朱丹莉 甘 平 劉曉霞

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州貴陽550004）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡并組織壞死性淋巴結(jié)炎1例并相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

朱丹莉 甘 平 劉曉霞

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州貴陽550004）

組織壞死性淋巴結(jié)炎（Histiocytic necrotizing lymphadenitis，HNL）或 Kikuchi Fujimoto′s?。↘ikuchi Fujimoto disease，KFD）是一種罕見的原發(fā)疾病，發(fā)病率低[1]，主要發(fā)病年齡在30歲以下，以女性患者為主[2]。最常見的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、白細(xì)胞減少和淋巴結(jié)腫大，多為急性及亞急性起病。近年來隨著病理活檢診斷率升高，對該病的認(rèn)識也逐漸增多，該病可能與自身免疫性疾病相關(guān)，尤其與系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）有顯著關(guān)聯(lián)。本文報(bào)道1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并組織壞死性淋巴結(jié)炎，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)探討其發(fā)病機(jī)制及診治體會。

1 病史簡介

患者，女性，32歲，因“發(fā)現(xiàn)面部紅斑5月，關(guān)節(jié)痛1月，發(fā)熱20天”入院。入院查體：體溫：37.9℃，脈搏：88 次/分，呼吸：20 次/分，血壓：106/72 mm Hg。神清，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及瘀斑，頸部兩側(cè)可捫及多個(gè)淋巴結(jié)腫大，大小不等，最大約2×1cm2～2×2 cm2大小，質(zhì)軟，有輕壓痛，活動度好，皮溫正常、皮膚無紅腫。余查體無特殊。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 1.76 G/L，Neut#1.18 G/L，RBC 3.27 T/L，Hb66.00g/L，PLT 65.00 G/L；24 h 尿蛋白定量：2799.68mg；肝功能：AST 78.67 U/L；血沉：55 mm/h；超敏 C-反應(yīng)蛋白：15.82 mg/L；腎功能、電解質(zhì)、DIC全套、血脂、降鈣素原、甲乙丙丁戊肝炎、梅毒、人類免疫缺陷病毒抗體未見明顯異常；血、尿輕鏈、蛋白電泳、免疫固定電泳未見明顯異常；ANA譜：ANA核顆粒型1：3200陽性，抗dsDNA陽性，抗Sm/nRNP抗體強(qiáng)陽性，抗Sm抗體強(qiáng)陽性，抗SSA抗體強(qiáng)陽性，抗SSB抗體弱陽性，抗Ro-52抗體強(qiáng)陽性，抗核小體抗體陽性。免疫球蛋白：IgG 27.90 g/L。補(bǔ)體：C3 0.10 g/L，C4 0.04 g/L。Coombs實(shí)驗(yàn)：陽性?？剐牧字贵w、抗腎小球基底膜抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體均陰性。沙門氏菌IgM類抗體/傷寒抗體、真菌G試驗(yàn)、病毒全套、結(jié)核抗體、腺苷脫氨酶、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測、血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)未見異常。心電圖未見異常；胸部CT示：縱膈、雙側(cè)腋窩及頸根部多發(fā)增大、增多淋巴結(jié)，脾大；腹部B超示：脾大。骨髓活檢檢查：涂片：①增生性貧血；②漿細(xì)胞增生?；顧z病理：骨髓造血組織增生尚活躍，免疫組化：CD20+（散在，小于5%），CD3+（約12%～15%），CD138及CD38+（約10%）。

根據(jù)1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者存在顴部紅斑、關(guān)節(jié)炎、血液系統(tǒng)異常、腎臟損害、抗dsDNA、抗Sm抗體及抗核抗體陽性，SLE診斷明確，活動評分為15分。結(jié)合患者存在煩渴及口唇干燥，抗SSA抗體強(qiáng)陽性，診斷為繼發(fā)性干燥綜合征。另患者存在蛋白尿，但拒絕行腎穿活檢術(shù)?；颊卟〕讨蟹磸?fù)高熱、畏寒，最高體溫為40.2℃，抗感染及NSAID治療效果欠佳，且未找到感染灶及相關(guān)病毒、細(xì)菌、結(jié)核和真菌。排除感染及血液腫瘤后予甲潑尼龍40mg，每日1次治療。行右側(cè)頸部淋巴結(jié)活檢術(shù)，病理診斷：符合組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎。免疫組化：CD68（+），CD8（+），CD3（+），MPO（-），CD4 陽性可疑；κ∶λ 為 1∶1，Ki67（+）約30%。診斷為組織壞死性淋巴結(jié)炎。停用抗生素治療，考慮足量激素欠佳，且肝酶逐漸升高，可能與SLE活動有關(guān)，將甲潑尼龍加量至250mg治療，經(jīng)過上述治療后，發(fā)熱消退，腫大淋巴結(jié)縮小，復(fù)查肝功能、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板恢復(fù)正常；后考慮患者血液系統(tǒng)受損嚴(yán)重，出院時(shí)予醋酸潑尼松40mg，每日1次，加用硫酸羥氯喹200mg每日2次及嗎替麥考酚酯片750mg每日2次；1月后患者復(fù)查蛋白尿轉(zhuǎn)陰，貧血基本恢復(fù)正常，8周后將激素逐漸減量，半月減1片；隨訪3月后，血常規(guī)、肝腎功能、蛋白尿均恢復(fù)正常。

2 討論

組織壞死性淋巴結(jié)炎（HNL），即Kikuchi-Fujimoto?。↘FD）在 1972年由Kikuchi和Fujimoto在日本最先發(fā)現(xiàn)。全球性分布，在日本和其他亞洲人中具有更高的流行率[3]。目前病因不詳，最可能的病因?yàn)椴《靖腥疽鸬淖陨砻庖咚?。常見病毒可見于EB病毒、單純皰疹病毒6、巨細(xì)胞病毒和細(xì)小病毒B19[4]。基于家族聚集性發(fā)生考慮與遺傳因素有關(guān)。Tanaka等報(bào)道在亞洲人中常見的兩種HLAⅡ類基因可能與HNL相關(guān)[5]。Amir等[6]通過在日本相同環(huán)境中發(fā)現(xiàn)一些KFD的家族聚集性病例，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)兩個(gè)HLA相同的姐妹，在不同城市生活10年，且沒有最近的感染或結(jié)締組織疾病的證據(jù)，同樣患有該病。Stasiuk等報(bào)道了相同環(huán)境下生活的兩姐妹同時(shí)檢測到HLA-Cw7陽性。

HNL主要臨床特征為頸部腫大的淋巴結(jié)（70%～80%）[2，6]，通常為無痛、質(zhì)軟、可移動性淋巴結(jié)，也可在其他區(qū)域發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，隨發(fā)熱而增大，退熱后可縮??；可伴有發(fā)燒、畏寒、大汗、全身乏力、體重減輕、皮疹、肌痛、關(guān)節(jié)疼痛及胃腸道等無特異性癥狀。

HNL的明確診斷仍需淋巴結(jié)活檢，特征性組織病理學(xué)改變?yōu)椴灰?guī)則皮質(zhì)區(qū)域的凝固性壞死和大量細(xì)胞核碎屑，并且可以在邊緣觀察到大量不同類型的組織細(xì)胞的壞死區(qū)。本研究病例中行淋巴結(jié)活檢診斷為壞死性淋巴結(jié)炎，結(jié)合免疫組化結(jié)果，暫可排除淋巴瘤及淀粉樣病變。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道SLE的組織學(xué)表現(xiàn)可以與HNL相似。SLE淋巴結(jié)炎可能具有不同程度的皮質(zhì)性壞死與核突碎屑和炎癥細(xì)胞反應(yīng)，包括組織細(xì)胞浸潤，但SLE淋巴結(jié)炎經(jīng)常顯示蘇木精體的聚集，可存在大量漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、顯著的纖維素樣壞死和動脈炎，這些可與HNL鑒別，另外我們通過相關(guān)檢查排除了細(xì)菌及病毒感染。因此，我們診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并壞死性淋巴結(jié)炎明確。

本病例以足量甲潑尼龍治療后效果不佳，改為大劑量甲潑尼龍250 mg/d治療，待發(fā)熱、肝臟受損及血小板逐漸恢復(fù)后，將激素減量至足量激素治療。同時(shí)考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡存在血液系統(tǒng)嚴(yán)重受損，加用羥氯喹及嗎替麥考酚酯治療，激素治療8周后逐漸減量，以每兩周減5 mg，隨訪3月后，取得了較好的療效。

［1］ Diez-Morrondo C，Pantoja-Zarza L，Manjón-Haces JA.Kikuchi Fujimoto′s disease appearing as systemic lupus erythematosus.Inicio de lupus eritematoso sistémico como enfermedad de Kikuchi-Fujimoto［J］.Reumatol Clin，2012，8（2）：153-155.

［2］ Ruaro B，Sulli A，Alessandri E，et al.Kiku-chi-Fujimoto′s disease associated with systemic lupus erythematous：difficult case report and literature review［J］.Lupus，2014，23（9）：939-944.

［3］ Santana A，Lessa B，Galrao L，et al.Kikuchi-Fujimoto′s disease associated with systemic lupus erythematosus：Case reportand review ofthe literature［J］.Clin Rheumatol，2005，24（2）：60-63.

R593.24+1

B 學(xué)科分類代碼： 32024

1001-8131（2017）04-0380-02

2017-02-03