孫鑫

(1.中國醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌三科，沈陽110016；2.遼寧省人民院內(nèi)分泌三科)

GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷

孫鑫1,2

(1.中國醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌三科，沈陽110016；2.遼寧省人民院內(nèi)分泌三科)

文章對(duì)GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷進(jìn)行介紹。

糖尿??；妊娠期；診斷標(biāo)準(zhǔn)；變遷

1 傳統(tǒng)的GDM診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)

GDM與多種圍生期母兒并發(fā)癥密切相關(guān)，長期暴露于宮內(nèi)高血糖環(huán)境，胎兒發(fā)生肥胖、糖尿病等代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)也將增加，而通過妊娠期血糖的管理和控制，近、遠(yuǎn)期母兒結(jié)局均可明顯改善。因此，GDM診斷的關(guān)鍵問題在于確定一個(gè)合理的界值，即發(fā)生圍生期不良母兒結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)閾值，而傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)在制定時(shí)更多關(guān)注于GDM向T2DM的轉(zhuǎn)歸，恰恰缺少其對(duì)妊娠結(jié)局影響的考慮。1973年O`Sullivan等首先設(shè)計(jì)了50 g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)(GCT)進(jìn)行妊娠期糖尿病的篩查，即隨機(jī)口服50 g葡萄糖，服糖后1 h抽取靜脈血測定血糖，達(dá)到或超過篩查界值者視為異常，多數(shù)研究認(rèn)為7.8 mmol/L為最適合的篩查界值。對(duì)于葡萄糖篩查結(jié)果異常的孕婦，需要進(jìn)一步進(jìn)行診斷試驗(yàn)。國際上普遍采用的GDM診斷方法為OGTT試驗(yàn)，分口服100 g葡萄糖粉和75 g葡萄糖兩種，我國多數(shù)地區(qū)采用的是75 g葡萄糖負(fù)荷量。檢查時(shí)，5 min內(nèi)口服含75 g葡萄糖的液體300 mL，分別測定服用前、服用后1 h、2 h、3 h的靜脈血糖。

1.1 NDDG標(biāo)準(zhǔn) 1964年O`Sullivan等最早應(yīng)用OGTT診斷妊娠期糖尿病。他們隨機(jī)選取752名妊娠期婦女口服100 g葡萄糖，應(yīng)用Somogyi-Nelson法測定靜脈全血葡萄糖值，根據(jù)O G T T的空腹、1 h、2 h和3 h血糖結(jié)果進(jìn)行計(jì)算，作為推薦的GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即空腹、1 h，2 h，3 h血糖值分別為5.0 mmol/L、9.2 mmol/L、8.0 mmol/L、6.9 mmol/L。據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)1 013名孕婦最長時(shí)間為7年的隨訪發(fā)現(xiàn)，按O'Sullivan等推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，GDM患者產(chǎn)后發(fā)展為T2DM的比例高達(dá)29%，顯著高于非GDM患者的17%。1979年NDDG采納O'Sullivan等計(jì)算出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并將O'Sullivan等測定的全血葡萄糖值換算成血漿葡萄糖值，換算后即空腹、1 h、2 h、3 h血糖值分別為5.8 mmol/L、10.6 mmol/L、9.2 mmol/L、8.1 mmol/L，作為NDDG推薦的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 ADA標(biāo)準(zhǔn) 到1982年，Carpenter等提出除了測定的標(biāo)本由全血改為血漿以外，使用的測定方法也變?yōu)槠咸烟茄趸阜?。而葡萄糖氧化酶法比Somogyi-Nelson法測定結(jié)果少0.3 mmol/L，據(jù)此提出，空腹、1 h、2 h及3 h的血漿葡萄糖值分別為5.3 mmol/L、10.0 mmol/L、8.6 mmol/L、7.8 mmol/L作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。1998年，ADA推薦使用1982年修訂后的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并在葡萄糖負(fù)荷量上做出了規(guī)定，即葡萄糖負(fù)荷量為100 g時(shí)，OGTT的空腹、1 h、2 h、3 h的血糖值分別為5.3 mmol/L、10.0 mmol/L、8.6 mmol/L、7.8 mmol/L。由于孕期口服100 g葡萄糖胃腸道反應(yīng)大，ADA建議如果將糖負(fù)荷量改為75 g，則去除3 h血糖值，其他三點(diǎn)血糖值不作變化。

1.3 世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn) WHO標(biāo)準(zhǔn)作為非孕期的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也有單位應(yīng)用于妊娠期。1965年WHO出臺(tái)了糖尿病診斷和分類指南，1999年修訂后的指南中推薦的即目前使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即FPG≥7.0 mmol/L或2 h血糖≥11.1 mmol/L診斷為GDM。如果FPG＜7.0 mmol/L并且餐后2 h血糖在7.8～11.1 mmol/L之間可以診斷為IGT。WHO將糖尿病分為4類，即1型糖尿病（T1DM）、T2DM、其他特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病。而GDM又可分為A1級(jí)和A2級(jí)兩類，A1級(jí)FPG＜5.8 mmol/L，經(jīng)過飲食控制，餐后2 h血糖＜6.7 mmol/L；A2級(jí)經(jīng)過飲食控制，F(xiàn)BG≥5.8 mmol/L，餐后2 h血糖≥6.7 mmol/L，需要加用胰島素治療。

2 新的GDM診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)

2.1 高血糖與不良妊娠結(jié)局研究介紹 針對(duì)GDM的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)一直存在爭議。為此，2001年在美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)的支持下，進(jìn)行了一項(xiàng)全球多中心的前瞻性研究，即“高血糖與不良妊娠結(jié)局(HAPO)”研究。HAPO研究始于2000年7月，研究包括北美洲、歐洲、中東、亞洲和澳洲的9個(gè)國家或地區(qū)15個(gè)參與的研究中心，其中亞洲參與的研究中心包括泰國曼谷的Rajavithi醫(yī)院、中國香港中文大學(xué)附屬威爾親王醫(yī)院和新加坡KK婦嬰醫(yī)院。研究僅對(duì)FPG＞5.8 mmol/L或服糖后2 h血糖＞11.1 mmol/L或隨機(jī)血糖＞8.9 mmol/L者進(jìn)行血糖管理和干預(yù)。HAPO研究將OGTT三項(xiàng)中各點(diǎn)血糖值分別分為7級(jí)，分析血糖不同水平情況下過期妊娠、剖宮產(chǎn)率(首次)、新生兒低血糖及臍血C肽大于90百分位數(shù)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨OGTT各點(diǎn)血糖值級(jí)別增加，各種不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率均明顯增加。

2.2 IADPSG標(biāo)準(zhǔn)的制定和解讀 2008年6月11—12日，IADPSG在美國加州的帕薩迪娜舉行了妊娠期糖尿病的診斷與分類研討會(huì)。來自40個(gè)國家的225位與會(huì)專家回顧了HAPO的研究結(jié)果，同時(shí)回顧了孕婦高血糖對(duì)其后代近期及遠(yuǎn)期預(yù)后影響的研究結(jié)果，隨后舉行會(huì)議討論其臨床意義。由于傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)是用來識(shí)別產(chǎn)后患糖尿病的高危女性(NDDG標(biāo)準(zhǔn)和ADA標(biāo)準(zhǔn))，或者源于非孕期的診斷標(biāo)準(zhǔn)(WHO標(biāo)準(zhǔn))，而并未確定不良妊娠結(jié)局增加的風(fēng)險(xiǎn)。

同時(shí)，國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為顯性糖尿病，無論有無癥狀都與不良妊娠結(jié)局顯著相關(guān)。由于顯性糖尿病合并妊娠在多個(gè)方面與GDM均存在差異，如子代先天畸形的風(fēng)險(xiǎn)增加，孕期需要治療的糖尿病并發(fā)癥(腎病和視網(wǎng)膜病變)風(fēng)險(xiǎn)，為了保證血糖快速恢復(fù)到正常，孕期需要盡快治療和密切隨訪，產(chǎn)后需要進(jìn)一步確診并適當(dāng)?shù)刂委熖悄虿　Ｅc會(huì)專家就顯性糖尿病合并妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)同樣達(dá)成共識(shí)。

而HAPO研究的初衷在于明確低于糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的母體血糖濃度與圍生期結(jié)局之間的關(guān)系，其中原發(fā)的不良結(jié)局為：出生體重大于第90百分位數(shù)、直接剖宮產(chǎn)分娩、臨床診斷新生兒低血糖和臍帶血C肽大于第90百分位數(shù)。研究結(jié)果顯示，隨著母體血糖的升高，原發(fā)不良結(jié)局的發(fā)病率增加，呈持續(xù)的等級(jí)關(guān)系，獨(dú)立于其他的危險(xiǎn)因素。即使血糖水平低于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)的孕婦，其血糖水平與不良妊娠結(jié)局之間仍舊連續(xù)相關(guān)。運(yùn)用校正的對(duì)數(shù)回歸模型，計(jì)算體重大于第90百分位數(shù)、臍血C肽大于第90百分位數(shù)、體脂百分比大于第90百分位數(shù)等不良妊娠結(jié)局的1.75倍時(shí)的血糖平均值，即為GDM新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如果一項(xiàng)或以上異常則診斷為GDM，建議進(jìn)行孕期血糖管理。

此外，在HAPO研究中，當(dāng)FPG≤4.4 mmol/L(80 mg/dL)時(shí)一些不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)比較低，但是用FPG來確定GDM低?；虿涣既焉锝Y(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)低需要更多的評(píng)估。同樣地，對(duì)HAPO研究中A1c結(jié)果的進(jìn)一步評(píng)估，其他人群的結(jié)果，或者新的較A1c測定時(shí)間更短的新方法可能達(dá)到這一目標(biāo)。

同時(shí)，由于傳統(tǒng)的GDM定義中包含了一部分漏診的孕前糖尿病患者，而孕前糖尿病診斷和治療及并發(fā)癥發(fā)生情況與GDM有所不同，且孕前糖尿病患者產(chǎn)后需要繼續(xù)接受治療。IADPSG建議所有患者應(yīng)在早孕期進(jìn)行FPG檢查，如果FPG≥7.0 mmol/L，或HbA1c≥6.5%，或隨機(jī)血糖＞11.1 mmol/L且有癥狀則考慮為孕前糖尿病合并妊娠。2010年ADA也建議對(duì)高危孕婦在首次產(chǎn)檢時(shí)應(yīng)采用上述診斷標(biāo)準(zhǔn)以除外孕前糖尿病，對(duì)GDM患者應(yīng)在產(chǎn)后6～12周進(jìn)行隨訪，診斷標(biāo)準(zhǔn)與非孕期相同，對(duì)發(fā)展為T2DM及漏診的孕前糖尿病患者繼續(xù)予以治療。

R58

A

1672-7185(2017)08-0006-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.08.006

2017-07-03)