何旭輝，林可新，郭躍躍，胡 錚

微創(chuàng)Wiltse入路手術(shù)治療伴神經(jīng)根沉降征陽(yáng)性的雙節(jié)段腰椎管狹窄癥

何旭輝，林可新，郭躍躍，胡 錚

目的探討微創(chuàng)Wiltse入路手術(shù)治療雙節(jié)段腰椎管狹窄癥伴神經(jīng)根沉降征陽(yáng)性患者的臨床療效。方法回顧性分析2014年3月至2016年3月揭陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的118例雙節(jié)段腰椎管狹窄癥患者的臨床資料，患者均采用微創(chuàng)Wiltse入路經(jīng)椎間孔減壓椎間融合術(shù)治療。根據(jù)神經(jīng)根是否沉降，分為沉降征陰性組（n= 46）和沉降征陽(yáng)性組（n=72）。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及并發(fā)癥發(fā)生情況，采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)估兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月疼痛程度和功能狀況，根據(jù)Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組臨床療效。 結(jié)果兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（6.8±2.5）個(gè)月。兩組術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分和ODI均明顯低于術(shù)前（P＜0.05）；沉降征陽(yáng)性組術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分改善值、ODI改善值及Macnab療效優(yōu)良率分別為（5.0±1.0）分、（27.5±0.7）%、96%，顯著高于陰性組的（4.6±0.9）分、（26.1±0.9）%、83%（P＜0.05）；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異（P＞0.05）。 結(jié)論微創(chuàng)Wiltse入路手術(shù)治療雙節(jié)段腰椎管狹窄癥安全有效，尤其是對(duì)伴神經(jīng)根沉降征陽(yáng)性的患者療效更佳，神經(jīng)根沉降可能對(duì)預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

腰椎；椎管狹窄；神經(jīng)根沉降征；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；脊柱融合術(shù)；Wiltse入路

近年來(lái)隨著社會(huì)人口老齡化進(jìn)程加劇，腰椎管狹窄癥的發(fā)病率也有所增加。微創(chuàng)Wiltse入路手術(shù)治療各種類型腰椎管狹窄癥行之有效，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]。國(guó)外研究證實(shí)，神經(jīng)根沉降征可用于腰椎管狹窄癥的診斷和預(yù)后評(píng)估[3]。本研究回顧性分析2014年3月至2016年3月我院收治的118例伴神經(jīng)根沉降征陽(yáng)性雙節(jié)段腰椎管狹窄癥患者的臨床資料，并與沉降征陰性患者進(jìn)行療效對(duì)比，旨在為此類患者的術(shù)式選擇、療效預(yù)測(cè)提供臨床參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI等影像學(xué)檢查確診為雙節(jié)段腰椎管狹窄癥，并確認(rèn)為神經(jīng)根沉降征陰性或陽(yáng)性者；②經(jīng)保守治療6個(gè)月無(wú)效；③隨訪時(shí)間＞3個(gè)月且隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并脊柱骨折或嚴(yán)重感染性疾病、惡性腫瘤；②合并髖、膝關(guān)節(jié)功能障礙；③合并出血障礙性疾??；④既往有脊柱手術(shù)史；⑤患有精神意識(shí)障礙而不能配合檢查和治療者。

根據(jù)神經(jīng)根是否沉降將患者分為神經(jīng)根沉降征陰性組和陽(yáng)性組。其中沉降征陰性組46例，男18例，女28例，年齡42～78歲；沉降征陽(yáng)性組72例，男27例，女45例，年齡45～76歲。兩組患者性別、年齡、損傷節(jié)段等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

兩組均行微創(chuàng)Wiltse入路經(jīng)椎間孔減壓椎間融合術(shù)。患者全身麻醉，取俯臥位并懸空腹部。于手術(shù)固定椎上下椎弓根體表的投影連線與棘突連線形成的交叉點(diǎn)并向頭部方向平移1.5 cm處作一長(zhǎng)約3 cm切口。切開皮下組織，沿一側(cè)游離至棘突旁約2.5 cm并縱向切開腰背部筋膜層，用手指鈍性分離多裂肌和最長(zhǎng)肌。經(jīng)Wiltse入路逐級(jí)插入擴(kuò)張?zhí)坠埽惭bQuadrant系統(tǒng)（Medtronic公司，美國(guó)），顯露一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。切除下關(guān)節(jié)突和上關(guān)節(jié)突內(nèi)部及上部，減壓放大神經(jīng)根管。切除病變椎間盤和外側(cè)椎板，僅保留后部棘突和韌帶復(fù)合體。達(dá)到滿意減壓效果后，橫向置入椎間融合器，并安裝Dynesys椎弓根螺釘、繩索和套管，行雙側(cè)狹窄椎管減壓和內(nèi)固定，經(jīng)Wiltse入路直視下取出擴(kuò)張系統(tǒng)，并于減壓側(cè)留置引流管。

表1 兩組雙節(jié)段腰椎管狹窄癥患者術(shù)前一般資料比較

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后48 h內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；當(dāng)引流量＜50 mL/24 h時(shí)拔除引流管；術(shù)后3～5 d下床活動(dòng)，需連續(xù)佩戴腰圍2個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及并發(fā)癥發(fā)生情況。采用視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評(píng)估術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月患者疼痛程度和功能狀況[4-5]，其中VAS評(píng)分改善值=術(shù)前VAS評(píng)分－術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分，ODI改善值=術(shù)前ODI值－術(shù)后3個(gè)月ODI值。參照Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估術(shù)后3個(gè)月臨床療效[6]：優(yōu)：患者臨床癥狀和體征完全消失，可恢復(fù)日常工作和生活；良：患者臨床癥狀和體征明顯改善，活動(dòng)輕度受限，對(duì)日常工作和生活無(wú)影響；可：患者臨床癥狀和體征有所改善，活動(dòng)受限，影響日常工作和生活；差：患者臨床癥狀和體征無(wú)明顯改善，甚至出現(xiàn)病情惡化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例表示，兩組比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 微創(chuàng)Wiltse入路經(jīng)椎間孔減壓椎間融合術(shù)治療雙節(jié)段腰椎管狹窄癥手術(shù)前后影像學(xué)圖片（男，54歲，神經(jīng)根沉降征陽(yáng)性）1A術(shù)前X線片 1B術(shù)前MRI示L4/5～L5/S1節(jié)段椎管狹窄 1C術(shù)后1 d腰椎正側(cè)位X線片示內(nèi)固定位置良好

2 結(jié)果

患者獲隨訪3～12個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（6.8± 2.5）個(gè)月。典型病例見(jiàn)圖1，2。

2.1 療效指標(biāo)

如表2所示，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3個(gè)月沉降征陰性組Macnab標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率為83%，明顯低于沉降征陽(yáng)性組的96%（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分和ODI均明顯優(yōu)于術(shù)前（P＜0.05）；沉降征陽(yáng)性組術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分、ODI改善值明顯優(yōu)于沉降征陰性組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 并發(fā)癥

沉降征陰性組患者術(shù)后出現(xiàn)2例切口感染、2例神經(jīng)根刺激癥狀，沉降征陽(yáng)性組術(shù)后出現(xiàn)4例感染、3例神經(jīng)根刺激癥狀，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（8.7%vs 9.7%，P=1.000）。兩組均未有假體脫出，神經(jīng)、脊髓損傷并發(fā)癥發(fā)生。

表2 兩組雙節(jié)段腰椎管狹窄癥患者療效指標(biāo)比較

3 討論

3.1 腰椎管狹窄癥的診斷

腰椎管狹窄癥是骨科臨床常見(jiàn)的脊柱退行性疾病，主要表現(xiàn)為間歇性跛行。目前臨床上對(duì)于有癥狀腰椎管狹窄癥的診斷和治療尚無(wú)統(tǒng)一定論。有學(xué)者提出利用平板實(shí)驗(yàn)診斷腰椎管狹窄癥[7]；也有研究認(rèn)為可通過(guò)最小硬膜囊區(qū)橫截面積評(píng)估腰椎管狹窄癥的嚴(yán)重程度和治療效果[8]。2010年Barz等[9]提出“神經(jīng)根沉降征”概念，認(rèn)為神經(jīng)根陽(yáng)性有助于診斷嚴(yán)重的中央型腰椎管狹窄癥（椎管橫截面＜80 mm）；Fazal等[10]則認(rèn)為，陽(yáng)性神經(jīng)根沉降征發(fā)生率與關(guān)節(jié)突增生存在正相關(guān)關(guān)系，與最小硬膜囊區(qū)橫截面積呈負(fù)相關(guān)，同時(shí)可作為腰椎管狹窄癥治療的手術(shù)指征，還可用于患者術(shù)后的療效評(píng)估。目前有關(guān)神經(jīng)根沉降征的產(chǎn)生機(jī)制尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為其形成可能與硬膜外壓力增高有關(guān)[11]，Laudato等[12]推測(cè)腰椎退行性病變過(guò)程與神經(jīng)根沉降征形成有著密切關(guān)系，但究竟是何種因素在起關(guān)鍵性作用，尚需進(jìn)一步的深入探究。

3.2 Wiltse入路手術(shù)治療雙節(jié)段腰椎管狹窄癥

既往傳統(tǒng)后正中入路是治療腰椎管狹窄癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但手術(shù)損傷較大，易導(dǎo)致組織拉傷、脊柱不穩(wěn)等問(wèn)題，不利于患者術(shù)后康復(fù)。微創(chuàng)Wiltse入路具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、預(yù)后好等優(yōu)點(diǎn)，在腰椎手術(shù)中具有較好的應(yīng)用價(jià)值[13-14]。黎慶初等[15]的研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)比較，微創(chuàng)Wiltse入路手術(shù)治療雙節(jié)段腰椎管狹窄癥創(chuàng)傷輕微，術(shù)后腰背痛殘留率低，安全性好，值得臨床推廣。本研究采用微創(chuàng)Wiltse入路經(jīng)椎間孔減壓椎間融合手術(shù)，在椎旁肌間隙內(nèi)建立工作通道，最大程度地避免對(duì)椎旁肌的剝離和牽拉損傷，減少腰椎后路瘢痕組織的形成，同時(shí)也減輕了置釘過(guò)程中釘尾對(duì)椎旁肌造成的切割損傷；而Quadrant系統(tǒng)的應(yīng)用一方面在顯露過(guò)程中降低椎旁肌滲血量，另一方面由于其自帶冷光源，大大提高了術(shù)野清晰度，減少了術(shù)中副損傷風(fēng)險(xiǎn)；此外，椎管減壓過(guò)程中對(duì)腰椎棘突、棘間韌帶等結(jié)構(gòu)的保留亦提高了術(shù)后腰椎的穩(wěn)定性。

3.3 神經(jīng)根沉降征陽(yáng)性和陰性患者手術(shù)療效比較

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后VAS評(píng)分及ODI均優(yōu)于術(shù)前，這是由于微創(chuàng)Wiltse入路手術(shù)治療使雙節(jié)段腰椎管狹窄癥患者的神經(jīng)根得到徹底減壓，術(shù)后疼痛明顯緩解，腰椎功能明顯改善，生活質(zhì)量獲得提高，尤其是對(duì)伴神經(jīng)根沉降征陽(yáng)性的病例，療效更為理想，其原因可能是由于此類患者腰椎管狹窄程度、局部神經(jīng)壓迫程度以及缺血狀態(tài)均較沉降征陰性患者嚴(yán)重[16]，因此減壓術(shù)后其癥狀及功能改善亦較沉降征陰性患者更為明顯。在本研究中，沉降征陰性組伴骨質(zhì)疏松病例較多，而骨質(zhì)疏松癥患者往往存在腰背痛，術(shù)后疼痛恢復(fù)亦相對(duì)較差。Lee等[17]研究還發(fā)現(xiàn)，陽(yáng)性沉降征存在與否和胸腰段骨折伴不全癱患者康復(fù)鍛煉后行走能力的恢復(fù)顯著相關(guān)，經(jīng)專業(yè)康復(fù)鍛煉后沉降征陽(yáng)性患者的行走恢復(fù)能力較陰性患者強(qiáng)，從這個(gè)意義上講，其可做為預(yù)測(cè)術(shù)后療效的一個(gè)參考指標(biāo)，提示患者預(yù)后更為理想。

綜上所述，微創(chuàng)Wiltse入路手術(shù)治療雙節(jié)段腰椎管狹窄癥安全有效，尤其是對(duì)伴神經(jīng)根沉降征陽(yáng)性的患者療效更佳，而神經(jīng)根沉降征陽(yáng)性可能對(duì)預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

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（本文編輯：白朝暉）

消息

2017 廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)脊柱外科醫(yī)師學(xué)術(shù)年會(huì)暨廣總脊柱外科學(xué)術(shù)論壇經(jīng)口寰樞椎內(nèi)固定（TARP）技術(shù)及頸椎前后路內(nèi)固定技術(shù)workshop學(xué)習(xí)班

2017 廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)脊柱外科醫(yī)師學(xué)術(shù)年會(huì)暨廣總脊柱外科學(xué)術(shù)論壇擬定于2017年12月15—17日在廣州舉行。會(huì)議將邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)知名脊柱專家就頸椎疾患、脊柱畸形、脊柱微創(chuàng)和脊柱腫瘤等方面進(jìn)行專題交流，采用中心發(fā)言和病例討論的形式，與各位參會(huì)的脊柱外科同道探討技術(shù)和分享經(jīng)驗(yàn)。同期將舉辦經(jīng)口寰樞椎內(nèi)固定（TARP）技術(shù)及頸椎前后路內(nèi)固定技術(shù)workshop學(xué)習(xí)班，通過(guò)理論課程和workshop的形式，為學(xué)員提供理論加實(shí)踐的學(xué)習(xí)訓(xùn)練。

會(huì)議期間還將召開廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)脊柱外科醫(yī)師分會(huì)全體委員大會(huì)，匯報(bào)本屆委員會(huì)2017年所開展的工作，點(diǎn)評(píng)全體委員參加分會(huì)活動(dòng)的情況，共同商議新年工作計(jì)劃，促進(jìn)今后脊柱外科醫(yī)師分會(huì)的良性發(fā)展。

會(huì)議地點(diǎn)：廣州市頤和山莊國(guó)際會(huì)議中心（廣州市白云區(qū)同泰路）

學(xué)習(xí)班地點(diǎn)：解放軍廣州總醫(yī)院內(nèi)（廣州市流花路111號(hào)）

聯(lián)系人：麥小紅020-36655321李恒銳020-88654551；電子郵箱：gzzyy_gk@126.com

Minimally invasive Wiltse approach for lumbar spinal stenosis involving double segments complicated with positive nerve root sedimentation sign

HE Xuhui,LIN Kexin,GUO Yueyue,HU Zheng.
Department of Bone SurgeryⅡ,Jieyang People's Hospital, Jieyang,Guangdong 522000,China

Objective To discuss the clinical effects of minimally invasive Wiltse approach in treatment of lumbar spinal stenosis involving two segments complicated with positive nerve root sedimentation sign.Methods Clinical data of 118 patients with double-segment lumbar spinal stenosis treated from March 2014 to March 2016 in Jieyang people's hospital,were retrospectively analyzed.All patients were accepted intervertebral foramen decompression and intervertebral fusion through minimally invasive Wiltse approach.According to the MRIexaminations,patients were divided into negative sedimentation sign group(n=46)and positive sedimentation sign group(n=72).Operation time,intraoperative estimate blood loss,postoperative drainage volume and complications were recorded in two groups;Visual analogue scale(VAS)score and Oswestry disability index (ODI)before operation and 3 months after operation were evaluated,and clinical effects were accessed according to the Macnab efficacy evaluation criteria.Results The operation time,estimate intraoperative blood loss and postoperative drainage volume had no statistical significances between the two groups(P＞0.05).Patients were followed up for 3-12 months,with an average of(6.8±2.5)months.The VAS score and ODI notably reduced 3 months after operation compared with preoperative ones(P＜0.05).At 3 months after operation,the improvement value of VAS score,ODI and the excellent and good rate based on Macnab criteria in positive sedimentation sign group were(5.0±1.0),(27.5±0.7)%and 96%,but(4.6±0.9),(26.1±0.9)%and 83%in negative sedimentation sign group(P＜0.05).When compared the incidence of postoperative complications in two groups, there was no statistical difference(P＞0.05).Conlusions Minimally invasive surgery with Wiltse approach is a safe and effective therapeutic method in the treatment of lumbar spinal stenosis involving two segments, especially those cases with positive sedimentation sign,better effects could be obtained,this sign is also a good prognostic predictor.

Lumbar vertebrae;Spinal stenosis;Nerve root sedimentation sign;Surgical procedures, minimally invasive;Spinal fusion;Wiltse approach

R681.533.2，R687.3

：A

：1674-666X(2017)03-140-06

2017-02-10；

2017-03-26）

10.3969/j.issn.1674-666X.2017.03.002

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金項(xiàng)目（揭市衛(wèi)2014-60號(hào)）

522000廣東，揭陽(yáng)市人民醫(yī)院骨外科二區(qū)

E-mail：dfhdjdfg@163.com