周月英，呂蘭竹，梁葉青，李景珊，曾匯慶，黃新金，伍煥平

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·社區(qū)康復(fù)研究·

繪畫治療對(duì)中年男性冠心病患者康復(fù)作用的研究

周月英1*，呂蘭竹1，梁葉青1，李景珊2，曾匯慶1，黃新金1，伍煥平1

目的 了解繪畫治療對(duì)中年男性冠心病患者的康復(fù)作用。方法 選取2015年1月—2016年1月在佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院門診就診和住院、年齡40～59歲的男性冠心病患者78例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分成對(duì)照組(n=39)和觀察組(n=39)。對(duì)照組僅接受規(guī)范藥物治療，觀察組在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上進(jìn)行團(tuán)體和/或一對(duì)一繪畫治療，干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月。所有患者康復(fù)治療前后均接受心臟彩超、頸動(dòng)脈彩超檢查及生活質(zhì)量評(píng)估。彩超檢查的觀察指標(biāo)為左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)；生活質(zhì)量評(píng)估量表包括簡明36項(xiàng)健康問卷(SF-36)、西雅圖心絞痛量表(SAQ)及心肌梗死后生活質(zhì)量問卷(QLMI)。結(jié)果 兩組患者治療前SF-36生理健康、心理健康評(píng)分及健康總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組SF-36各項(xiàng)評(píng)分和總分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療前SAQ軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意程度、疾病認(rèn)識(shí)程度評(píng)分及總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組SAQ各項(xiàng)評(píng)分和總分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療前QLMI癥狀、活動(dòng)受限程度、信心、自尊、情感評(píng)分及總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后QLMI各項(xiàng)評(píng)分和總分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療前后LVDD、LVEF及IMT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 在規(guī)范藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合繪畫治療可以明顯改善患者的總體健康水平，提高心絞痛的穩(wěn)定狀態(tài)和改善心絞痛發(fā)作情況，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度和治療滿意程度，增加患者的信心、自尊等。

繪畫治療；冠心??；康復(fù)

周月英，呂蘭竹，梁葉青，等. 繪畫治療對(duì)中年男性冠心病患者康復(fù)作用的研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(22)：2806-2810.[www.chinagp.net]

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《中國心血管病報(bào)告2015》概要顯示，我國心血管疾病患病率與死亡率仍處于上升趨勢，心血管疾病負(fù)擔(dān)日漸加重，已成為重大的公共衛(wèi)生問題[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，很多中年心肌梗死后患者心臟功能雖可恢復(fù)，但仍未回歸工作崗位，患者的社會(huì)功能明顯受損，不僅影響患者的生活質(zhì)量，對(duì)社會(huì)來說也是巨大損失[2-3]。繪畫可通過非語言的方式不經(jīng)意地表達(dá)患者的困境和疾病對(duì)其工作、生活的影響，命題繪畫和自由繪畫本身具有表達(dá)和整合思想的作用，治療師認(rèn)為繪畫內(nèi)容可更為直接地反映繪畫者存在的一些問題，通過引導(dǎo)、提示及點(diǎn)撥等促進(jìn)其進(jìn)行思考和做出改變[4]。繪畫治療無需先進(jìn)的設(shè)備、費(fèi)用小、且無明顯的風(fēng)險(xiǎn)，適合社區(qū)及基層醫(yī)院組織實(shí)行。中年男性冠心病的患病率也呈逐年增加趨勢[1]，中年男性在社會(huì)及家庭中一般處于中堅(jiān)地位，亦是工作和生活質(zhì)量受冠心病影響較大的一個(gè)群體。因此，本研究旨在探討繪畫治療對(duì)中年男性冠心病患者的康復(fù)作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月—2016年1月在佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院門診就診和住院的中年男性冠心病患者78例(因本研究對(duì)象需有一定的繪畫和領(lǐng)悟能力，故本研究中的中年人群特指40～59歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)年齡40～59歲的男性患者；(3)通過蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表[6]評(píng)估認(rèn)知功能正常。排除合并器質(zhì)性精神病、認(rèn)知障礙、惡性心律失常、腦卒中、頑固心力衰竭，以及經(jīng)治療后仍合并嚴(yán)重高血壓〔血壓>180/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)〕和糖尿病(空腹血糖>14 mmol/L)的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分成對(duì)照組(n=39)和觀察組(n=39)。本研究經(jīng)過桂洲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署了知情同意書。

1.2 方法 對(duì)照組患者接受規(guī)范藥物治療(包括美托洛爾、阿司匹林、立普妥等)，且藥物對(duì)患者精神狀況無影響。觀察組患者在對(duì)照組藥物治療的基礎(chǔ)上接受團(tuán)體和/或一對(duì)一繪畫治療。干預(yù)時(shí)間均為6個(gè)月。團(tuán)體繪畫治療：由專業(yè)繪畫治療師組織繪畫活動(dòng)，前2個(gè)月每兩周1次，隨后4個(gè)月每月1次，均90 min/次。繪畫主題分別為自畫像、房樹人、樹木畫、多維添加畫、自由畫等。繪畫治療參與者不需要有高超的繪畫技巧，亦無須繪畫專業(yè)出身，主要目的是探索繪畫內(nèi)容投射的意義。繪畫活動(dòng)的具體安排視實(shí)際情況而定，每次主題也不完全固定。每次治療前先由治療師進(jìn)行講解，包括本次繪畫治療的目的和內(nèi)容。繪畫過程觀察患者繪畫內(nèi)容的先后快慢、患者的表情及精神狀況，如患者在繪畫過程有疑問，治療師給予中立的說明。繪畫結(jié)束后，每例患者講解自己的繪畫作品，專業(yè)繪畫治療師、團(tuán)體成員(除正在講解的患者之外的其他成員)傾聽，治療師對(duì)繪畫中蘊(yùn)含的意義進(jìn)行分析和引導(dǎo)，引出繪畫背后的故事和投射的心理意義，從而逐漸發(fā)揮繪畫治療的效果。一對(duì)一繪畫治療：在團(tuán)體治療過程中，遇到某些敏感或特殊問題時(shí)進(jìn)行。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法 繪畫治療前后所有患者均接受心臟彩超、頸動(dòng)脈彩超檢查(儀器：飛利浦IE Elite 33；由課題組彩超專科主治醫(yī)師統(tǒng)一進(jìn)行)及生活質(zhì)量評(píng)估。彩超檢查指標(biāo)包括左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)。生活質(zhì)量評(píng)估量表包括：(1)簡明36項(xiàng)健康問卷(SF-36)[7]：SF-36包括11項(xiàng)共36個(gè)條目，分為8個(gè)維度，分別是生理功能、生理職能、身體疼痛、總體健康、 活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康。前4個(gè)維度被定義為生理健康內(nèi)容，后4個(gè)維度被定義為心理健康內(nèi)容。總分為145分，各維度記分采用百分制，分值越高代表生活質(zhì)量越好。(2)西雅圖心絞痛量表(SAQ)[8]：SAQ包括5大項(xiàng)(軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意程度及疾病認(rèn)識(shí)程度)19個(gè)條目，總分為100分，評(píng)分越高代表生活質(zhì)量及機(jī)體功能狀態(tài)越好。(3)心肌梗死后生活質(zhì)量問卷(QLMI)[9]：QLMI包括5個(gè)方面的內(nèi)容(癥狀、活動(dòng)受限程度、信心、自尊、情感)，共26項(xiàng)。每方面最低得分為1分，最高為7分，總分5～35分，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 78例患者均為男性，平均年齡(49.1±7.8)歲，均為初中以上文化程度，心肌梗死患者52例，心絞痛患者26例，合并高血壓者68例，合并糖尿病者18例，有吸煙史者41例，入組時(shí)均已戒煙。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組一般資料比較

注：a為t值

2.2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分的比較 兩組患者治療前SF-36生理健康、心理健康評(píng)分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。兩組患者治療前SAQ軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意程度、疾病認(rèn)識(shí)程度評(píng)分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。兩組患者治療前QLMI癥狀、活動(dòng)受限程度、信心、自尊、情感評(píng)分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

2.3 兩組彩超相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組患者治療前后LVDD、LVEF、IMT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表5)。

表2 兩組簡明36項(xiàng)健康問卷評(píng)分的比較分)

表3 兩組患者西雅圖心絞痛量表評(píng)分的比較分)

表4 兩組心肌梗死后生活質(zhì)量問卷評(píng)分的比較分)

表5 兩組彩超檢查相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討論

康復(fù)治療在慢性非傳染性疾病已經(jīng)影響到患者身心健康的狀況下可起到很重要的作用，目前也普遍應(yīng)用于腦卒中患者，包括運(yùn)動(dòng)康復(fù)、心理康復(fù)及綜合康復(fù)等治療方式，效果均較為明顯[10]。在慢性阻塞性肺疾病的患者中也有使用[11]。已有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持心臟康復(fù)的益處，但冠心病患者發(fā)病后的康復(fù)治療并未引起心血管病科醫(yī)生的足夠重視，我國心臟康復(fù)還處于發(fā)展階段[2,12]。運(yùn)動(dòng)康復(fù)處于心臟康復(fù)的重要位置[13]。有研究發(fā)現(xiàn)康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法可改善冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后患者的心功能，改善患者生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)耐量[14]。綜合心臟康復(fù)治療還可增加慢性穩(wěn)定性冠心病PCI術(shù)后患者對(duì)治療的滿意度[15]，而聯(lián)合八段錦可以更好地改善患者的心肺功能[16]。

繪畫治療是表達(dá)個(gè)體內(nèi)心情感世界的方式之一，畫中隱藏著個(gè)體內(nèi)在、隱秘、潛意識(shí)的心理。繪畫治療師可通過患者的繪畫內(nèi)容了解患者對(duì)疾病和自我身心狀態(tài)的真實(shí)感受，幫助患者分享他們的觀念和經(jīng)驗(yàn)，引導(dǎo)患者以安全的方式釋放不良情緒(如焦慮、抑郁、羞恥感及無力感)，這些均有利于臨床心身疾病的診斷和康復(fù)治療。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后SF-36評(píng)分(生理健康、心理健康及健康總分)、SAQ評(píng)分(軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意程度、疾病認(rèn)識(shí)程度及總分)、QLMI評(píng)分(癥狀、活動(dòng)受限程度、信心、自尊、情感及總分)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在規(guī)范藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合繪畫治療可以明顯改善患者總體健康水平，提高心絞痛的穩(wěn)定狀態(tài)和改善心絞痛發(fā)作情況，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度和治療滿意程度，增加患者的信心、自尊等。FORZONI等[17]對(duì)157例處于化療期間的患者進(jìn)行繪畫治療，發(fā)現(xiàn)繪畫治療有助于緩解患者減輕焦慮、改善心情、表達(dá)真實(shí)的自我情感。ALI等[18]研究發(fā)現(xiàn)，繪畫治療可減輕腦卒中患者醫(yī)院康復(fù)治療過程中的焦慮情緒。邢軍等[19]研究發(fā)現(xiàn)，早期進(jìn)行作業(yè)治療對(duì)腦卒中患者抑郁情緒障礙的發(fā)生有一定預(yù)防作用，也可明顯改善患者日常生活能力。這均與本研究中繪畫治療明顯改善患者心理健康的結(jié)果類似。

IMT與冠心病血小板的活化狀態(tài)呈線性正相關(guān)[20]，對(duì)冠心病的診斷有重要的預(yù)測意義[21]。LVDD增大是心室重塑的結(jié)果，可導(dǎo)致LVEF下降。LVEF的高低與冠心病的類型相關(guān)，也與冠狀動(dòng)脈病變程度相關(guān)，能反映心肌受損程度，可用于冠心病患者的危險(xiǎn)分層及預(yù)測預(yù)后[22]。因此，本研究選取這3個(gè)指標(biāo)作為彩超的評(píng)估指標(biāo)。兩組患者治療前后LVDD、LVEF及IMT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與觀察時(shí)間短有關(guān)，研究組將繼續(xù)觀察。

志謝：感謝嚴(yán)虎博士和劉楊娣女士在繪畫治療方面的指導(dǎo)，感謝桂洲醫(yī)院科教科鄧潔瑜科長對(duì)本課題進(jìn)展的支持。

作者貢獻(xiàn)：周月英負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，結(jié)果的分析與解釋，論文的撰寫與修訂及英文的修訂，文章的質(zhì)量控制與審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；周月英、呂蘭竹、梁葉青進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；梁葉青、李景珊、曾匯慶負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；曾匯慶、伍煥平負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理；黃新金負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：石敏杰)

Therapeutic Effect of Art Therapy on Middle-aged Male Patients with Coronary Heart Disease

ZHOUYue-ying1*,LYULan-zhu1,LIANGYe-qing1,LIJing-shan2,ZENGHui-qing1,HUANGXin-jin1,WUHuan-ping1

1.DepartmentofCardiology,ShundeDistrictGuizhouHospital,Foshan528305,China2.DepartmentofFunctionExamination,ShundeDistrictGuizhouHospital,Foshan528305,China

*Correspondingauthor:ZHOUYue-ying,Associatechiefphysician;E-mail:307136233@qq.com

Objective To evaluate therapeutic effect of art therapy on middle-aged male patients with coronary heart disease.Methods The enrolled participants were 78 male patients aged 40-59 years with coronary heart disease who

outpatient or inpatient treatment in Shunde District Guizhou Hospital from January 2015 to January 2016.They were randomized to the observation group(n=39) receiving the standardized drug therapy combined with group and/or one-to-one art therapy,and the control group(n=39) receiving the standardized drug therapy only.Both groups were intervened for 6 months.Before and after rehabilitation,all the patients underwent echocardiography for observing the parameters of left ventricular end diastolic diameter(LVDD) and left ventricular ejection fraction(LVEF),carotid color Doppler ultrasound for observing the carotid intima-media thickness (IMT),and quality of life assessment by completing the 36-Item Short Form Health Survey(SF-36),Seattle Angina Questionnaire (SAQ) and Quality of Life after Myocardial Infarction Questionnaire (QLMI).Results Before treatment,two groups had no significant differences in the total scores of SF-36 and scores of its sections of physical functioning and mental health(P>0.05),but after treatment,the total scores of SF-36 and scores of its sections were all higher in the observation group than in the control group(P<0.05).Before treatment,the total scores of SAQ and scores of its five scales(physical limitation,angina stability,angina frequency,treatment satisfaction,and quality of life) did not differ significantly between the two groups(P>0.05),but after treatment,they were all much higher in the observation group than in the control group(P<0.05).Before treatment,the total scores of QLMI and scores of its five domains(symptoms,restrictions,confidence,self-esteem and emotion) were similar in both groups(P>0.05),but after treatment,all of them were much higher in the observation group than in the control group(P<0.05).The values of LVDd,LVEF and IMT demonstrated no differences between the two groups before and after treatment(P>0.05).Conclusion For patients with coronary heart disease,standardized drug therapy combined with art therapy can significantly improve the overall status of health,stabilize angina pectoris and reduce the frequency of angina attacks,enhance the awareness of coronary heart disease,advance the satisfaction with treatment as well as self-confidence and self-esteem.

Art therapy;Coronary disease;Rehabilitation

佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項(xiàng)目(2015AB001973)

R 493.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.22.024

2017-01-07；

2017-06-08)

1.528305廣東省佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院心內(nèi)科 2.528305廣東省佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院功能科

*通信作者：周月英，副主任醫(yī)師；E-mail：307136233@qq.com