1型糖尿病臨床路徑(2009年版)

文章對1型糖尿病臨床路徑2009版進(jìn)行介紹。

糖尿?。?型；臨床；路徑

1 適用對象

第一診斷為1型糖尿病(不伴急性并發(fā)癥) (ICD-10：E10.2- E10.9)

2 診斷依據(jù)

根據(jù)《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年)和《WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)及中國糖尿病防治指南》(2007年)制定。

具體如下：①達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。②具備1型糖尿病特點(diǎn)：a.通常年輕起病，起病迅速，癥狀明顯，中度至重度的臨床癥狀，包括體重下降、多尿、煩渴、多飲、體型消瘦、酮尿或酮癥酸中毒等。b.空腹或餐后的血清C肽水平低或缺乏；可出現(xiàn)免疫標(biāo)記：胰島素自身抗體(IAA)、胰島細(xì)胞抗體(ICA)、谷氨酸脫羧酶抗體(GAD)、胰島抗原抗體(IA-2)；需要胰島素治療；可伴有其他自身免疫性疾病。③分型：包括免疫介導(dǎo)(1A型)、特發(fā)性(1B型)。

3 選擇治療方案的依據(jù)

根據(jù)《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年)和《WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)及中國糖尿病防治指南》(2007年)。①糖尿病宣傳教育和管理。②飲食療法。③運(yùn)動(dòng)療法。④自我血糖監(jiān)測、低血糖事件評估。⑤體重、尿酮體監(jiān)測及并發(fā)癥檢測。⑥胰島素強(qiáng)化治療及聯(lián)合口服藥物治療。

4 標(biāo)準(zhǔn)住院日

一般≤20 d。

5 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

①第一診斷必須符合ICD-10：E10.2- E10.9 1型糖尿病(不伴急性并發(fā)癥)疾病編碼。②當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

6 住院期間檢查項(xiàng)目

6.1 必需的檢查項(xiàng)目 血常規(guī)、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)；全天毛細(xì)血管血糖譜(三餐前、三餐后2 h、睡前，必要時(shí)0點(diǎn)、3點(diǎn)等)；肝腎功能、電解質(zhì)、血脂；胸片、心電圖、腹部及婦科B超；糖化血紅蛋白(HbA1c)、胰島β細(xì)胞自身抗體(ICA、GAD)、口服糖耐量試驗(yàn)和同步C肽釋放試驗(yàn)(病情允許時(shí))；并發(fā)癥相關(guān)檢查(新診斷糖尿病和病程＞5年定期復(fù)診者)包括尿蛋白/肌酐、24 h尿蛋白定量、眼底檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈和下肢血管彩超等。

6.2 根據(jù)患者病情可選的檢查項(xiàng)目 血?dú)夥治觥⑻腔宓鞍?果糖胺)、胰島β細(xì)胞自身抗體(IAA、IA-2等)，行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(血糖未達(dá)標(biāo)和/或血糖波動(dòng)較大者)；相關(guān)免疫指標(biāo)(血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全套、補(bǔ)體全套、ANA和ENA)、自身抗體(抗甲狀腺、抗腎上腺、抗卵巢、抗甲狀旁腺抗體等)、內(nèi)分泌腺體功能評估(甲狀腺、腎上腺、性腺、甲狀旁腺、垂體)。

7 選擇用藥

①胰島素治療方案選擇及劑量調(diào)整：餐前短效(或速效)和睡前中效(長效或長效類似物)胰島素方案；三餐前短效和早晚餐前中效胰島素方案；預(yù)混胰島素注射方案；胰島素泵持續(xù)皮下胰島素注射。②口服降糖藥：二甲雙胍、葡萄糖苷酶抑制劑(18歲以下不宜使用)。③對癥治療。

8 出院標(biāo)準(zhǔn)

①治療方案確定，血糖控制達(dá)標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定。②患者得到基本技能培訓(xùn)并學(xué)會(huì)自我血糖監(jiān)測。③完成相關(guān)并發(fā)病的檢查。④沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

9 變異及原因分析

①出現(xiàn)急性并發(fā)癥(低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等)，則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行救治，退出本路徑。②合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長住院時(shí)間，則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行治療。③若必須同時(shí)服用對血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患者對胰島素制劑、降糖藥物有過敏情況時(shí)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加。④出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥(糖尿病腎病、眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足)，或合并感染，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加。

R58

A

1672-7185(2017)08-0013-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.08.010