林小燕 莊俊鵬 黃惠嬌

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院藥學(xué)部，福建漳州363000）

·病例報(bào)告·

臨床藥師參與1例晚期乳腺癌疼痛治療的實(shí)踐體會(huì)并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

林小燕 莊俊鵬 黃惠嬌

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院藥學(xué)部，福建漳州363000）

目的 探討臨床藥師參與晚期癌痛患者止痛治療中的作用。方法 結(jié)合1例晚期癌痛患者具體病例，在患者住院過(guò)程中從癌痛的全面評(píng)估方法、止痛藥物合理選擇、藥品不良反應(yīng)等方面為患者提供藥學(xué)服務(wù)并進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。結(jié)果 本次藥學(xué)監(jiān)護(hù)在保障患者用藥安全、減輕患者疼痛癥狀等方面取得明顯效果，提高了臨床藥物治療水平。結(jié)論 臨床藥師深入臨床直接面向晚期癌痛患者提供藥學(xué)服務(wù)，開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，可在藥物選擇、防范嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)發(fā)生等多個(gè)方面保障患者用藥安全，體現(xiàn)臨床藥師價(jià)值。

癌痛；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

疼痛已被定為繼呼吸、脈搏、血壓、體溫四大生命體征后的第五個(gè)生命體征。癌癥疼痛如果得不到緩解，患者將感到極度不適，嚴(yán)重影響患者的整體生活質(zhì)量。目前，進(jìn)行癌痛規(guī)范化治療，提高患者的生活質(zhì)量，已被提高到和腫瘤治療同樣重要的地位[1]。以下就1例乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者的疼痛治療進(jìn)行分析，探討癌痛規(guī)范化治療中的藥物合理性選擇，進(jìn)一步明確臨床藥師參與晚期癌痛患者止痛治療中的作用。

1 資料與方法

患者，女，35 歲，H160 cm，W 65 kg，BMI 23.309 kg/m2，BSA1.727 m2，因左乳腺癌，行 TAC 方案化療4次，化療后左乳房包塊縮小。于2014年6月在行左乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后病檢示：左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，Ⅱ級(jí)7分，腋窩淋巴結(jié)見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（12/14），免疫組化：CerbB-2（3+），ER 30%（+），PR 20%（+），Ki67 10%（+）。于2014年6月至2014年7月再行TAC，化療2周期，化療過(guò)程順利?；熃Y(jié)束后行右胸壁+右鎖骨上淋巴引流區(qū)放射治療（DT：50 Gy/25 F/5 W），于2014年8月結(jié)束放療?；熃Y(jié)束后予以阿那曲唑＋戈舍瑞林內(nèi)分泌治療。3月前頭顱+胸部增強(qiáng)CT、脊柱MRI示腫瘤全身多處轉(zhuǎn)移，2月前患者出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)隱痛不適，呈持續(xù)性，服用復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚片后疼痛緩解。1月前：患者上述癥狀加重伴腰部疼痛，服用復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚片無(wú)法緩解。查骨ECT示全身多處骨轉(zhuǎn)移。既往2型糖尿病史1年，規(guī)律服用二甲雙胍850 mgbid控制血糖，血糖控制可。未服用過(guò)阿片類藥物治療。于2015年5月11日入院治療，入院診斷：左乳腺癌化療后術(shù)后伴全身多處轉(zhuǎn)移；2型糖尿病。

2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)與分析

2.1 癌痛全面評(píng)估：在患者入院初期，臨床醫(yī)生采用數(shù)字評(píng)分量表（NRS）法對(duì)其疼痛強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)分為5分，為中度疼痛，傷害感受性疼痛為主。隨后，在患者住院期間，患者出現(xiàn)麻木樣疼痛，其疼痛病理分型應(yīng)為傷害感受性和神經(jīng)病理性的混合性疼痛。入院第4天起臨床藥師每天對(duì)患者疼痛變化情況進(jìn)行及時(shí)、全面的疼痛評(píng)估，為患者后續(xù)的止痛治療提供較好的藥學(xué)服務(wù)。

2.2 初始選藥原則及用藥分析：按照WHO三階梯止痛原則，對(duì)中度癌痛應(yīng)給予弱阿片類鎮(zhèn)痛藥物，必要時(shí)聯(lián)合非甾體抗炎藥[1]。NCCN癌痛臨床實(shí)踐指南對(duì)于中重度疼痛建議初始治療可以考慮給予強(qiáng)阿片類藥物滴定，尤其是伴有肝腎功不全的患者、老年人、兒童等特殊人群[2]。疼痛控制目標(biāo)一般是使疼痛控制在NRS≤3分，24小時(shí)爆發(fā)痛少于3次，解救次數(shù)少于3次，最佳疼痛治療目標(biāo)是取得療效與不良反應(yīng)的平衡[2]。

2.3 止痛方案調(diào)整[6]：入院第四天患者右膝關(guān)節(jié)、腰部疼痛加劇，情緒低落，對(duì)事物興趣減弱伴有睡眠障礙，NRS評(píng)分：6分，臨床藥師建議臨床停用曲馬多聯(lián)合氨酚羥考酮，改用鹽酸羥考酮緩釋片聯(lián)合雙氯芬酸鈉止痛。鹽酸羥考酮緩釋片為合成的阿片類藥物，具有速釋和緩釋特點(diǎn)，起效時(shí)間與達(dá)峰時(shí)間與速釋嗎啡相似，1 h內(nèi)快速起效，24～36 h達(dá)穩(wěn)定血藥濃度，生物利用度高，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的1.5～2.0倍。因此采用鹽酸羥考酮緩釋片為背景用藥，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡進(jìn)行滴定，效果可靠，步驟簡(jiǎn)單，容易掌握，易于普及?；颊邽榘⑵愃幬镂茨褪苷撸R床藥師采用鹽酸羥考酮緩釋片10 mg作為初始用量，60 min后評(píng)價(jià)療效。

2.4 癌性神經(jīng)病理性疼痛的治療：第5天患者左上肢出現(xiàn)麻木樣痛，NRS評(píng)分：4分，仍情緒低落伴睡眠障礙。臨床藥師建議加用阿米替林片止痛。患者出現(xiàn)軀體性疼痛伴有神經(jīng)病理性疼痛時(shí)，可以在應(yīng)用阿片類藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用三環(huán)類抗抑郁藥或抗驚厥藥。

2.5 癌痛治療中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)：入院第4天患者改用鹽酸羥考酮緩釋片聯(lián)合雙氯芬酸鈉止痛，第5天加用阿米替林后患者疼痛癥狀好轉(zhuǎn)，NRS評(píng)分基本為2～3分，說(shuō)明當(dāng)前的止痛方案可行的，但仍需注意患者疼痛變化情況，做好及時(shí)、全面的疼痛評(píng)估。同時(shí)針對(duì)多種藥物不良反應(yīng)應(yīng)考慮到并作出相應(yīng)對(duì)策控制，如有明顯不適，即時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。

3 討論

癌痛給患者的內(nèi)心及生活質(zhì)量帶來(lái)了極大的影響。對(duì)于晚期癌癥患者，疼痛治療的目的是讓患者充分減輕痛苦，改善其生活質(zhì)量，體現(xiàn)臨終關(guān)懷。臨床藥師深入臨床直接面向晚期癌痛患者提供藥學(xué)服務(wù)，開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，在患者病情變化時(shí)提出合理化建議，注重細(xì)節(jié)的觀察和分析，可在藥物選擇、防范嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)發(fā)生，同時(shí)注意患者心理、情緒變化，及時(shí)進(jìn)行醫(yī)患溝通，從多個(gè)方面保障患者用藥安全，提高患者的生存質(zhì)量，體現(xiàn)臨床藥師價(jià)值。

［1］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2012，17（2）：153-158.

［2］ Polson J，James LP，Davern TJ，et al.Acetaminophen as a cofactor in acute liver failure due to viral hepatitis determined by measurement of acetaminophenprotein adducts［J］.Gastroenterology，2006，130（l4）：772-779.

［3］ 李虹義，劉端祺.阿片類藥物治療癌痛：理念和認(rèn)知在實(shí)踐中的演化［J］.中國(guó)新藥雜志，2014，23（14）：1651-1653.

Pharmaceutical Care and Experience of a Case With Advanced Cancer Pain Provided by Clinical Pharmacists and Literature Review

Lin Xiaoyan Zhuang Junpeng Huang huijiao
（Department of Pharmacy，Zhangzhou Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Zhangzhou 363000，China）

ObjectiveTo explore the role of clinical pharmacists in pain management of advanced cancer.Methods Based on one case with advanced cancer pain，clinical pharmacist provided pharmaceutical care for the patient including comprehensive assessment on cancer pain，drug selection for rapid titration of opioid drugs，maintenance treatment principle，and prevention of adverse drug reactions.Results The pharmaceutical care ensured patient safety，improved the quality of life，and improved patient me dication compliance to achieve significant effect and improved pharmacotherapy level.Conclusion Clinical pharmacists guaranteed the safety of drug use and showed their value through providing pharmaceutical care for patients with cancer pain directly，developing pharmaceutical monitoring，selecting drugs rationally，avoiding drug interactions and preventing serious adverse drug reactions.

Cancer pain；Pharmaceutical care

R730.4

A 學(xué)科分類代碼： 32067

1001-8131（2017）04-0379-02

2016-12-05