周 圍，孫 穎，梁 敏，宋朝暉

短篇論著

43例足部創(chuàng)面修復(fù)術(shù)隨訪報(bào)告

周 圍，孫 穎，梁 敏，宋朝暉

目的探討不同類型皮瓣修復(fù)足部不同區(qū)域創(chuàng)面的臨床效果。方法對(duì)2000年3月至2014年5月收治的43例擬行足部創(chuàng)面修復(fù)手術(shù)的患者，根據(jù)損傷部位和修復(fù)難點(diǎn)，將足部創(chuàng)面劃分為6區(qū)，采用不同類型皮瓣修復(fù)不同區(qū)域創(chuàng)面，觀察患者術(shù)后主觀感覺和行走步態(tài)，評(píng)估皮瓣成活情況，記錄術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果皮瓣面積5.5 cm×4.5 cm～29 cm×18 cm。術(shù)后隨訪6個(gè)月～8年，平均隨訪時(shí)間2.5年。43例皮瓣均成活，血運(yùn)良好，患肢恢復(fù)負(fù)重行走，其中4例跛行，4例外形較臃腫、穿鞋較困難。34例感覺恢復(fù)至S2～S3，9例恢復(fù)至S3+。結(jié)論針對(duì)足部不同區(qū)域創(chuàng)面優(yōu)選不同類型的皮瓣修復(fù)，可以獲得較好的臨床效果。

足損傷；傷口愈合；外科皮瓣；皮膚移植；顯微外科手術(shù)

足部皮膚缺損修復(fù)手術(shù)通常要求供區(qū)皮膚有一定的厚度且耐磨耐壓，同時(shí)能夠恢復(fù)足底感覺和皮膚特有功能，并對(duì)外觀有一定要求[1-2]。2000年3月至2014年5月，我們對(duì)收治的43例足部創(chuàng)傷患者進(jìn)行創(chuàng)面分區(qū)，優(yōu)選不同類型的皮瓣進(jìn)行修復(fù)手術(shù)，臨床效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者43例（43足），其中廣州中仁醫(yī)院15例、南方醫(yī)院13例、新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院15例。男31例，女12例，年齡9～63歲，平均（45 ±8）歲。受傷原因：凍傷性缺損8例，其中跟后7例、趾背1例；足背燒傷3例，平均面積占足背2/3（2/5～3/4）；壓砸傷性缺損11例，踝前4例、跟后3例、足背1例、趾背2例、趾底1例；交通事故傷缺損21例，踝前7例，跟后4例，足背6例，足底2例，踝前、跟后、足背復(fù)合傷2例。皮膚缺損范圍5 cm ×4 cm～28 cm×16 cm，壓砸傷和交通事故傷患者均有不同程度的傷口污染、致傷著力點(diǎn)組織結(jié)構(gòu)挫滅、皮膚缺損和骨質(zhì)裸露。29例急診一期修復(fù)、3例急診清創(chuàng)后延遲一期修復(fù)；全部?jī)鰝蜔齻颊邉?chuàng)面感染均行二期修復(fù)。受傷至手術(shù)時(shí)間1～5 d（平均3.2 d）。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

對(duì)感染創(chuàng)面先行抗炎、換藥等對(duì)癥治療，待感染控制后二期行皮瓣修復(fù)手術(shù)；糖尿病患者待血糖控制在正常范圍內(nèi)方可手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

患者取平臥位，全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，徹底清除挫滅、失活、污染、潰瘍和病變的組織，反復(fù)沖洗、浸泡。常規(guī)修復(fù)受損的骨骼、肌腱、血管和神經(jīng)。根據(jù)足部皮膚缺損部位、范圍，同時(shí)兼顧對(duì)患足功能狀態(tài)的恢復(fù)，設(shè)計(jì)符合創(chuàng)面大小的皮瓣（表1）。常規(guī)切取皮瓣，進(jìn)行創(chuàng)面覆蓋。3例行供區(qū)直接牽拉縫合、40例采取中厚皮片移植修復(fù)。

本組采用10種組織瓣修復(fù)，其中小腿內(nèi)側(cè)皮瓣10例，小腿外側(cè)皮瓣4例，脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮瓣3例，足背皮瓣2例，足底內(nèi)側(cè)皮瓣10例（其中順行轉(zhuǎn)移8例、逆行轉(zhuǎn)移2例），足底深支為蒂踝前逆行島狀皮瓣7例，趾蹼間筋膜為蒂足背逆行筋膜皮瓣3例，鄰趾皮瓣1例；背闊肌肌皮瓣1例，臍旁皮瓣2例。

1.4 術(shù)后處理

常規(guī)行抗炎、抗凝和抗血管痙攣治療。術(shù)后臥床7～10 d，皮瓣以位于正確位置且不受壓為宜，供區(qū)肢體抬高20°～30°，以利于靜脈和淋巴回流。觀察皮瓣血運(yùn)情況，包括顏色、溫度、張力、毛細(xì)血管反應(yīng)時(shí)間、針刺或小刀口放血情況等。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間30～90 min，平均手術(shù)時(shí)間60 min。皮瓣面積5.5 cm×4.5 cm～29 cm×18 cm。3例直接縫合患者傷口愈合良好，另40例中2例足底深支為蒂踝前逆行島狀皮瓣和1例足底內(nèi)側(cè)皮瓣供區(qū)植皮后部分皮片壞死，經(jīng)換藥處理后瘢痕愈合，余37例供區(qū)植皮均一期成活。隨訪時(shí)間6個(gè)月～8年，平均隨訪時(shí)間2.5年。皮瓣血運(yùn)良好，患肢恢復(fù)負(fù)重行走，4例跛行，4例外形較臃腫、穿鞋較困難，但不影響患者日常生活，未做進(jìn)一步處理。采用BMRC感覺功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估神經(jīng)功能恢復(fù)情況[3]，34例感覺恢復(fù)至S2～S3，9例恢復(fù)至S3+。典型病例見圖1。

表1 足創(chuàng)面區(qū)域分布及皮瓣應(yīng)用情況

圖1 足底深支為蒂踝前逆行島狀皮瓣修復(fù)手術(shù)前后圖片（男，23歲，左足卷揚(yáng)機(jī)碾扎傷）1A左足損傷創(chuàng)面，第3、4、5趾及跖趾關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)毀損傷，跖趾關(guān)節(jié)裸露 1B創(chuàng)面設(shè)計(jì)以足底深支為蒂行踝前皮瓣 1C運(yùn)用逆行島狀皮瓣修復(fù)（皮瓣面積6.5 cm×8.0 cm），術(shù)中皮瓣血運(yùn)良好 1D術(shù)后半年皮瓣感覺恢復(fù)至S2，患者可負(fù)重行走 1E術(shù)后3年復(fù)查皮瓣血運(yùn)良好1D 1E

3 討論

3.1 足部創(chuàng)面區(qū)域分布及其修復(fù)

針對(duì)以往足部創(chuàng)面修復(fù)及皮瓣使用情況較為繁雜混亂的問題，有學(xué)者提出對(duì)足部創(chuàng)面進(jìn)行區(qū)域性劃分，并根據(jù)不同區(qū)域創(chuàng)面進(jìn)行皮瓣修復(fù)[4]。我們將足部創(chuàng)面劃分為Ⅰ區(qū)（踝前）、Ⅱ區(qū)（跟后）、Ⅲ區(qū)（足背）、Ⅳ區(qū)（足底）、Ⅴ區(qū)（趾背）、Ⅵ區(qū)（趾底）等6個(gè)區(qū)域；然后在明確損傷部位的前提下，力求通過對(duì)各種治療方法的效果對(duì)比，使創(chuàng)面修復(fù)系統(tǒng)化、規(guī)范化[5]。其中Ⅰ、Ⅱ區(qū)為易修復(fù)區(qū)，該部位距小腿最近，修復(fù)方法眾多，多采用游離皮瓣或局部帶蒂皮瓣進(jìn)行修復(fù)，手術(shù)效果良好；而足背尤其跖骨頭部位創(chuàng)面、足底負(fù)重部、足趾背、足趾底創(chuàng)面，受許多不利因素影響，修復(fù)方法不多，分別劃定為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ區(qū)，為難修復(fù)區(qū)，臨床上需對(duì)每個(gè)患者足部創(chuàng)面的修復(fù)難點(diǎn)進(jìn)行分析，獲得創(chuàng)新性治療思路，設(shè)計(jì)并制定個(gè)性化皮瓣修復(fù)方案[5]。

3.2 皮瓣設(shè)計(jì)和選擇

本研究中踝關(guān)節(jié)前區(qū)和跟部區(qū)損傷發(fā)生率高于其他區(qū)域，可能與跟后參與負(fù)重以及踝前運(yùn)動(dòng)部損傷機(jī)會(huì)較大有關(guān)。該區(qū)域毗鄰小腿和足部，軸型血管走行恒定，有豐富交通支，采用局部皮瓣順行或逆行轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面十分方便；游離皮瓣移植過程中受區(qū)血管口徑粗大，吻接也非常容易[6]。臨床上多采用股前外側(cè)皮瓣、闊筋膜張肌皮瓣等大腿部皮瓣，肩胛皮瓣等軀干部游離皮瓣也較常用。

足背區(qū)軟組織損傷較為常見，而踝關(guān)節(jié)是多路軸型血管的交匯點(diǎn)，小腿多種皮瓣皆易轉(zhuǎn)移覆蓋，故該區(qū)創(chuàng)面修復(fù)方法較多。小腿部帶蒂皮瓣具有切取面積大，膚色、質(zhì)地與足踝部接近的優(yōu)點(diǎn)，一般可滿足足踝部皮膚缺損的修復(fù)需求[7]；此外，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，耗時(shí)短，術(shù)中不需改變體位，本組皮瓣切取多在30 min內(nèi)完成，術(shù)后護(hù)理方便，對(duì)于污染較重的創(chuàng)面可在術(shù)中留置灌洗引流，術(shù)后多數(shù)患者不需去脂修整。

足底、趾背、趾底區(qū)損傷發(fā)生率較低，這些區(qū)域主要位于前足，軸型血管已接近終未端，交通支細(xì)小，皮膚移動(dòng)性差，局部缺乏可供使用的轉(zhuǎn)移皮瓣，因此修復(fù)手段不多，尤其是足底前、足趾部位出現(xiàn)的創(chuàng)面，修復(fù)起來更為困難[6]。手術(shù)應(yīng)以肌肉血管蒂為中心，劃出該肌及其供養(yǎng)皮瓣的范圍，按其旋轉(zhuǎn)弧度測(cè)量轉(zhuǎn)移瓣的末端，以能達(dá)到受區(qū)最遠(yuǎn)端并稍有富余為宜。切取皮瓣時(shí)為防止損傷肌皮血管穿支，應(yīng)將其表面的皮膚與肌緣暫時(shí)縫合固定。

3.3 足創(chuàng)面修復(fù)術(shù)后常見問題

足部創(chuàng)面修復(fù)術(shù)后常見并發(fā)癥為皮瓣愈合不良、感覺恢復(fù)不佳、耐磨性差、外形臃腫等[8]。本組隨訪期間有8例小腿內(nèi)側(cè)皮瓣、1例足背皮瓣、1例背闊肌肌皮瓣、1例臍旁皮瓣轉(zhuǎn)移患者，其患肢在寒冷地區(qū)遇冷時(shí)均出現(xiàn)不同程度的針刺樣疼痛、皮瓣青紫，這些患者手術(shù)時(shí)均損失了一條主干血管，術(shù)后肢體出現(xiàn)血液適應(yīng)性再分配，導(dǎo)致患肢血運(yùn)減少，抗寒能力下降；而在南方溫暖地區(qū)，接受同類型手術(shù)的患者癥狀不明顯。故建議在不同地區(qū)進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移、移植手術(shù)時(shí)，要注意皮瓣種類的選擇，寒冷地區(qū)應(yīng)盡可能以皮支、分支作為皮瓣的供血血管，或采用端側(cè)吻合血管的方法，盡量避免損失肢體主干血管。

對(duì)于足部創(chuàng)面，尤其是足底負(fù)重部位的創(chuàng)面修復(fù)，理想皮瓣應(yīng)具有耐磨、感覺功能良好、穩(wěn)定性佳、不臃腫等優(yōu)點(diǎn)[9]。足底內(nèi)側(cè)皮瓣性能優(yōu)越，當(dāng)推首選，但臨床符合條件的皮瓣不多，如何恢復(fù)術(shù)后皮瓣的感覺功能，是足創(chuàng)面修復(fù)的難點(diǎn)和重點(diǎn)[10-11]。臨床上一般通過口服神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，中頻、紅光偏振光理療來促進(jìn)皮瓣感覺的恢復(fù)。對(duì)于多區(qū)域創(chuàng)面，修復(fù)時(shí)要求供皮范圍大，血管蒂長(zhǎng)，盡管符合此要求的肌皮瓣較多，但術(shù)后足外形臃腫、穿鞋困難，因此建議在修復(fù)過程中盡量選擇合適的供區(qū)，適當(dāng)修正皮下脂肪厚度，盡可能避免出現(xiàn)臃腫；若臃腫狀態(tài)對(duì)穿鞋造成影響，可施行皮瓣修整術(shù)。本研究中8例患者采取含感覺神經(jīng)足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)跟后區(qū)創(chuàng)面，術(shù)后皮膚感覺恢復(fù)至S3以上，外形較滿意；而8例跟后、足底（負(fù)重）區(qū)創(chuàng)面修復(fù)術(shù)后患者因皮瓣感覺較差，3例出現(xiàn)磨損性潰瘍，需在鞋中放置襯墊物，提示我們?cè)谶M(jìn)行跟后、足底（負(fù)重）區(qū)創(chuàng)面修復(fù)時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇供體部位，既要保證皮瓣成活，又要有良好的耐磨性。

3.4 手術(shù)經(jīng)驗(yàn)

①皮瓣切取過程中應(yīng)盡量保留十字韌帶腱周組織，避免植皮失敗，本組有2例患者供區(qū)植皮后形成潰瘍，經(jīng)反復(fù)多次換藥后疤痕方愈合；②本組對(duì)1例拇趾背皮膚缺損采用趾蹼間筋膜為蒂行足背逆行筋膜皮瓣移植修復(fù)，術(shù)中無需游離皮瓣及解剖趾背動(dòng)脈，不損傷趾伸肌腱，操作簡(jiǎn)便，適用于趾背區(qū)創(chuàng)面修復(fù)；③足底深支為蒂踝前逆行島狀皮瓣移植術(shù)中需切斷足背動(dòng)脈，術(shù)后復(fù)查患足遇冷后并無不適，考慮是脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈在踝關(guān)節(jié)形成血管網(wǎng)，側(cè)支循環(huán)極其豐富，故不需擔(dān)心手術(shù)對(duì)足部血運(yùn)的影響[12]。

[1] ZhuYL,WangY,HeXQ,etal.Footandanklereconstruction:an experience on the use of 14 different flaps in 226 cases[J].Microsurgery,2013,33(8):600-604.

[2]楊慶達(dá),盧家靈,蘇瑞鑒,等.應(yīng)用足部帶蒂皮瓣修復(fù)前足皮膚缺損的療效分析[J].中華顯微外科雜志,2012,35(3): 232-234.

[3]沈?qū)幗?朱家愷.周圍神經(jīng)損傷和修復(fù)功能評(píng)價(jià)的方法學(xué)探討[J].中華顯微外科雜志,1995,18(1):37-40.

[4]Li X,Cui J,Maharjan S,et al.Reconstruction of the foot and ankle using pedicled or free flaps:perioperative flap survival analysis[J].PLoS One,2016,11(12):e0167827.

[5]周圍,周廣恒.足部創(chuàng)面區(qū)域性劃分及臨床修復(fù)[J].中華顯微外科雜志,1997,20(4):251-252.

[6]陸振良,陸大明,陸向榮,等.應(yīng)用游離皮瓣修復(fù)前足殘端創(chuàng)面[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2012,14(9):822-824.

[7]胡勇,李淑媛,孫文海,等.足踝部外傷皮膚缺損常用帶蒂皮瓣的選擇[J].中華顯微外科雜志,2013,36(3):220-224.

[8]Oh SJ,Moon M,Cha J,et al.Weight-bearing plantar reconstruction using versatile medial plantar sensate flap[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2011,64(2):248-254.

[9] Wu H,Sheng JG,Zhang CQ.Free medial plantar flap connection with a posterior tibial artery flap in reconstruction of fore-mid foot skin defect[J].Plast Reconstr Surg Glob Open,2016,4(11):1091.

[10]陳大康,呂先俊,馮小林,等.足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)足軟組織缺損的臨床應(yīng)用[J].創(chuàng)傷外科雜志,2009,11(2):174-174.

[11]魏在榮,王達(dá)利,王玉明,等.足底內(nèi)側(cè)皮瓣的應(yīng)用解剖及修復(fù)足跟組織缺損的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,2008, 31(2):89-91.

[12]劉光軍,范啟申,譚琪,等.足底深支血管為蒂的踝前逆行皮瓣修復(fù)足趾部皮膚缺損[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012, 27(6):567-568.

R658.3，R64

：B

：1674-666X(2017)03-182-04

2017-03-24；

2017-05-12）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2017.03.008

510000，廣州中仁醫(yī)院（周圍，梁敏）；510515廣州，南方醫(yī)院惠僑科（孫穎）；830001烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院整形外科（宋朝暉）

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