何晨綜述，袁晉青審校

綜述

分支保護(hù)技術(shù)在冠狀動脈分叉病變中的應(yīng)用

何晨綜述，袁晉青審校

冠狀動脈分叉病變一般被認(rèn)為是介入心臟病學(xué)中具有挑戰(zhàn)性的領(lǐng)域，為了提高分叉病變的介入手術(shù)成功率、改善遠(yuǎn)期預(yù)后，多種介入策略被發(fā)明應(yīng)用于分叉病變領(lǐng)域。目前現(xiàn)有常用的兩種治療策略包括簡單策略（主支支架必要時分支支架）和復(fù)雜策略（雙支架技術(shù)）。無論采用哪種策略，分支的保護(hù)都至關(guān)重要。本文就目前臨床上分叉病變常用的分支保護(hù)技術(shù)做一簡介，用以幫助臨床決定分叉病變手術(shù)的治療策略。

綜述；冠狀動脈疾?。谎艹尚涡g(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動脈

冠狀動脈分叉病變一般被認(rèn)為是介入心臟病學(xué)中具有挑戰(zhàn)性的領(lǐng)域，分叉病變介入治療約占所有介入手術(shù)的15%～20%[1,2]。分叉病變技術(shù)難度高，手術(shù)成功率較低，遠(yuǎn)期預(yù)后差，不良事件發(fā)生率高（包括圍手術(shù)期心肌梗死、靶血管重建以及支架內(nèi)血栓）[3-5]。藥物支架時代以來，為了提高分叉病變的介入手術(shù)成功率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后，多種介入策略被發(fā)明應(yīng)用于分叉病變領(lǐng)域。

但是目前為止，由于分叉病變的復(fù)雜性和多樣性，以及缺少大規(guī)模的隨機對照研究和長期預(yù)后分析，分叉病變依然沒有一個統(tǒng)一的最佳治療策略[6-8]?？傮w來說，介入策略可分為簡單策略和復(fù)雜策略。簡單策略即主支血管單支架技術(shù)僅在必要時行雙支架置入，復(fù)雜策略是指介入前即決定行雙支架治療。簡單策略因其操作簡單，節(jié)省費用，預(yù)后與復(fù)雜策略未見明顯差異而更受介入專家青睞[8]。但是施行簡單策略時，由于斑塊移位（鏟雪現(xiàn)象），界嵴移位以及夾層撕裂等原因，會導(dǎo)致分叉病變開口形態(tài)學(xué)變化如分叉夾角變化，分支急性閉塞等。有研究表明，對于真性分叉病變來說，最終會有41.4%需要實行雙支架，此外分支病變并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)16.0%，圍手術(shù)期心肌梗死發(fā)生率為9.1%[9]。因此，分叉病變介入治療中最具挑戰(zhàn)和最重要的就是分支的保護(hù)，這是降低圍手術(shù)期心肌梗死和手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

1 禁錮導(dǎo)絲技術(shù)（jailed wire）

使用導(dǎo)絲來預(yù)防分支閉塞非常的重要，因為分支閉塞往往會帶來很嚴(yán)重的后果。＞1.0 mm的分支閉塞會使得心肌梗死的發(fā)生率增加14%[10]。簡單策略中如果出現(xiàn)＞2.0 mm的分支閉塞會引發(fā)大面積的圍手術(shù)期心肌梗死[11]。禁錮導(dǎo)絲技術(shù)是為了保證分支開通狀態(tài)，由于主支血管行支架置入術(shù)后分支導(dǎo)絲位于支架鋼絲以外，因此稱之為禁錮導(dǎo)絲。具體操作過程：（1）首先在主支和分支都置入導(dǎo)絲。（2）如果需要，在主支進(jìn)行預(yù)擴張，不擴張分支。（3）在主支置入支架，分支保留導(dǎo)絲。（4）主支進(jìn)行后擴張，禁錮分支導(dǎo)絲。（5）不交換分支導(dǎo)絲，不后擴張分支。

禁錮導(dǎo)絲技術(shù)用以保護(hù)那些不需要處理，但是需要保證通暢的重要血管。它可以作為一項單獨的技術(shù)加以應(yīng)用，如果最終分支病變需要擴張或者支架，也可以交換導(dǎo)絲，作為必要時支架的策略的一部分。禁錮導(dǎo)絲技術(shù)可以優(yōu)化主支和分支血管之間的角度有利于交換導(dǎo)絲，防止主支支架后的分支閉塞，即使發(fā)生分支閉塞也可以提供路標(biāo)。有研究表明，禁錮導(dǎo)絲技術(shù)可以明顯改善分支血流，同時沒有發(fā)生導(dǎo)絲被卡住或者斷裂的情況[12]。因此對于采取簡單策略處理分支病變來說，常規(guī)應(yīng)用禁錮導(dǎo)絲技術(shù)可以保證分支暢通，降低死亡率和心肌梗死發(fā)生率。

采用禁錮導(dǎo)絲技術(shù)時，不宜對支架進(jìn)行高壓擴張，否則邊支導(dǎo)絲有被卡住的風(fēng)險。選擇導(dǎo)絲時應(yīng)首選可控性好，操作性能強的導(dǎo)絲。不宜采用超滑涂層的導(dǎo)絲，以免回撤導(dǎo)絲發(fā)生斷裂[13]?；爻穼?dǎo)絲時如阻力較大，因反作用力容易導(dǎo)致導(dǎo)管深插，應(yīng)注意避免損失冠脈開口。

2 分支球囊預(yù)擴張技術(shù)

分支球囊預(yù)擴張技術(shù)是指在分叉病變主支置入支架之前，先將一枚預(yù)擴張球囊置入分支開口進(jìn)行預(yù)擴張，將分支開口斑塊推開，減少處理主支病變導(dǎo)致的鏟雪效應(yīng)對分支的影響。這種技術(shù)可以減少處理主支病變導(dǎo)致的分支血管管腔丟失，保護(hù)分支血流并降低分支閉塞風(fēng)險。具體操作：（1）主支與分支分別置入導(dǎo)絲。（2）分別循序低壓力擴張主支與分支。（3）主支置入支架，保留分支導(dǎo)絲。如果主支和分支的造影結(jié)果滿意，則撤離分支禁錮導(dǎo)絲，操作結(jié)束。（4）必要時交換導(dǎo)絲，撤離禁錮分支導(dǎo)絲。采取進(jìn)一步處理策略。

球囊預(yù)擴張技術(shù)有一定的適用范圍，有研究表明雖然采用常規(guī)應(yīng)用分支球囊預(yù)擴張技術(shù)降低了主支支架置入后分支開口的狹窄率，同時減少了交換導(dǎo)絲的時間，但對遠(yuǎn)期預(yù)后沒有改善[14]。預(yù)擴張后將導(dǎo)致分叉成角的改變和夾層，妨礙導(dǎo)絲穿過支架壁，使得交換導(dǎo)絲進(jìn)去分支非常困難[15]。對于直徑較大，開口嚴(yán)重病變或者主支擴張后斑塊移位嚴(yán)重的病變，傾向于采用該技術(shù)。術(shù)中可以根據(jù)預(yù)擴張主支的結(jié)果來決定是否行分支預(yù)擴張，如明顯分支情況惡化，血流受壓再行分支預(yù)擴張。手術(shù)操作應(yīng)以維持分支開通為主要目標(biāo)，不追求完美的影像結(jié)果。

采取邊支球囊預(yù)擴張技術(shù)時，預(yù)擴張球囊的直徑和長度都應(yīng)該根據(jù)分支病變特點謹(jǐn)慎選擇，應(yīng)將分支遠(yuǎn)端血管直徑為參照選擇合適的球囊直徑以減少夾層的發(fā)生。球囊長度宜短，避免球囊擴張時損傷非病變區(qū)域。壓力也不宜過大，可以低壓力長時間擴張來避免血管壁撕裂。對于鈣化嚴(yán)重以及斑塊負(fù)荷過重的病變，可以考慮應(yīng)用切割球囊或者旋磨治療，但會增加手術(shù)費用，目前尚無研究表明是否能改善遠(yuǎn)期預(yù)后。急性心肌梗死患者為減少栓塞和無復(fù)流風(fēng)險，一般直接主支置入支架，不推薦下行分支預(yù)擴張。

3 拘禁球囊技術(shù)（jailed-balloon technique, JBT）

拘禁球囊技術(shù)是一種新的保護(hù)分支血管開通的技術(shù)，可以降低主要心血管不良事件的發(fā)生率。該技術(shù)是禁錮導(dǎo)絲技術(shù)的一種拓展，可以最大化的保持分支血管的通暢，降低靶病變再次血運重建的概率，增加手術(shù)安全性[16]。具體操作：（1）主支和分支分別置入導(dǎo)絲。（2）將一抽癟的球囊置入分支開口處。（3）主支球囊擴張并置入支架，撤出支架球囊。

如分支血流通暢，則撤出分支球囊。如分支受累，則交換導(dǎo)絲進(jìn)一步處理。必要時可以擴張分支球囊以重建分支血流。

分支血管的閉塞往往和分支開口及附近處的病變密切相關(guān)，主支支架置入時的斑塊移位往往是導(dǎo)致分支閉塞的主要原因[17,12]。拘禁球囊技術(shù)在主支支架釋放前預(yù)先在分支開口處放置球囊，支架釋放時，球囊被擠壓于分支開口處，來減少主支支架釋放所導(dǎo)致的斑塊移位和界嵴移位。即使邊支拘禁球囊沒有擴張，由于它位于分支開口處，球囊所占的空間明顯多于導(dǎo)絲，在斑塊移位再分布時，也有利于分支血流通暢，分支開口血流一般良好。如分支受累，則球囊可以作為標(biāo)記及理想的改善分支夾角的滑道，分支殘存空間也較大，方便交換導(dǎo)絲以及其他的技術(shù)操作[18]。如分支受累嚴(yán)重，導(dǎo)致交換導(dǎo)絲困難，還可以考慮低壓力擴張分支球囊，可以重建分支血流。

4 球囊支架對吻技術(shù)（balloon stent kissing technique, BSKT）

球囊支架對吻技術(shù)是拘禁球囊技術(shù)的一種延伸，在分叉病變簡單策略中應(yīng)用，主要用于保護(hù)分支血管閉塞可能性較高的分叉病變。對于復(fù)雜的分叉病變，可以提供很高的手術(shù)成功率，保證了分支的通暢率。具體操作：（1）主支和分支分別置入導(dǎo)絲。（2）將球囊置入分支開口處，支架置入主支。（3）主支支架低壓力擴張釋放，同時與分支球囊低壓力對吻擴張。（4）將主支支架球囊和分支球囊都抽癟后，撤出分支球囊，再以較高壓力充分?jǐn)U張主支支架。如分支受累，則交換導(dǎo)絲進(jìn)一步處理。

球囊支架對吻技術(shù)適用于真性分叉病變，解剖結(jié)構(gòu)和病理形態(tài)顯示導(dǎo)絲進(jìn)入邊支困難的病例。邊支球囊和主支支架同時對吻擴張，可以最大程度的減少鏟雪現(xiàn)象的發(fā)生，保證邊支開口的通暢率。邊支通暢率有利于改善遠(yuǎn)期預(yù)后。支架置入時釋放壓力不大，且血管壁有一些彈性，邊支球囊擴張后撤出時一般不會導(dǎo)致球囊損傷和截留，支架術(shù)后使用血管內(nèi)超聲（IVUS）對主支支架進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)該技術(shù)不會導(dǎo)致支架斷裂或變形[19]。而且移開分支球囊后，對主支支架進(jìn)行后擴張不會引起斑塊的明顯移位，大部分患者不需要再次對吻擴張。但是目前球囊支架對吻技術(shù)仍需要進(jìn)一步臨床證據(jù)支持，且對于遠(yuǎn)期預(yù)后的影響仍需要更長時間來觀察。

5 對吻球囊擴張技術(shù)（Kissing balloon inflation，KBI）

無論分支病變是否置入支架，對吻球囊擴張都有一系列的潛在的獲益。由于主支血管近端和遠(yuǎn)端的直徑差異，對吻球囊擴張技術(shù)可以糾正支架擴張后引起的支架變形，促進(jìn)支架更好的貼壁，使得分支開口處支架更順應(yīng)分叉結(jié)構(gòu)。此外有研究表明使用血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）對主支置入后的分支血管進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)對吻球囊后擴組的FFR的平均值明顯高于不對吻球囊擴張組。不進(jìn)行對吻球囊擴張是支架術(shù)后FFR＜0.75的強烈預(yù)測因素[20]。該技術(shù)具體操作過程：（1）主支和分支分別置入導(dǎo)絲。（2）根據(jù)病變情況，預(yù)擴張球囊擴張主支和分支。（3）置入主支支架，必要時采用雙支架技術(shù)。（4）交換導(dǎo)絲。（5） 球囊對吻擴張。

對于簡單策略未置入分支支架來說，球囊對吻擴張被認(rèn)為可以擴張分支開口，有利于改善分支血流。此外主支支架跨過分支血管，如果不把這部分懸空支架絲壓到血管壁上，會導(dǎo)致這部分支架絲無法內(nèi)皮化，這可能對遠(yuǎn)期事件產(chǎn)生影響。有研究表明是否球囊對吻擴張是分叉病變行簡單策略支架術(shù)后發(fā)生缺血的獨立預(yù)測因素[21]。有Meta分析顯示，球囊對吻后擴張技術(shù)可以明顯降低分支再狹窄風(fēng)險[22]。因此歐洲分叉病變俱樂部建議如果分支狹窄超過75%，應(yīng)該行對吻球囊擴張或者FFR檢查[23]。因為如果分支病變較重（狹窄超過75%，或者TIMI血流小于3級），球囊對吻擴張技術(shù)可以明顯減輕分支狹窄，改善分支血流[24]。但該技術(shù)應(yīng)用對簡單策略的遠(yuǎn)期預(yù)后的影響仍有爭議，隨訪顯示半年后主要心血管不良事件發(fā)生率基本一致[25,26]。對于雙支架來說，球囊對吻擴張技術(shù)的手術(shù)獲益已被明確證實，成為術(shù)中的常規(guī)操作。有研究表明9個月隨訪結(jié)果顯示，行Crush雙支架術(shù)患者常規(guī)應(yīng)用球囊對吻擴張技術(shù)，可以明顯降低主要心血管不良事件[27, 28]。

因此總體來說，球囊對吻擴張技術(shù)可以改善分支擴張時的界嵴移位，使臨近分支段的支架貼壁良好，減少未覆蓋的支架絲的比例和支架血栓的發(fā)生風(fēng)險。同時可以明顯減少分支開口狹窄，雙支架時能改善遠(yuǎn)期預(yù)后。因此對于雙支架置入應(yīng)該常規(guī)應(yīng)用，單支架置入有分支受累也推薦應(yīng)用。

6 結(jié)語

分叉病變是介入手術(shù)中難度較高的手術(shù)操作，遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生率較高。目前現(xiàn)有常用的兩種治療策略包括簡單策略（主支支架必要時分支支架）和復(fù)雜策略（雙支架技術(shù)）。無論采用哪種策略，分支的保護(hù)都至關(guān)重要。分支策略以主支處理為重，保證分支不閉塞為主要目的，不需要追求影像學(xué)的完美結(jié)果。分叉病變個體差異明顯，各種術(shù)式策略技術(shù)繁多，臨床試驗也很多。術(shù)者應(yīng)根據(jù)病變解剖特點及病理特征選擇合適的策略和技術(shù)手段，以提高手術(shù)即刻成功率和改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

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2016-08-11）

（編輯：許菁）

國家自然科學(xué)基金面上項目（81470486）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 冠心病診治中心

何晨 主治醫(yī)師 博士 主要從事冠心病研究 Email:hchc@163.com 通訊作者：袁晉青 Email: jqyuan29007@sina.com

R54

A

1000-3614（2017）03-0289-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.03.019