劉 萍，張雅娟，李 強(qiáng)，陳元菁，肖 平，周 瑛，李惠萍

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·社區(qū)康復(fù)研究·

間質(zhì)性肺疾病患者肺康復(fù)治療效果的多中心研究

劉 萍1，張雅娟1，李 強(qiáng)2，陳元菁2，肖 平3，周 瑛3，李惠萍4*

目的 探討肺康復(fù)治療對(duì)間質(zhì)性肺疾病(ILD)患者肺功能、生活質(zhì)量和心理狀態(tài)的影響。方法 選取2015年1—12月上海市楊浦區(qū)一、二、三級(jí)醫(yī)院等10余家醫(yī)療單位收治的ILD患者248例進(jìn)行前瞻性多中心對(duì)照研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=124)和干預(yù)組(n=124)。對(duì)照組患者僅接受常規(guī)藥物治療，干預(yù)組在對(duì)照組藥物治療的基礎(chǔ)上接受肺康復(fù)治療。1年后比較兩組患者肺功能〔肺活量(VC)、第1秒用力呼氣末容積(FEV1)、肺總量(TLC)及一氧化碳彌散量(DLCO)〕、運(yùn)動(dòng)能力〔6 min步行試驗(yàn)(6MWT)步行距離〕、呼吸困難程度〔醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸困難量表(MRC)評(píng)分〕、生活質(zhì)量〔圣喬治呼吸問(wèn)卷(SGRQ)評(píng)分〕及焦慮抑郁狀態(tài)〔醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)評(píng)分〕等指標(biāo)。結(jié)果 兩組患者的性別、年齡、病程、血氧飽和度(SaO2)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療前肺功能各項(xiàng)指標(biāo)(包括VC、FEV1、TLC、DLCO)、6MWT步行距離、MRC評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后VC、FEV1、TLC、DLCO、MRC評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)組6MWT步行距離長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療前SGRQ臨床癥狀、活動(dòng)能力、疾病對(duì)日常生活的影響各項(xiàng)評(píng)分及總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后干預(yù)組評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療前HADS焦慮和抑郁評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后干預(yù)組評(píng)分較對(duì)照組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 肺康復(fù)治療可有效改善患者生活質(zhì)量和心理健康狀況，提高患者的運(yùn)動(dòng)能力，但在改善肺功能方面效果并不顯著。

肺疾病，間質(zhì)性；肺康復(fù)；呼吸功能試驗(yàn)；運(yùn)動(dòng)；生活質(zhì)量

劉萍，張雅娟，李強(qiáng)，等. 間質(zhì)性肺疾病患者肺康復(fù)治療效果的多中心研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(22)：2801-2805.[www.chinagp.net]

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間質(zhì)性肺疾病(interstitial lung disease，ILD)是一組以不同程度的炎癥和纖維化為主要表現(xiàn)的急、慢性肺臟疾病，主要表現(xiàn)為漸進(jìn)性勞力性氣促、限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低、低氧血癥，甚至呼吸衰竭[1]。對(duì)于ILD患者，目前尚無(wú)特效治療手段，其臨床癥狀呈現(xiàn)為呼吸功能不可逆的漸進(jìn)衰退[2]。肺康復(fù)治療是一種結(jié)合肺功能鍛煉和健康教育的綜合性治療，國(guó)內(nèi)外諸多研究證明肺康復(fù)治療能有效改善慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者的生活質(zhì)量[3-5]。肺康復(fù)治療是否能夠改善ILD患者的生活質(zhì)量，目前國(guó)內(nèi)研究較少。本研究旨在探討肺康復(fù)治療對(duì)ILD患者肺功能、生活質(zhì)量及心理健康狀況的影響，以期為肺康復(fù)治療的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1—12月上海市楊浦區(qū)“慢性氣道疾病防治聯(lián)盟”(該聯(lián)盟由上海市肺科醫(yī)院李惠萍教授牽頭發(fā)起，楊浦區(qū)一、二、三級(jí)醫(yī)院等10余家醫(yī)療單位共同組建)收治的248例ILD患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在各級(jí)醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院，符合ILD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)采用醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸困難量表(Medical Research Council Dyspnea Scale，MRC)[7]評(píng)價(jià)患者的呼吸困難程度，MRC評(píng)分分級(jí)為1、2、3級(jí)；(3)病情穩(wěn)定可配合康復(fù)訓(xùn)練，有溝通交流能力，能及時(shí)回饋康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)程。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)目前合并其他嚴(yán)重的心肺疾病，不適合鍛煉的患者；(2)過(guò)敏性和藥物性原因所致的ILD患者；(3)認(rèn)知功能障礙、癡呆、嚴(yán)重精神疾病患者。該研究經(jīng)各級(jí)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署了知情同意書(shū)。將ILD患者按照參加肺康復(fù)治療的先后順序進(jìn)行編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，分別為對(duì)照組(n=124)和干預(yù)組(n=124)。

1.2 方法 對(duì)照組患者接受常規(guī)藥物治療，即潑尼松40～60 mg/d，分3～4次口服，病情穩(wěn)定后逐漸減量。干預(yù)組患者在對(duì)照組藥物治療的基礎(chǔ)上接受為期1年的肺康復(fù)治療：(1)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：包括全身耐力訓(xùn)練、局部肌肉訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)方式有散步、快走、慢跑、爬樓梯、騎自行車等，3～5次/周，以運(yùn)動(dòng)后患者不出現(xiàn)明顯氣促或劇烈咳嗽為宜。(2)呼吸肌訓(xùn)練：腹肌訓(xùn)練、吹氣球、吹蠟燭、縮唇-膈式呼吸、全身性呼吸操等。訓(xùn)練前專職醫(yī)護(hù)人員給患者發(fā)放圖片資料、光盤及指夾式血氧飽和度儀，并演示指導(dǎo)，待患者掌握以上操作規(guī)則后進(jìn)行家庭訓(xùn)練?？祻?fù)醫(yī)師、呼吸科醫(yī)師根據(jù)患者個(gè)體情況開(kāi)具處方，為患者選擇不同的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和呼吸肌鍛煉方式、強(qiáng)度及頻率(一般20～30 min/d)，要求運(yùn)動(dòng)時(shí)靶心率為(220-年齡)×(70%～80%)，運(yùn)動(dòng)時(shí)血氧飽和度(SaO2)>90%。(3)長(zhǎng)期氧療：有指征的患者應(yīng)每日鼻導(dǎo)管吸氧15 h以上，氧流量1～3 L/min。(4)健康教育：通過(guò)1次/月的“慢性氣道疾病防治聯(lián)盟”俱樂(lè)部活動(dòng)為患者開(kāi)展知識(shí)講座，包括指導(dǎo)用藥、正確安全吸氧、預(yù)防上呼吸道感染、控?zé)?、?xùn)練中注意事項(xiàng)等，1 h/次，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平和治療依從性，增強(qiáng)生活自信心。(5)心理與行為干預(yù)：呼吸內(nèi)科醫(yī)師、患者家屬配合心理咨詢師對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患者的焦慮抑郁情緒，1次/月，30 min/次。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法 于患者接受治療前和治療1年后進(jìn)行以下評(píng)價(jià)指標(biāo)的檢測(cè)。(1)肺功能：由肺功能室的工作人員使用統(tǒng)一肺功能儀測(cè)得。主要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括肺活量(vital capacity，VC)、第1秒用力呼氣末容積(forced expiratory volume in 1 second，F(xiàn)EV1)、肺總量(total lung capacity，TLC)及一氧化碳彌散量(carbon monoxide diffusing capacity，DLCO)。(2)運(yùn)動(dòng)能力：通過(guò)6 min步行試驗(yàn)(6MWT)測(cè)量患者的6 min步行距離作為評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)能力的指標(biāo)。(3)呼吸困難程度：采用MRC[7]進(jìn)行呼吸困難程度的評(píng)分，MRC評(píng)分范圍為0～4分，0分：除劇烈運(yùn)動(dòng)外，患者一般不感到呼吸困難；1分：平地急行時(shí)氣促或上坡時(shí)氣促；2分：因氣促平地行走時(shí)慢于同齡人或以自己的步速平地行走時(shí)必須停下來(lái)喘氣；3分：平地行走100 m或數(shù)分鐘即感到氣促；4分：因氣促不能離開(kāi)房間。(4)生活質(zhì)量：采用圣喬治呼吸問(wèn)卷(St.George′s Respiratory Questionnaire，SGRQ)評(píng)估患者的生活質(zhì)量。該問(wèn)卷包括50個(gè)問(wèn)題，分為臨床癥狀(咳嗽、咳痰及氣喘發(fā)作等)、活動(dòng)能力(爬坡、日?；顒?dòng)、家務(wù)、游戲等)、疾病對(duì)日常生活的影響(焦慮、痛苦、失望等)3個(gè)部分。評(píng)分為1～100分，分值越高表示患者的健康狀況越差[8]。(5)焦慮抑郁狀態(tài)：采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)測(cè)量患者的焦慮抑郁狀態(tài)。該量表共有14個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為0～3分，焦慮和抑郁總分分別為0～21分，≥9分認(rèn)為有焦慮或抑郁癥狀，評(píng)分越高，表明焦慮或抑郁癥狀越嚴(yán)重[9]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較 兩組患者的性別、年齡、病程及SaO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 兩組治療前后肺功能、運(yùn)動(dòng)能力及呼吸困難程度的比較 本研究納入的248例患者中，對(duì)照組和干預(yù)組分別有10例和18例患者因離家遠(yuǎn)或依從性差等原因中途退出治療，最終納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的患者分別為114例和106例。兩組患者治療前肺功能(包括VC、FEV1、TLC、DLCO)、6MWT步行距離、MRC評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后VC、FEV1、TLC、DLCO、MRC評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；6MWT步行距離比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 兩組治療前后SGRQ評(píng)分的比較 兩組患者治療前SGRQ各項(xiàng)評(píng)分及總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后SGRQ各項(xiàng)評(píng)分及總分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

2.4 兩組治療前后HADS評(píng)分的比較 兩組患者治療前焦慮和抑郁評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后焦慮和抑郁評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表4)。

3 討論

ILD患者多伴有不同程度的肺部炎癥和纖維化，臨床上常表現(xiàn)為呼吸困難伴不同程度的功能受限[10]。由于間質(zhì)性肺疾病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病因眾多，對(duì)于不同分型的ILD患者，目前仍未有統(tǒng)一有效的治療方案[11]。目前多采取非特異性治療，以減輕患者肺部炎癥為主，同時(shí)延緩肺纖維化的發(fā)展。肺康復(fù)治療由美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(American Thoracic Society，ATS)和歐洲呼吸協(xié)會(huì)(European Respiration Society，ERS)共同提出，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作，以呼吸功能鍛煉為核心，聯(lián)合教育、心理指導(dǎo)等多種治療方式對(duì)慢性呼吸道疾病(如COPD)患者進(jìn)行綜ILD患者臨床上多表現(xiàn)為活動(dòng)性呼吸困難和進(jìn)行性加重，氣促則是最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，活動(dòng)耐力下降是ILD患者常見(jiàn)的臨床特征之一，可導(dǎo)致患者日?；顒?dòng)能力的下降，影響患者的生活質(zhì)量[15-16]。呼吸功能鍛煉是肺康復(fù)綜合治療的核心，是通過(guò)主動(dòng)的用力吸氣和呼氣訓(xùn)練，最大限度地動(dòng)用全部吸氣肌和呼氣肌主動(dòng)參與收縮，增加患者肺容積、改善肺局部血液供應(yīng)和肺彌散功能，增加患者運(yùn)動(dòng)耐受能力[17]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)肺康復(fù)治療1年后，干預(yù)組TLC、FEV1、DLCO較對(duì)照組有不同程度的提高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示ILD患者呼吸功能發(fā)生了不完全可逆性的改變，呼吸功能鍛煉可盡量延緩肺功能下降，但無(wú)法從根本上逆轉(zhuǎn)已受損的呼吸功能。國(guó)外諸多研究表明，安全、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提高ILD患者的運(yùn)動(dòng)能力，改善呼吸困難癥狀和生活質(zhì)量[18-20]。MENDES等[21]研究發(fā)現(xiàn)，ILD患者長(zhǎng)期缺乏鍛煉是導(dǎo)致肢體肌肉功能減退的重要因素，認(rèn)為積極進(jìn)行肢體肌肉功能訓(xùn)練可提高患者的運(yùn)動(dòng)能力。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者在進(jìn)行1年的肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，6MWT步行距離較對(duì)照組提高，提示患者應(yīng)堅(jiān)持進(jìn)行合理、規(guī)律的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可提高患者的運(yùn)動(dòng)能力。

表1 兩組患者一般資料的比較

注：SaO2=血氧飽和度；a為χ2值合干預(yù)，延緩或逆轉(zhuǎn)肺部疾病發(fā)展進(jìn)程，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知和治療信心，從而獲得最佳程度的康復(fù)[12-14]。

表2 兩組患者治療前后肺功能、運(yùn)動(dòng)能力及呼吸困難程度的比較

注： VC=肺活量，F(xiàn)EV1=第1秒用力呼氣末容積，TLC=肺總量，DLCO=一氧化碳彌散量，6MWT=6 min步行試驗(yàn)，MRC=醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸困難量表

表3 兩組患者治療前后SGRQ評(píng)分比較分)

注：SGRQ=圣喬治呼吸問(wèn)卷

表4 兩組患者治療前后HADS評(píng)分比較分)

注：HADS=醫(yī)院焦慮抑郁量表

目前許多患者及其看護(hù)者缺乏ILD相關(guān)知識(shí)，致使ILD患者在家中無(wú)法進(jìn)行規(guī)范系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，ILD患者在疾病進(jìn)展過(guò)程中常出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理異常癥狀，治療依從性差，甚至出現(xiàn)不能耐受藥物治療的情況，因此往往達(dá)不到預(yù)期的治療效果[22-23]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)系統(tǒng)、全方位的健康教育和心理指導(dǎo)干預(yù)后，患者SGRQ和HADS問(wèn)卷各項(xiàng)評(píng)分與對(duì)照組比較，患者抑郁、焦慮癥狀及生活質(zhì)量均明顯改善，說(shuō)明康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中結(jié)合健康教育和心理指導(dǎo)可提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和治療信心，減輕患者抑郁、焦慮及煩躁不安的情緒，增強(qiáng)患者的社會(huì)支持和自身應(yīng)對(duì)能力，從而幫助患者更好地回歸家庭與社會(huì)。

作者貢獻(xiàn)：劉萍負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；張雅娟、李強(qiáng)、肖平負(fù)責(zé)課題實(shí)施、評(píng)估、資料收集；陳元菁、周瑛負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理及英文修訂；李惠萍負(fù)責(zé)質(zhì)量控制、審校及監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：石敏杰)

A Multicenter Study of Pulmonary Rehabilitation in Patients with Interstitial Lung Disease

LIUPing1,ZHANGYa-juan1,LIQiang2,CHENYuan-jing2,XIAOPing3,ZHOUYing3,LIHui-ping4*

1.DepartmentofPulmonaryFunctionRehabilitation,theFirstRehabilitationHospitalofShanghai,Shanghai200090,China2.DepartmentofRespiration,KongjiangHospitalofYangpuDistrict,Shanghai200093,China3.DepartmentofRespiration,ShidongHospital,Shanghai200438,China4.DepartmentofRespiration,ShanghaiPulmonaryHospital,Shanghai200433,China

*Correspondingauthor:LIHui-ping,Chiefphysician,Doctoralsupervisor;E-mail:lihuiping1958@yahoo.com.cn

Objective To observe the effects of pulmonary rehabilitation on the pulmonary function,quality of life and psychological state of patients with interstitial lung disease(ILD).Methods The enrolled participants for this prospective multicenter controlled study were 248 cases of ILD admitted in more than 10 hospitals in Shanghai Yangpu District from January to December 2015.They were randomized to the control group (n=124) receiving the conventional drug therapy,and the intervention group (n=124) receiving the conventional drug therapy combined with pulmonary rehabilitation treatment.One year after treatment,all the patients measured the markers of pulmonary function,vital capacity(VC),forced expiratory volume in the first second (FEV1),total lung capacity (TLC),and carbon monoxide diffusion capacity (DLCO),performing six-minute walk test (6MWT) reflecting the exercise capacity,completed Medical Research Council Scale(MRC),St.George′s Respiratory Questionnaire (SGRQ),and Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).And the results of the two groups were compared.Results Two groups had no significant differences in sex distribution,age,course of ILD and oxygen saturation of blood (SaO2) (P>0.05).Before treatment,the results of VC,FEV1,TLC and DLCO,6MWT and MRC dyspnea scores were similar in both groups(P>0.05),and they were still similar after treatment(P>0.05) except the results of 6MWT,which were longer in the intervention group (P<0.05).Before treatment,the SGRQ scores for symptoms,mobility and the impact on life and the total score in the intervention group were not different from those in the control group(P>0.05),but after treatment,they were significantly lower in the intervention group than in the control group(P<0.05).Lower HADS scores for anxiety and depression were found in the intervention group than in the control group after treatment (P<0.05),while they showed no differences between the two groups before treatment (P>0.05).Conclusion Pulmonary rehabilitation in ILD can significantly improve the quality of life,psychological state and exercise capacity except the pulmonary function.

Lung diseases,interstitial;Pulmonary rehabilitation;Pulmonary function tests;Exercise;Quality of life

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研課題(201440284)

R 493.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.22.023

2017-01-02；

2017-06-09)

1.200090上海市第一康復(fù)醫(yī)院肺功能康復(fù)科 2.200093上海市楊浦區(qū)控江醫(yī)院呼吸科 3.200438上海市市東醫(yī)院呼吸科 4.200433上海市肺科醫(yī)院呼吸科

*通信作者：李惠萍，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師；E-mail：lihuiping1958@yahoo.com.cn