方水芹，侯 進(jìn)，陸新建，陳 美，張景慧，張小梅，張春華

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·中國(guó)全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

家庭醫(yī)生制度下居家護(hù)理員的IMPACT管理模式及其實(shí)踐效果評(píng)價(jià)

方水芹*，侯 進(jìn)，陸新建，陳 美，張景慧，張小梅，張春華

目的 探索家庭醫(yī)生制度下居家護(hù)理員的IMPACT管理模式及其實(shí)踐效果。方法 于2014年1月—2015年12月，采用定額抽樣法在上海市浦東新區(qū)大團(tuán)社區(qū)20個(gè)村居委中各選取10例居家護(hù)理員作為研究對(duì)象，共計(jì)200例。依據(jù)目前居家護(hù)理特點(diǎn)和社會(huì)需求，組織高校護(hù)理教育專家、醫(yī)院或社區(qū)護(hù)理專家及全科醫(yī)師對(duì)居家護(hù)理員管理模式進(jìn)行深入探討，借鑒企業(yè)先進(jìn)的培訓(xùn)模式，構(gòu)建了家庭醫(yī)生制度下居家護(hù)理員的IMPACT管理模式，即組建管理團(tuán)隊(duì)-界定管理對(duì)象-實(shí)施IMPACT培訓(xùn)，并對(duì)200例居家護(hù)理員實(shí)施醫(yī)院教學(xué)-社區(qū)巡講-居家指導(dǎo)一體化管理。隨訪并比較培訓(xùn)前后居家護(hù)理員對(duì)老年患者照護(hù)常識(shí)自評(píng)情況、照護(hù)專業(yè)知識(shí)和護(hù)理操作技能的考核情況、老年患者生活質(zhì)量的改善情況。結(jié)果 培訓(xùn)前、培訓(xùn)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，居家護(hù)理員對(duì)老年患者日常護(hù)理、安全護(hù)理、心理護(hù)理、疾病護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、臨終照護(hù)各項(xiàng)自評(píng)分及自評(píng)總分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。培訓(xùn)前、培訓(xùn)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，居家護(hù)理員對(duì)老年患者保健知識(shí)、安全知識(shí)、疾病知識(shí)、護(hù)理知識(shí)各項(xiàng)考核得分及照護(hù)專業(yè)知識(shí)總分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。培訓(xùn)前、培訓(xùn)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，居家護(hù)理員護(hù)理操作技能合格率分別為17.5%(32/183)、98.4%(180/183)、97.3%(178/183)、97.3%(178/183)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=507.195，P<0.001)。培訓(xùn)前、培訓(xùn)后6個(gè)月，老年患者生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域各項(xiàng)生存質(zhì)量得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論 家庭醫(yī)生制度下居家護(hù)理員的IMPACT管理模式能有效提高居家護(hù)理員的老年患者照護(hù)常識(shí)、照護(hù)專業(yè)知識(shí)和護(hù)理操作技能水平，能改善老年患者的生活質(zhì)量。

家庭醫(yī)生制度；居家護(hù)理員；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；IMPACT管理模式；培訓(xùn)

方水芹，侯進(jìn)，陸新建，等. 家庭醫(yī)生制度下居家護(hù)理員的IMPACT管理模式及其實(shí)踐效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(22)：2703-2709.[www.chinagp.net]

FANG S Q, HOU J, LU X J,et al. IMPACT management model based on family doctor system for nursing assistants delivering home-based care and its application effect[J].Chinese General Practice，2017，20(22)：2703-2709.

社會(huì)老齡化趨勢(shì)使龐大的老齡人口養(yǎng)老成為當(dāng)今迫切而棘手的社會(huì)問(wèn)題，以家庭養(yǎng)老為主體的居家養(yǎng)老模式成為社會(huì)發(fā)展的必然。在可預(yù)見(jiàn)的相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)，絕大多數(shù)老年人仍會(huì)選擇“居家”的形式養(yǎng)老[1]。2013年3月，上海市出臺(tái)的《關(guān)于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》(滬衛(wèi)基層〔2013〕7號(hào))中明確指出，應(yīng)加強(qiáng)以家庭醫(yī)生為核心的多學(xué)科合作，開(kāi)展社區(qū)全科護(hù)士和護(hù)理員的培養(yǎng)培訓(xùn)?？梢?jiàn)護(hù)理人才建設(shè)已引起全社會(huì)和政府部門(mén)的高度重視。目前對(duì)于失能老人的居家護(hù)理，主要依靠家屬和保姆，而家屬和保姆在專業(yè)知識(shí)和護(hù)理技能上的欠缺可能會(huì)對(duì)老年患者的康復(fù)和生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響[2]。為適應(yīng)新形勢(shì)下居家養(yǎng)老需求，構(gòu)建適合社區(qū)的居家護(hù)理人才培養(yǎng)模式，上海市浦東新區(qū)大團(tuán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展了“家庭醫(yī)生制度下居家護(hù)理員的IMPACT管理模式及其實(shí)踐效果評(píng)價(jià)”的課題研究，以期為進(jìn)一步改進(jìn)管理方案、改善居家養(yǎng)老現(xiàn)狀提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2014年1月—2015年12月，采用定額抽樣法，在上海市浦東新區(qū)大團(tuán)社區(qū)20個(gè)村居委中選取居家護(hù)理員(包括家屬、保姆、有職業(yè)資格證書(shū)的專業(yè)護(hù)理員)作為研究對(duì)象，每個(gè)村居委選取10例，共計(jì)200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在本社區(qū)居住6個(gè)月以上，能夠理解和配合護(hù)理與隨訪；(2)年齡25～75歲，具有良好的讀寫(xiě)和語(yǔ)言溝通能力，可以配合調(diào)查工作；(3)其護(hù)理對(duì)象為與家庭醫(yī)生簽約并建立健康檔案、65歲以上、符合長(zhǎng)期照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)[3]〔通過(guò)中國(guó)健康老年人標(biāo)準(zhǔn)[4]、認(rèn)知功能智力狀態(tài)簡(jiǎn)易評(píng)價(jià)量表(MMSE)[5]、老年情感狀態(tài)抑郁量表(GDS)[6]及日常生活能力量表(ADL)[7]等評(píng)估〕的老年患者；(4)對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有精神疾病、阿爾茨海默病、聾、啞病史等認(rèn)知、精神或交流障礙者；(2)老年患者或其家屬拒絕，不能配合者；(3)非本社區(qū)常住居民，無(wú)法隨訪者。

1.2 方法

1.2.1 IMPACT管理模式的構(gòu)建 本課題組依據(jù)目前居家護(hù)理特點(diǎn)和社會(huì)需求，組織高校護(hù)理教育專家、醫(yī)院或社區(qū)護(hù)理專家及全科醫(yī)師對(duì)居家護(hù)理員管理模式進(jìn)行深入探討，借鑒企業(yè)先進(jìn)培訓(xùn)模式，構(gòu)建了家庭醫(yī)生制度下居家護(hù)理員的IMPACT管理模式(見(jiàn)圖1)，即組建管理團(tuán)隊(duì)-界定管理對(duì)象-實(shí)施IMPACT培訓(xùn)。IMPACT培訓(xùn)模式包括6個(gè)步驟，即I(Identify)：確定能力培養(yǎng)、培訓(xùn)需求；M(Map)：定義培訓(xùn)目標(biāo)和培訓(xùn)項(xiàng)目；P(Produce)：產(chǎn)生培訓(xùn)工具庫(kù)；A(Apply)：采用先進(jìn)培訓(xùn)技術(shù)；C(Calculate)：計(jì)算可衡量的結(jié)果；T(Track)：跟蹤培訓(xùn)效果，找出影響培訓(xùn)效果的主要因素，分析原因，提出改進(jìn)辦法，不斷修訂并持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)計(jì)劃。

1.2.2 IMPACT管理模式的實(shí)施 包括組建IMPACT管理團(tuán)隊(duì)、設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷、界定管理對(duì)象、實(shí)施培訓(xùn)等，具體內(nèi)容和方法見(jiàn)本課題前期研究[8]。共發(fā)放問(wèn)卷和試卷200份，有效回收問(wèn)卷和試卷183份，有效回收率為91.5%。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

圖1 IMPACT管理模式流程圖

1.2.3.1 照護(hù)常識(shí)的自評(píng)情況 分別在培訓(xùn)前和培訓(xùn)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，對(duì)居家護(hù)理員進(jìn)行照護(hù)常識(shí)自評(píng)情況的評(píng)估。自評(píng)問(wèn)卷內(nèi)容、計(jì)分方法及分?jǐn)?shù)高低的意義等見(jiàn)本課題前期研究[8]。

1.2.3.2 照護(hù)專業(yè)知識(shí)和護(hù)理操作技能的考核情況 評(píng)估居家護(hù)理員在培訓(xùn)前和培訓(xùn)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的照護(hù)專業(yè)知識(shí)水平、護(hù)理操作技能合格率，并比較培訓(xùn)前后不同身份居家護(hù)理員的照護(hù)專業(yè)知識(shí)水平。照護(hù)專業(yè)知識(shí)考核、護(hù)理操作技能考核內(nèi)容、計(jì)分方法、分?jǐn)?shù)高低的意義及合格率的計(jì)算等見(jiàn)本課題前期研究[8]。

1.2.3.3 老年人生存質(zhì)量評(píng)估 以世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)中文版[9]作為評(píng)估工具，選擇除文盲、認(rèn)知障礙、患有精神疾病以外的具有良好讀寫(xiě)能力和語(yǔ)言溝通能力的老年患者，在培訓(xùn)前和培訓(xùn)后6個(gè)月分別進(jìn)行生存質(zhì)量評(píng)估。由經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)的調(diào)查員將問(wèn)卷發(fā)放給老年患者，并向其說(shuō)明調(diào)查內(nèi)容和目的，由患者本人或在家屬協(xié)助下完成問(wèn)卷。WHOQOL-BREF共有4個(gè)領(lǐng)域，即生理領(lǐng)域(PH)、心理領(lǐng)域(PS)、社會(huì)領(lǐng)域(SR)及環(huán)境領(lǐng)域(EN)，有26個(gè)條目，每個(gè)條目均包括5個(gè)選項(xiàng)，得分為l～5分，得分按照相應(yīng)的計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)公式[10]計(jì)算，并換算成百分制，得分越高，表明老年患者生存質(zhì)量越好[11]。該量表是一個(gè)跨文化的有效評(píng)價(jià)量表，是通過(guò)在不同國(guó)家的15個(gè)不同地區(qū)進(jìn)行多次研究，從而產(chǎn)生的一個(gè)客觀的生存質(zhì)量量表，具有良好的信度和效度[12]。共發(fā)放問(wèn)卷70份，回收有效問(wèn)卷63份，有效回收率為90.0%。

2 結(jié)果

2.1 居家護(hù)理員的一般情況 183例居家護(hù)理員中，男4例(2.2%)，女179例(97.8%)；年齡27～71歲，平均(55.7±8.8)歲，≤44歲者18例(9.8%)，45～59歲者102例(55.8%)，≥60歲者63例(34.4%)；學(xué)歷為小學(xué)及以下者56例(30.6%)，初中102例(55.8%)，高中22例(12.0%)，大專及以上3例(1.6%)；農(nóng)民126例(68.9%)，其他人員57例(31.1%)，包括工人11例(6.0%)，退休人員19例(10.4%)，無(wú)業(yè)人員27例(14.7%)；照護(hù)者為老年患者配偶46例(25.1%)，子女128例(70.0%)，保姆2例(1.1%)，有職業(yè)資格證書(shū)的專業(yè)護(hù)理員7例(3.8%)；有培訓(xùn)經(jīng)歷者11例(6.0%)，無(wú)培訓(xùn)經(jīng)歷者172例(94.0%)。

2.2 IMPACT培訓(xùn)前后居家護(hù)理員對(duì)老年患者照護(hù)常識(shí)的自評(píng)情況比較 培訓(xùn)前、培訓(xùn)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月居家護(hù)理員對(duì)老年患者日常護(hù)理、安全護(hù)理、心理護(hù)理、疾病護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、臨終照護(hù)各項(xiàng)自評(píng)分及自評(píng)總分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較顯示：培訓(xùn)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月與培訓(xùn)前各項(xiàng)自評(píng)分及自評(píng)總分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；培訓(xùn)后6個(gè)月、12個(gè)月與培訓(xùn)后3個(gè)月各項(xiàng)自評(píng)分及自評(píng)總分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；培訓(xùn)后12個(gè)月與培訓(xùn)后6個(gè)月心理護(hù)理自評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而其他各項(xiàng)自評(píng)分與自評(píng)總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.3 IMPACT培訓(xùn)前后居家護(hù)理員對(duì)老年患者照護(hù)專業(yè)知識(shí)和護(hù)理操作技能考核情況的比較 培訓(xùn)前、培訓(xùn)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月居家護(hù)理員對(duì)老年患者保健知識(shí)、安全知識(shí)、疾病知識(shí)、護(hù)理知識(shí)各項(xiàng)考核得分及照護(hù)專業(yè)知識(shí)總分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較顯示：培訓(xùn)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月與培訓(xùn)前，培訓(xùn)后6個(gè)月、12個(gè)月與培訓(xùn)后3個(gè)月，培訓(xùn)后12個(gè)月與培訓(xùn)后6個(gè)月各項(xiàng)考核得分及照護(hù)專業(yè)知識(shí)總分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。培訓(xùn)前、培訓(xùn)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，居家護(hù)理員護(hù)理操作技能合格率分別為17.5%(32/183)、98.4%(180/183)、97.3%(178/183)、97.3%(178/183)。培訓(xùn)前、培訓(xùn)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月護(hù)理操作技能合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=507.195，P<0.001)。培訓(xùn)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月與培訓(xùn)前護(hù)理操作技能合格率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為245.555、238.146、238.146，P<0.001)；培訓(xùn)后6個(gè)月、12個(gè)月與培訓(xùn)后3個(gè)月護(hù)理操作技能合格率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.511、0.511，P>0.05)。

2.4 IMPACT培訓(xùn)前后老年患者生存質(zhì)量比較 培訓(xùn)前、培訓(xùn)后6個(gè)月老年患者生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域各項(xiàng)生存質(zhì)量得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

2.5 培訓(xùn)前后不同身份居家護(hù)理員照護(hù)專業(yè)知識(shí)考核情況的比較 不同身份居家護(hù)理員考核得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組別=2.542，P組別=0.058)；不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=40.646，P時(shí)間<0.001)；組別和時(shí)間在考核得分上不存在交互作用(F交互=1.356，P交互=0.206)。其中，培訓(xùn)前不同居家護(hù)理員之間考核得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；培訓(xùn)后3個(gè)月專業(yè)護(hù)理員與配偶、子女、保姆的考核得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；培訓(xùn)后6個(gè)月專業(yè)護(hù)理員與配偶的考核得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；培訓(xùn)后12個(gè)月子女與配偶的考核得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表4)。

表1 IMPACT培訓(xùn)前后居家護(hù)理員對(duì)老年患者照護(hù)常識(shí)的自評(píng)情況比較分)

注：與培訓(xùn)前比較，aP<0.05；與培訓(xùn)后3個(gè)月比較，bP<0.05；與培訓(xùn)后6個(gè)月比較，cP<0.05

表2 IMPACT培訓(xùn)前后居家護(hù)理員對(duì)老年患者照護(hù)專業(yè)知識(shí)考核情況的比較分)

注：與培訓(xùn)前比較，aP<0.05；與培訓(xùn)后3個(gè)月比較，bP<0.05；與培訓(xùn)后6個(gè)月比較，cP<0.05

Table 3 Elderly patients receiving home-based care self-assessed scores of quality of life before and six months after IMPACT training for the nursing assistants

時(shí)間例數(shù)生理領(lǐng)域心理領(lǐng)域社會(huì)領(lǐng)域環(huán)境領(lǐng)域培訓(xùn)前6343.48±11.3642.68±10.3447.33±8.9644.67±10.65培訓(xùn)后6個(gè)月6354.29±10.6053.21±9.6955.46±10.1652.19±9.41t值-16.272-15.591-9.089-9.481P值<0.05<0.05<0.05<0.05

Table 4 Results of examination of the professional knowledge of care for elderly patients before and after IMPACT training in nursing assistants by demographic data

組別例數(shù)培訓(xùn)前培訓(xùn)后3個(gè)月培訓(xùn)后6個(gè)月培訓(xùn)后12個(gè)月配偶4634.24±16.93 79.78±18.88 63.96±21.1751.39±12.95子女12834.77±17.1977.34±19.9865.39±18.5757.11±14.57a保姆230.00±14.1462.50±10.6159.00±26.8748.00±16.97有職業(yè)資格證書(shū)的專業(yè)護(hù)理員735.00±12.5896.43±4.76abc79.71±13.54a56.86±13.16F值F組別=2.542,F時(shí)間=40.646,F交互=1.356P值P組別=0.058,P時(shí)間<0.001,P交互=0.206

注：與配偶比較，aP<0.05；與子女比較，bP<0.05；與保姆比較，cP<0.05

3 討論

3.1 家庭醫(yī)生制度下居家護(hù)理員的IMPACT管理模式創(chuàng)新點(diǎn) 在老齡化的大背景下，居家養(yǎng)老是我國(guó)老年人最主要的養(yǎng)老方式[13]，居家護(hù)理人才的培養(yǎng)是目前值得關(guān)注的重要話題。IMPACT管理模式借鑒企業(yè)先進(jìn)的培訓(xùn)工作經(jīng)驗(yàn)，采用科學(xué)的培訓(xùn)方法，改良傳統(tǒng)的培訓(xùn)模式，不僅重視培訓(xùn)活動(dòng)內(nèi)容、方式本身，更為關(guān)注培訓(xùn)需求分析、培訓(xùn)效果評(píng)估和跟蹤[8]。該模式的創(chuàng)新點(diǎn)在于：(1)方向明確、步驟清晰、定位一致，且是一個(gè)不斷持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程；(2)將居家護(hù)理員納入全科團(tuán)隊(duì)管理，并運(yùn)用IMPACT管理模式對(duì)居家護(hù)理員實(shí)施規(guī)范化管理，目前國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道少見(jiàn)；(3)在20個(gè)村居委中每個(gè)村居委選取居家護(hù)理員10例，鼓勵(lì)優(yōu)秀護(hù)理員參加“養(yǎng)老護(hù)理員”資格鑒定考試，并作為督導(dǎo)員在其所在的村居委指導(dǎo)其他的居家護(hù)理員，起到“傳、幫、帶”的作用，有利于居家護(hù)理人才的培養(yǎng)；(4)采用醫(yī)院教學(xué)-社區(qū)巡講-居家指導(dǎo)一體化管理方式，為形成科學(xué)有效的從社區(qū)至居家的整體照護(hù)模式提供理論依據(jù)；(5)培訓(xùn)過(guò)程中運(yùn)用先進(jìn)的培訓(xùn)設(shè)備(PPT課件、視頻、影像)，融入互聯(lián)網(wǎng)即時(shí)通訊工具(微信、飛信、短信)等進(jìn)行護(hù)理知識(shí)和技能的傳播，為居家護(hù)理員的繼續(xù)教育培訓(xùn)開(kāi)辟新路徑。

3.2 IMPACT管理模式可有效提高居家護(hù)理員的老年患者的照護(hù)常識(shí)、專業(yè)照護(hù)知識(shí)和護(hù)理操作技能水平 本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月居家護(hù)理員對(duì)老年患者照護(hù)常識(shí)的各項(xiàng)自評(píng)分和自評(píng)總分較培訓(xùn)前明顯提高，培訓(xùn)后6個(gè)月、12個(gè)月的自評(píng)分也高于培訓(xùn)后3個(gè)月，表明居家護(hù)理員對(duì)老年人照護(hù)常識(shí)有了更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，自我評(píng)價(jià)較培訓(xùn)前明顯提高。培訓(xùn)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月居家護(hù)理員的照護(hù)專業(yè)知識(shí)考核得分均高于培訓(xùn)前；培訓(xùn)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月護(hù)理技能合格率分別為98.4%、97.3%和97.3%，明顯高于培訓(xùn)前的17.5%，表明居家護(hù)理員的照護(hù)知識(shí)和技能得到有效提高，這與溫燕萍等[14]的研究結(jié)果相似。

在IMPACT管理模式下，對(duì)居家護(hù)理員實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理、采取形式多樣的培訓(xùn)方式，有效提高了居家護(hù)理員的照護(hù)專業(yè)知識(shí)和護(hù)理操作技能水平。但隨著時(shí)間的延續(xù)，培訓(xùn)后6個(gè)月考核得分除疾病知識(shí)外均低于培訓(xùn)后3個(gè)月，培訓(xùn)后12個(gè)月考核得分均低于培訓(xùn)后3個(gè)月、6個(gè)月，呈持續(xù)下降趨勢(shì)。這與申瑞杰[15]的研究基本相似，居家護(hù)理員接受培訓(xùn)回到工作崗位之后，如果缺乏必要的管理和行政支持，培訓(xùn)效果可能會(huì)迅速減弱，有時(shí)甚至出現(xiàn)低于培訓(xùn)前的水平。本研究緊跟時(shí)代潮流，對(duì)持有手機(jī)的居家護(hù)理員運(yùn)用了微信、短信等先進(jìn)的宣教方式，對(duì)無(wú)手機(jī)者采用電話回訪和家庭訪視等方式以鞏固知識(shí)。但由于參加本次培訓(xùn)的對(duì)象存在年齡偏大〔平均(55.7±8.8)歲〕、學(xué)歷偏低(初中及以下學(xué)歷者占86.4%)、大多數(shù)缺乏培訓(xùn)經(jīng)歷(無(wú)培訓(xùn)經(jīng)歷者占94.0%)等問(wèn)題，加上老年患者照護(hù)知識(shí)內(nèi)容繁多，很難在短時(shí)間內(nèi)完全掌握。同時(shí)農(nóng)村地區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施相對(duì)落后，網(wǎng)絡(luò)發(fā)展不完善，無(wú)法全面發(fā)揮先進(jìn)培訓(xùn)方式的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[16]，知識(shí)的強(qiáng)化和鞏固受到一定的影響。

另外，本研究結(jié)果顯示，居家護(hù)理員中25.1%是配偶，70.0%是子女，保姆和護(hù)理員分別只占1.1%和3.8%，表明老年患者的居家照護(hù)主要依靠親屬。培訓(xùn)后3個(gè)月時(shí)護(hù)理員的考核得分高于配偶、子女和保姆；培訓(xùn)后6個(gè)月時(shí)護(hù)理員的考核得分高于配偶；培訓(xùn)后12個(gè)月時(shí)子女的考核得分高于配偶。這提示IMPACT管理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)依據(jù)居家護(hù)理員年齡、文化程度、地域、培訓(xùn)經(jīng)歷、身份等的不同，分層次、分批次、定期地實(shí)施居家護(hù)理知識(shí)的繼續(xù)教育培訓(xùn)，以滿足不同群體、不同層次居家護(hù)理員的培訓(xùn)需求，確保護(hù)理知識(shí)的不衰減。

3.3 IMPACT管理模式對(duì)老年患者生活質(zhì)量的影響 本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)后6個(gè)月老年患者生存質(zhì)量各領(lǐng)域得分均高于培訓(xùn)前，表明老年患者的生活質(zhì)量得到明顯改善，這與易景娜等[17]的報(bào)道一致。家庭醫(yī)生制度下的全科團(tuán)隊(duì)，以社區(qū)護(hù)士為主，全科醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生為輔對(duì)居家護(hù)理員實(shí)施IMPACT管理，在提高居家護(hù)理員整體水平的同時(shí)，使老年患者生存質(zhì)量的各領(lǐng)域(生理、心理、社會(huì)、環(huán)境)都得到不同程度的改善。

綜上所述，家庭醫(yī)生制度下居家護(hù)理員的IMPACT管理模式善于運(yùn)用先進(jìn)的培訓(xùn)技術(shù)，注重培訓(xùn)實(shí)效，能有效提高居家護(hù)理員的老年患者照護(hù)常識(shí)知曉度、照護(hù)專業(yè)知識(shí)和護(hù)理操作技能水平，改善老年患者生活質(zhì)量，強(qiáng)化家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)，為構(gòu)建適合社區(qū)的長(zhǎng)期居家護(hù)理人才培養(yǎng)模式和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式提供科學(xué)依據(jù)。目前該模式在醫(yī)療護(hù)理行業(yè)的研究甚少，且存在隨著時(shí)間推移培訓(xùn)效果衰減的情況，有待進(jìn)一步探討和提出解決方案。

作者貢獻(xiàn)：方水芹負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、問(wèn)卷設(shè)計(jì)、理論培訓(xùn)、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及論文撰稿；侯進(jìn)負(fù)責(zé)質(zhì)量控制和稿件校對(duì)；陸新建負(fù)責(zé)模式的運(yùn)作；陳美、張景慧、張小梅負(fù)責(zé)問(wèn)卷調(diào)查、數(shù)據(jù)采集及操作培訓(xùn)；張春華負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理匯總。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：石敏杰)

IMPACT Management Model Based on Family Doctor System for Nursing Assistants Delivering Home-based Care and Its Application Effect

FANGShui-qin*,HOUJin,LUXin-jian,CHENMei,ZHANGJing-hui,ZHANGXiao-mei,ZHANGChun-hua

PudongNewAreaDatuanCommunityHealthServiceCenter,Shanghai201311,China

*Correspondingauthor:FANGShui-qin,Co-chiefsuperintendentnurse;E-mail:1721879542@qq.com

Objective To explore the IMPACT management model based on family doctor system for nursing assistants delivering home-based care and its application effect.Methods This study was conducted between January 2014 and December 2015.We developed the IMPACT management model(building the management team-defining the management objects-implementing the IMPACT training) for nursing assistants delivering home-based care in China on the basis of referring the family doctor system,in-depth discussions of nursing education specialists from universities,hospital-based or community-based nursing specialists and general practitioners,advanced training models of enterprises in accordance with the current characteristics of home-based care and the social needs.After that,by using quota sampling,we enrolled 200 nursing assistants delivering home-based care from 20 village neighborhood committees of Datuan Community,Pudong New Area,Shanghai based on the rule of selecting 10 from each village neighborhood committee.Then the model was applied to the integrated management of the nursing assistants by means of hospital-based care teaching-community-based speaking tour on care-guidance for home-based care.The nursing assistants and elderly patients receiving home-based care were followed up.The self-assessed common knowledge of care for elderly patients and results of examination of professional care knowledge and skills of the nursing assistants,and self-assessed quality of life of the elderly care receivers before and after the training for the nursing assistants were compared.Results The scores of daily care,safety-related care,mental care,illness-related care,rehabilitation care and hospice care and the total scores self-assessed by the nursing assistants before the IMPACT training,at 3,6 and 12 months after training were all significantly different(P<0.05).Significant differences were found in the scores of healthcare knowledge,safety-related knowledge,illness-related knowledge,and care knowledge and the total scores of professional knowledge of care of the nursing assistants examined before the training,at 3,6 and 12 months after the training (P<0.05).The qualified rate of the nursing assistants in the skills of care examined before the training,3,6 and 12 months after training was respectively 17.5%(32/183),98.4%(180/183),97.3%(178/183),97.3%(178/183)with obvious difference between them (χ2=507.195,P<0.001).The self-assessed scores in the items of the domains of physical health,psychological health,social relationships and environmental health by the elderly care receivers at 6 months after the training for nursing assistants were all substantially higher than those assessed before the training(P<0.05).Conclusion IMPACT management model based on family doctor system for nursing assistants delivering home-based care can effectively improve their common care knowledge,professional care knowledge and skills for elderly patients,as well as advance the quality of life of the elderly.

Family doctor system;Nursing assistant delivering home-based care;Community health services;IMPACT management model;Training

2013年上海市浦東新區(qū)科技發(fā)展基金創(chuàng)新資金衛(wèi)生項(xiàng)目(PKJ2013-Y55)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.22.005

2017-02-04；

2017-07-03)

201311 上海市浦東新區(qū)大團(tuán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

*通信作者：方水芹，副主任護(hù)師；E-mail：1721879542@qq.com