意。在學(xué)習(xí)效果方面，3D床旁教學(xué)模式能使更多的學(xué)生掌握教學(xué)內(nèi)容，但這部分學(xué)生占比不高（32%），部分學(xué)生需要通過課后溫習(xí)來掌握所學(xué)內(nèi)容，見表3。兩組學(xué)生提出的意見主要有以下幾點：希望教師少講課，留更多時間讓學(xué)生與患者交流，給學(xué)生更多動手機會；希望能參加手術(shù)；如果有模型能更好地幫助記憶。

表3 兩組學(xué)生的問卷調(diào)查結(jié)果（%）

3 討論

創(chuàng)傷骨科的學(xué)習(xí)必須以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)作為根本的理論依據(jù)，通過不斷的臨床實踐來鞏固基礎(chǔ)知識，并且深入了解不同疾病的診斷條件以及治療方案。醫(yī)學(xué)教學(xué)的目的是不再讓學(xué)生抱著書本生搬硬套地進行臨床實踐，而是在學(xué)生已經(jīng)掌握了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識、臨床前期學(xué)科知識的基礎(chǔ)上指導(dǎo)學(xué)生理論聯(lián)系實際、書本聯(lián)系臨床，從而更進一步掌握診治疾病的方法。我們熟知的傳統(tǒng)教學(xué)方法是教師在課堂上授課，占居主導(dǎo)地位，學(xué)生被動地跟著教師的思路，被動地接受知識。這限制了學(xué)生思維的發(fā)散，久而久之，學(xué)生將失去自我學(xué)習(xí)思考的動力，轉(zhuǎn)變成一味依靠教師傳授知識，通過死記硬背理論知識來應(yīng)付考試，不僅使學(xué)生失去了分析問題、解決問題的能力，而且無法培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。而CBL與PBL教學(xué)模式不僅可以提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，還能提高他們運用知識的能力，這兩種方法早已在歐美國家的許多醫(yī)學(xué)院校實施，并且都獲得了非常好的效果[1]，學(xué)生和教師均從這兩種教學(xué)模式中獲益，增進了師生之間的情感。理論授課、床旁教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的基礎(chǔ)，結(jié)合研討會（Seminar）的3D床旁教學(xué)模式的實施，讓學(xué)生在獲得理論知識的同時也可以接觸到真實的病例。通過參加病例分析、討論和選擇診療方案，學(xué)生可以將書本前后章節(jié)中的醫(yī)學(xué)知識融會貫通，并用臨床思維模式考慮疾病的診療，這不僅可加深學(xué)生對理論知識的記憶，又充分調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，增強了他們的臨床能力[2]。表1～2顯示，所有教學(xué)區(qū)實驗組的Mini-CEX評分均高于對照組（P＜0.05），其中西夏院區(qū)骨一科實驗組的Mini-CEX評分達到優(yōu)秀，而所有教學(xué)區(qū)的對照組Mini-CEX評分均未達到優(yōu)秀；實驗組在體格檢查技巧、專業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷能力、總體臨床能力方面的Mini-CEX評分均高于對照組（P＜0.05）。表3顯示，實驗組對本組教學(xué)效果的評價優(yōu)于對照組（P＜0.05）。不過，在此次的3D床旁教學(xué)模式中仍發(fā)現(xiàn)一些不足，兩組學(xué)生在醫(yī)學(xué)面談技巧、交流溝通能力、組織能力方面的Mini-CEX評分比較，無顯著性差異（P＞0.05），可能與學(xué)生平時很少直接接觸患者，缺乏鍛煉機會有關(guān)。

3D床旁教學(xué)模式的實施也給我院創(chuàng)傷骨科帶教團隊提供了一次非常好的學(xué)習(xí)機會，提高了帶教教師3D床旁教學(xué)的能力，為以后更好地進行3D床旁教學(xué)改革打下了基礎(chǔ)，也給師生雙方帶來了全新的挑戰(zhàn)。通過調(diào)查我們發(fā)現(xiàn)，學(xué)生的訴求相對明確，但是處理起來需要多方面協(xié)調(diào)配合。另外，帶教教師除了在帶教期間需要有高度的責(zé)任心去認真?zhèn)湔n、選擇案例和設(shè)計問題外，還需要大量工作外的時間去回復(fù)學(xué)生的提問，并時刻注意學(xué)生的情緒變化，了解學(xué)生、呵護學(xué)生，達到教學(xué)相長。不僅是學(xué)生，教師也需要通過不斷的學(xué)習(xí)來提高自身的教學(xué)水平，更好地完成3D床旁教學(xué)[3]。

綜上所述，醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的科學(xué)，從臨床實踐角度上看，臨床經(jīng)驗需要長時間的積累，這是一個漫長的過程，不能有一絲放松懈怠。但是，通過有效的教學(xué)方式可以縮短學(xué)習(xí)時間，更快地成為一名合格的醫(yī)生。我們可以讓學(xué)生早期進入臨床，在臨床中鍛煉，加強學(xué)習(xí)、加強磨煉、反復(fù)實踐，在不放松理論學(xué)習(xí)的同時，多參與臨床實踐，二者交叉進行。學(xué)生在實踐學(xué)習(xí)中積累知識，更進一步加深對理論知識的理解，提高臨床工作能力。

[1]Srinivasan M，Wilkes M，Stevebson F，et al.Comparing problem based learning with case based learning：effects of a major curricular shift at two institutions[J].Acad Med，2007，82（1）：74-82.

[2]楊冬，王葆青，金美玲，等.CBL、PBL及Seminar結(jié)合的立體教學(xué)模式的應(yīng)用和思考——臨床醫(yī)學(xué)八年制呼吸科床旁教學(xué)實踐中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013（10）：57-58.

[3]李稻，韓玉慧，蔣益，等.醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育PBL與CBL兩種教學(xué)模式的實踐與體會[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010（2）：108-110.

（*通訊作者：趙飛）

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1671-1246（2017）16-0089-03

西北民族大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)綜合改革試點項目（13ZYZHGG-116036）