周 雪，李雪梅，孫 濤，張曦月，時(shí) 宇，謝奉哲，王景慧，張淑娥

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·中國(guó)全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

我國(guó)基本藥物制度實(shí)施失效節(jié)點(diǎn)的多級(jí)遞階結(jié)構(gòu)與治理策略研究

周 雪1，李雪梅2，孫 濤3，張曦月4，時(shí) 宇3，謝奉哲3，王景慧3，張淑娥5*

目的 構(gòu)建我國(guó)基本藥物制度實(shí)施失效節(jié)點(diǎn)的多級(jí)遞階結(jié)構(gòu)模型，闡釋各階層的內(nèi)在邏輯，從而為我國(guó)基本藥物制度提供精準(zhǔn)的治理策略。方法 于2017年1月，參考既往研究范式和文獻(xiàn)，借助4名衛(wèi)生政策領(lǐng)域?qū)＜翌^腦風(fēng)暴，篩選出我國(guó)基本藥物制度實(shí)施環(huán)節(jié)的失效節(jié)點(diǎn)；采用解釋結(jié)構(gòu)模型法(ISM)分析各節(jié)點(diǎn)的層級(jí)關(guān)系和傳導(dǎo)環(huán)路。結(jié)果 共篩選出16個(gè)我國(guó)基本藥物制度實(shí)施環(huán)節(jié)的失效節(jié)點(diǎn)，分別為：基本藥物遴選目錄；基本藥物生產(chǎn)供應(yīng)；基本藥物采購(gòu)配送；基本藥物合理使用；基本藥物價(jià)格管理；基本藥物支付報(bào)銷；基本藥物質(zhì)量安全；醫(yī)生處方率；患者接受度；醫(yī)院推行力度；監(jiān)管體系；制度銜接；法律約束；籌資、補(bǔ)償機(jī)制；激勵(lì)機(jī)制；競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。ISM分析結(jié)果顯示，該16個(gè)失效節(jié)點(diǎn)存在1個(gè)四階梯結(jié)構(gòu)(分別命名為：輸出終端、作業(yè)單元、協(xié)同聯(lián)動(dòng)、規(guī)則建設(shè))和1條縱向傳導(dǎo)環(huán)路；直接要素為醫(yī)生處方率、患者接受度、醫(yī)院推行力度，內(nèi)隱要素為法律約束。我國(guó)基本藥物制度實(shí)施受困于“規(guī)則建設(shè)缺失-協(xié)同機(jī)制失靈-作業(yè)實(shí)效欠佳-終端輸出低效”四層環(huán)路的逐級(jí)影響。結(jié)論 我國(guó)基本藥物制度需要協(xié)同型綜合改革，治理策略包括：健全基本藥物制度需立法先行，形成全品種、全過(guò)程完整追溯與監(jiān)管鏈條；借助基本藥物制度配套機(jī)制的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，發(fā)揮基本藥物制度作業(yè)單元的執(zhí)行實(shí)效，提升基本藥物制度在終端的輸出效率。

基本藥物制度；失效節(jié)點(diǎn)；解釋結(jié)構(gòu)模型；治理策略

周雪，李雪梅，孫濤，等.我國(guó)基本藥物制度實(shí)施失效節(jié)點(diǎn)的多級(jí)遞階結(jié)構(gòu)與治理策略研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(22)：2715-2719.[www.chinagp.net]

ZHOU X,LI X M,SUN T,et al.Failed nodes in the implementation of China′s essential medicine system analyzed by interpretative structural modeling and the coping strategies[J].Chinese General Practice，2017，20(22)：2715-2719.

2009年4月，中共中央、國(guó)務(wù)院頒布《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(中發(fā)〔2009〕6號(hào))，將基本藥物制度定為我國(guó)新醫(yī)改的五項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容之一。同年，國(guó)家基本藥物目錄出臺(tái)，標(biāo)志著我國(guó)基本藥物制度在醫(yī)藥衛(wèi)生政策領(lǐng)域的啟程[1]。基本藥物制度的實(shí)施有益于維護(hù)公民用藥權(quán)益，破除醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，保障低收入人群不會(huì)因病致貧的“底線”，是“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”聯(lián)動(dòng)改革的關(guān)鍵一環(huán)，也是實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)實(shí)舉措。目前，我國(guó)的基本藥物制度在各地開展得如火如荼[2]，但實(shí)施過(guò)程卻囿于多方阻礙，基本藥物制度實(shí)效未能達(dá)到理想狀態(tài)?；舅幬镎咦詥?dòng)、實(shí)施到落實(shí)呈現(xiàn)出諸多環(huán)節(jié)節(jié)點(diǎn)失效的困境[3]，但這些失效節(jié)點(diǎn)較少引起衛(wèi)生政策制定者的關(guān)注，也鮮有學(xué)者對(duì)瓶頸因素間的邏輯關(guān)系進(jìn)行有效的學(xué)術(shù)對(duì)話。因此，本研究創(chuàng)新性地借助系統(tǒng)工程學(xué)中的解釋結(jié)構(gòu)模型法(interpretative structural modeling，ISM)，解構(gòu)我國(guó)基本藥物制度實(shí)施環(huán)節(jié)失效節(jié)點(diǎn)的邏輯結(jié)構(gòu)，進(jìn)而揭示各失效環(huán)節(jié)的遞階關(guān)系，以識(shí)別我國(guó)基本藥物制度實(shí)施環(huán)路上的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)和內(nèi)在邏輯，從而為推動(dòng)我國(guó)基本藥物制度的健康實(shí)施提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 基本藥物制度實(shí)施失效節(jié)點(diǎn)篩選 我國(guó)基本藥物制度實(shí)施是一個(gè)多環(huán)交錯(cuò)的系統(tǒng)工程，其中的運(yùn)行機(jī)制和實(shí)施路徑錯(cuò)綜復(fù)雜。本研究于2017年1月，參考既往研究范式[4]，借助4名衛(wèi)生政策領(lǐng)域?qū)＜翌^腦風(fēng)暴，采用定性歸納模式，結(jié)合基本藥物制度的既往研究文獻(xiàn)[5-8]，篩選出實(shí)施環(huán)節(jié)的失效節(jié)點(diǎn)。包括：基本藥物遴選目錄；基本藥物生產(chǎn)供應(yīng)；基本藥物采購(gòu)配送；基本藥物合理使用；基本藥物價(jià)格管理；基本藥物支付報(bào)銷；基本藥物質(zhì)量安全；醫(yī)生處方率；患者接受度；醫(yī)院推行力度；監(jiān)管體系；制度銜接；法律約束；籌資、補(bǔ)償機(jī)制；激勵(lì)機(jī)制；競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。

1.2 基本藥物制度實(shí)施失效節(jié)點(diǎn)的骨架矩陣層級(jí)圖構(gòu)建 ISM是WARFIELD教授于1973年為分析復(fù)雜社會(huì)經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)問(wèn)題而開發(fā)出的一種系統(tǒng)的分析方法。其優(yōu)勢(shì)在于可通過(guò)系統(tǒng)元素間相互影響關(guān)系的辨識(shí)，將復(fù)雜系統(tǒng)解構(gòu)成直觀的多級(jí)遞階結(jié)構(gòu)模型[9-10]。目前，ISM作為一種定性的分析方法已經(jīng)被應(yīng)用于多學(xué)科領(lǐng)域，其能夠?qū)⒊橄蟾拍钣邢驁D化，并通過(guò)相鄰矩陣的邏輯運(yùn)算得到要素間的可達(dá)性矩陣，然后進(jìn)一步分解為層次清晰的多級(jí)遞階形式，最終呈現(xiàn)出一個(gè)清晰的有向圖示?；舅幬镏贫壬婕盎舅幬锬夸涘噙x、生產(chǎn)供應(yīng)、采購(gòu)配送、使用、價(jià)格管理、支付報(bào)銷等多個(gè)實(shí)施重要節(jié)點(diǎn)，是藥品的可及性、可負(fù)擔(dān)性以及應(yīng)用的合理性等諸多層面的相互嵌入、協(xié)調(diào)及博弈互動(dòng)的綜合結(jié)果。因此，采用ISM技術(shù)識(shí)別基本藥物制度實(shí)施失效節(jié)點(diǎn)及各節(jié)點(diǎn)間的相互作用關(guān)系，具有較好的方法適用性和創(chuàng)新性[9]。具體建模步驟如下：

1.2.1 基本藥物制度實(shí)施失效節(jié)點(diǎn)編碼 S1=基本藥物遴選目錄；S2=基本藥物生產(chǎn)供應(yīng)；S3=基本藥物采購(gòu)配送；S4=基本藥物合理使用；S5=基本藥物價(jià)格管理；S6=基本藥物支付報(bào)銷；S7=基本藥物質(zhì)量安全；S8=醫(yī)生處方率；S9=患者接受度；S10=醫(yī)院推行力度；S11=監(jiān)管體系；S12=制度銜接；S13=法律約束；S14=籌資、補(bǔ)償機(jī)制；S15=激勵(lì)機(jī)制；S16=競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。

1.2.2 構(gòu)建基本藥物制度實(shí)施失效節(jié)點(diǎn)的鄰接矩陣A通過(guò)判斷要素集合中每?jī)蓚€(gè)要素間是否存在二元關(guān)系，構(gòu)建鄰接矩陣A=(aij)N×N，其中N=16。當(dāng)Si對(duì)Sj有直接影響時(shí)aij取1，當(dāng)Si對(duì)Sj無(wú)影響時(shí)aij取0。

1.2.3 構(gòu)建基本藥物制度實(shí)施失效節(jié)點(diǎn)的可達(dá)矩陣M利用ISM在線計(jì)算平臺(tái)，輸入建立好的鄰接矩陣A，計(jì)算出基本藥物制度實(shí)施重要節(jié)點(diǎn)的可達(dá)矩陣M。

1.2.4 構(gòu)建基本藥物制度實(shí)施失效節(jié)點(diǎn)的一般骨架矩陣層級(jí)圖 利用ISM對(duì)可達(dá)矩陣M進(jìn)行層級(jí)化，采用結(jié)果優(yōu)先的抽取方式，得到基本藥物制度實(shí)施失效節(jié)點(diǎn)的一般骨架矩陣層級(jí)圖。

2 結(jié)果

我國(guó)基本藥物制度實(shí)施環(huán)節(jié)的16個(gè)失效節(jié)點(diǎn)存在1個(gè)四階梯結(jié)構(gòu)和1條縱向傳導(dǎo)環(huán)路，將四級(jí)階梯結(jié)構(gòu)依次命名為：輸出終端、作業(yè)單元、協(xié)同聯(lián)動(dòng)、規(guī)則建設(shè)。其中輸出終端為直接要素，規(guī)則建設(shè)為內(nèi)隱要素(見(jiàn)表1)。納入各影響因素間相互作用關(guān)系后，進(jìn)一步整理得到直觀骨架矩陣層級(jí)圖(見(jiàn)圖1)。根據(jù)骨架矩陣層級(jí)圖，得出四級(jí)階梯結(jié)構(gòu)的遞階關(guān)系如下：

2.1 規(guī)則建設(shè)與協(xié)同聯(lián)動(dòng)的遞階關(guān)系 我國(guó)基本藥物制度實(shí)施基礎(chǔ)節(jié)點(diǎn)為國(guó)家是否設(shè)立基本藥物制度運(yùn)行規(guī)則，建立有效的法律約束體系，以保障基本藥物制度的推行。建立健全的醫(yī)藥衛(wèi)生法律體系是政府的基本職能，這有助于完善與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展相適應(yīng)的監(jiān)管模式，提升綜合監(jiān)管效率和水平，也有助于形成監(jiān)管法制化和規(guī)范化格局?；舅幬镏贫攘⒎ㄒ?guī)范的建立，直接推動(dòng)“職責(zé)明確、分工協(xié)作、運(yùn)行規(guī)范、科學(xué)有效”的綜合協(xié)同聯(lián)動(dòng)的長(zhǎng)效機(jī)制形成。

表1 我國(guó)基本藥物制度實(shí)施失效節(jié)點(diǎn)的層級(jí)表

Table 1 Hierarchy table of the failed nodes in the implementation of China′s essential medicine system

層次失效節(jié)點(diǎn)輸出終端S8=醫(yī)生處方率;S9=患者接受度;S10=醫(yī)院推行力度作業(yè)單元S1=基本藥物遴選目錄;S2=基本藥物生產(chǎn)供應(yīng);S3=基本藥物采購(gòu)配送;S4=基本藥物合理使用;S5=基本藥物價(jià)格管理;S6=基本藥物支付報(bào)銷;S7=基本藥物質(zhì)量安全協(xié)同聯(lián)動(dòng)S11=監(jiān)管體系;S12=制度銜接;S14=籌資、補(bǔ)償機(jī)制;S15=激勵(lì)機(jī)制;S16=競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境規(guī)則建設(shè)S13=法律約束

圖1 我國(guó)基本藥物制度實(shí)施失效節(jié)點(diǎn)的骨架矩陣層級(jí)圖

Figure 1 Hierarchical matrix of the failed nodes in the implementation of China′s essential medicine system

2.2 協(xié)同聯(lián)動(dòng)與作業(yè)單元的遞階關(guān)系 完善國(guó)家基本藥物制度的核心環(huán)節(jié)是建立協(xié)同聯(lián)動(dòng)型保障機(jī)制。主要包括：健全的醫(yī)藥監(jiān)管體系，完善的激勵(lì)、籌資及補(bǔ)償機(jī)制，與醫(yī)保、生產(chǎn)、配送等部門的制度銜接。 協(xié)同聯(lián)動(dòng)型保障機(jī)制有助于保障基本藥物的價(jià)格低廉和質(zhì)量安全，促進(jìn)保障藥品配送及時(shí)到位、合理使用，確?；舅幬镏贫茸鳂I(yè)單元和作業(yè)活動(dòng)的良好運(yùn)作。

2.3 作業(yè)單元與輸出終端的遞階關(guān)系 基本藥物制度作業(yè)單元的執(zhí)行效果直接影響基本藥物的終端輸出效率，基本藥物作業(yè)活動(dòng)是集結(jié)基本藥物目錄制定、組織生產(chǎn)、質(zhì)量監(jiān)管、定價(jià)、招標(biāo)采購(gòu)、配送銷售、合理使用、監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)的各個(gè)階段，也是基本藥物輸入到千家萬(wàn)戶的傳送鏈。作業(yè)單元最終輸出能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、保證供應(yīng)、基層能夠配備、國(guó)民能公平獲得的基本藥品。最終表現(xiàn)為“醫(yī)院執(zhí)行基本藥物制度，醫(yī)生處方基本藥物，患者信賴基本藥物”的良性終端。

3 治理策略

基于上述貫徹基本藥物制度實(shí)施環(huán)節(jié)的遞階結(jié)構(gòu)與作用環(huán)路，針對(duì)我國(guó)基本藥物制度實(shí)施過(guò)程的失效案例，現(xiàn)提出四個(gè)層面的治理策略。

3.1 立法先行推動(dòng)機(jī)制聯(lián)動(dòng) 由ISM模型可知，我國(guó)基本藥物制度的實(shí)施失效根源在于基本藥物政策缺少具有法律約束力的規(guī)范性文件，導(dǎo)致政策推行過(guò)程步履維艱，停滯于初級(jí)階段?；舅幬镏贫仁切箩t(yī)改的亮點(diǎn)之一，但基本藥物制度立法地位尚未確立，宏觀政策的調(diào)控和立法監(jiān)管作為我國(guó)基本藥物制度根本保障尚未發(fā)揮作用，基本藥物制度的執(zhí)行可操作性不足且執(zhí)行力度不強(qiáng)[11]?；诖?，破解基本藥物制度的失效困境，國(guó)家基本藥物制度的立法必須先行，提高國(guó)家基本藥物制度的強(qiáng)制執(zhí)行力。應(yīng)著手《藥品管理法》的修訂，明確國(guó)家基本藥物制度在我國(guó)的法律地位和管理范疇?；舅幬镏贫染哂邢到y(tǒng)屬性，中央和地方政府亟須出臺(tái)配套的政策網(wǎng)絡(luò)，為基本藥物制度的實(shí)施“保駕護(hù)航”，形成與基本藥物目錄順利推行相契合的協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制，疏通橫在基本藥物制度實(shí)施道路上的“堵點(diǎn)”。

3.2 機(jī)制聯(lián)動(dòng)助力作業(yè)活動(dòng) 由ISM模型可知，我國(guó)基本藥物制度的實(shí)施受限于配套機(jī)制不能協(xié)同聯(lián)動(dòng)。國(guó)家基本藥物制度是一個(gè)系統(tǒng)工程?；舅幬镏贫扰c醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域各項(xiàng)政策盤根錯(cuò)節(jié)，實(shí)施路徑上諸多節(jié)點(diǎn)尚未形成協(xié)同互動(dòng)的政策體系?；舅幬镏贫葧簾o(wú)嚴(yán)格的監(jiān)管體系推動(dòng)，也無(wú)長(zhǎng)效的激勵(lì)機(jī)制潤(rùn)滑基本藥物制度自發(fā)推進(jìn)。又因基本藥物價(jià)格低廉，“零差率”銷售，威脅了原生產(chǎn)、配送、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多方主體的既得利益，催生基本藥物長(zhǎng)期“供不應(yīng)求、不供不求”等困局。此外，從生產(chǎn)配送到輸入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，缺乏配套的籌資、補(bǔ)償機(jī)制來(lái)保障基本藥物的供應(yīng)使用，在藥品惡性競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，倒逼生產(chǎn)企業(yè)以低質(zhì)量的藥品來(lái)為基本藥物高通量“續(xù)命”，這背離了基本藥物制度維護(hù)公民用藥安全、公益的原始初衷[1，5]?；诖?，筆者建議健全基本藥物監(jiān)測(cè)預(yù)警與分級(jí)應(yīng)對(duì)機(jī)制，國(guó)家給予財(cái)政傾斜扶持基本藥物生產(chǎn)，以保障基本藥物的市場(chǎng)供應(yīng)。扭轉(zhuǎn)“低價(jià)藥”“救命藥”“孤兒藥”的“斷糧”困境，維持基本藥物藥價(jià)基本穩(wěn)定。國(guó)家應(yīng)對(duì)基本藥物市場(chǎng)供應(yīng)不足現(xiàn)象進(jìn)行藥品市場(chǎng)監(jiān)測(cè)，鞏固完善基本藥物多渠道籌資、補(bǔ)償機(jī)制，保持基本藥物目錄推行通道暢通，從而確?；舅幬锏目杉靶?。完善基本藥物的醫(yī)保報(bào)銷政策，重視基本藥物質(zhì)量安全監(jiān)管，評(píng)估基本藥物制度的實(shí)施績(jī)效，掃清基本藥物在目錄、標(biāo)識(shí)、價(jià)格、配送、配備使用等作業(yè)過(guò)程中的“痛點(diǎn)”。

3.3 作業(yè)環(huán)路服務(wù)終端輸出 由ISM模型可知，我國(guó)基本藥物制度的實(shí)施受困于基本藥物制度的作業(yè)單元的運(yùn)作實(shí)效。當(dāng)前，基本藥物目錄與臨床用藥需求存在“錯(cuò)配”現(xiàn)象。藥品流動(dòng)秩序混亂、價(jià)格虛高、交易不透明、滋生賄賂等醫(yī)藥利益鏈條上不端問(wèn)題屢禁不止?；舅幬锏馁|(zhì)量及配送供應(yīng)等環(huán)節(jié)脫節(jié)影響臨床用藥?；舅幬镏贫葘?duì)醫(yī)生處方行為引導(dǎo)力不足，尚未達(dá)成基本藥物供應(yīng)安全、有效、公平、價(jià)廉的政策愿景[5，12]?；诖?，國(guó)家應(yīng)根據(jù)基本藥物的臨床需求，動(dòng)態(tài)調(diào)整國(guó)家基本藥物目錄，并加強(qiáng)藥品質(zhì)量監(jiān)管，進(jìn)一步規(guī)范藥品市場(chǎng)流通秩序。著手加強(qiáng)藥品注冊(cè)申請(qǐng)、審批和生產(chǎn)、銷售的全程監(jiān)管，建立完善藥品信息追溯體系。與此同時(shí)，嚴(yán)控藥品購(gòu)銷渠道，嚴(yán)格票據(jù)管理，減少流通環(huán)節(jié)，凈化流通環(huán)境。不斷強(qiáng)化藥品價(jià)格行為機(jī)制，將監(jiān)管對(duì)象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員。從而，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)落實(shí)基本藥物制度，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”不合理機(jī)制，使藥品回歸“治病救人”的本質(zhì)屬性。促使醫(yī)生積極處方基本藥物，患者認(rèn)可基本藥物，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須執(zhí)行基本藥物制度。最終提高基本藥物的政策“輸出”效果，發(fā)揮基本藥物制度在新醫(yī)改中“通筋活血”和“強(qiáng)基健體”的功效。

4 小結(jié)

我國(guó)基本藥物制度失效節(jié)點(diǎn)表現(xiàn)在“規(guī)則建設(shè)缺失-協(xié)同機(jī)制失靈-作業(yè)實(shí)效欠佳-終端輸出低效”四層環(huán)路的逐級(jí)影響。治理策略應(yīng)側(cè)重推進(jìn)我國(guó)基本藥物制度全面協(xié)同的綜合改革。立法先行，形成全品種、全過(guò)程完整追溯與無(wú)縫隙監(jiān)管鏈條。充分發(fā)揮基本藥物制度激勵(lì)、籌資、補(bǔ)償機(jī)制以及相關(guān)制度的協(xié)同效應(yīng)。清理掉基本藥物制度道路上的“堵點(diǎn)”，掃清基本藥物制度作業(yè)過(guò)程的“痛點(diǎn)”。發(fā)揮基本藥物制度作業(yè)單元的作業(yè)實(shí)效，提升基本藥物制度在終端的輸出效果。總之，梳理基本藥物制度實(shí)施環(huán)節(jié)的各個(gè)“脈絡(luò)”，確?；舅幬镏贫鹊摹吧韽?qiáng)體健”。

作者貢獻(xiàn)：周雪參與研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集與整理、論文撰寫、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、結(jié)果的分析與解釋、論文的英文修訂、文章的質(zhì)量控制及審校；李雪梅參與研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)整理、論文的中英文修訂；孫濤參與文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、論文的英文修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；張曦月、時(shí)宇、謝奉哲、王景慧參與統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文的中文修訂；張淑娥參與文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集與整理、論文撰寫、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

[1]陳鳴，閆峻峰，童榮生，等.基本藥物制度的相關(guān)研究進(jìn)展[J].中國(guó)藥房，2013，24(20)：1913-1917.DOI：10.6039/j.issn.1001-0408.2013.20.33. CHEN M,YAN J F,TONG R S,et al.Related research progress of essential medicine system[J].China Pharmacy,2013,24(20):1913-1917.DOI:10.6039/j.issn.1001-0408.2013.20.33.

[2]左曉燕，詹長(zhǎng)春.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(19)：2258-2262.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.006. ZUO X Y,ZHAN C C.Evaluation index system of the national essential medicine system in primary medical settings[J].Chinese General Practice，2016，19(19)：2258-2262. DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.006.

[3]代濤，白冰，陳瑤，等.基本藥物制度實(shí)施效果評(píng)價(jià)研究綜述[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2013，6(4)：12-18.DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2013.04.002. DAI T,BAI B,CHEN Y,et al.Review on the effect evaluation of essential medicine system[J].Chinese Journal of Health Policy,2013,6(4):12-18.DOI:10.3969/j.issn.1674-2982.2013. 04.002.[4]紀(jì)偉偉，王耀剛，張淑娥，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升工程制約因素的多級(jí)遞階結(jié)構(gòu)與應(yīng)對(duì)策略研究 [J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(1)： 10-14.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.003. JI W W,WANG Y G,ZHANG S E,et al.Construction of the multi-level structure model of restraining factors for quality improvement project of community health services and the coping strategies[J].Chinese General Practice,2017,20(1):10-14.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.003.

[5]趙偉寧，徐凌忠，楊平，等.國(guó)家基本藥物制度的現(xiàn)狀及完善對(duì)策研究[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，28(9)：664-666.DOI：10.3969/j.issn.1004-4663.2011.09.010. ZHAO W N,XU L Z,YANG P,et al.Studying the status of national system for essential pharmaceuticals and countermeasures to improve it[J].Chinese Health Service Management,2011,28(9):664-666.DOI:10.3969/j.issn.1004-4663.2011.09.010.

[6]王強(qiáng).基本藥物流通價(jià)值鏈的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究[D].上海：復(fù)旦大學(xué)，2010. WANG Q.Economics study of basic drug circulation value chain[D].Shanghai:Fudan University,2010.

[7]張珵，侯艷，范菲菲，等.國(guó)家基本藥物制度實(shí)施中的問(wèn)題及對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，29(4)：262-263.DOI：10.3969/j.issn.1004-4663.2012.04.007. ZHANG C,HOU Y,FAN F F,et al.Discussing the problems from the implementation of the national system for basic pharmaceuticals and its countermeasures[J].Chinese Health Service Management,2012,29(4):262-263.DOI:10.3969/j.issn.1004-4663.2012.04.007.

[8]李俊，陳紹成.國(guó)家基本藥物制度下我國(guó)藥品流通環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)策略[J].中國(guó)藥房，2016，27(3)：289-291.DOI：10.6039/j.issn.1001-0408.2016.03.01. LI J,CHEN S C.Problems and strategies for medicine distribution under national essential medicine system in China[J].China Pharmacy,2016,27(3):289-291.DOI:10.6039/j.issn.1001-0408.2016.03.01.

[9]孟德昕，張淑娥，樊超，等.分級(jí)診療體系運(yùn)行影響因素的解釋結(jié)構(gòu)模型構(gòu)建[J].中華醫(yī)院管理雜志，2016，32(7)：24-26.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2016.07.001. MENG D X,ZHANG S E,FAN C,et al.Influencing factors for hierarchical medical system:interpretative structural modeling[J].Chinese Journal of Hospital Administration,2016,32(7):24-26.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2016.07.001.

[10]孫濤，張淑娥，常廣明，等.我國(guó)研究型醫(yī)院建設(shè)影響因素解釋結(jié)構(gòu)模型構(gòu)建[J].中國(guó)醫(yī)院，2016，20(3)：24-26.DOI：10.3969/j.issn.1671-0592.2016.03.009. SUN T,ZHANG S E,CHANG G M,et al.Construction of the interpretative structural modeling of influencing factors for research-oriented hospital in China[J].Chinese Hospitals,2016,20(3):24-26.DOI:10.3969/j.issn.1671-0592.2016.03.009.

[11]李林蔚，任建萍，汪勝，等.我國(guó)基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)基本藥物制度實(shí)施效果的認(rèn)知評(píng)價(jià)及滿意度調(diào)查[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(34)：4239-4243.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.34.004. LI L W,REN J P,WANG S,et al.Cognitive appraisal and satisfaction survey on the implementation effect of essential drug system among staffs in primary care medical settings[J].Chinese General Practice，2015，18(34)：4239-4243.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2015.34.004.[12]馮娟娟，賈金妍，張競(jìng)超.國(guó)家基本藥物制度發(fā)展回顧及探討：基于2012版《國(guó)家基本藥物目錄》[J].中國(guó)藥房，2014，18(12)：1057-1060.DOI：10.6039/j.issn.1001-0408.2014.12.01. FENG J J,JIA J Y,ZHANG J C.Exploration and retrospection of the development of national essential medicine system Based on 2012,EditionofNationalEssentialMedicineList[J].China Pharmacy,2014,18(12):1057-1060.DOI:10.6039/j.issn.1001-0408.2014.12.01.

(本文編輯：王鳳微)

Failed Nodes in the Implementation of China′s Essential Medicine System Analyzed by Interpretative Structural Modeling and the Coping Strategies

ZHOUXue1,LIXue-mei2,SUNTao3,ZHANGXi-yue4,SHIYu3,XIEFeng-zhe3,WANGJing-hui3,ZHANGShu-e5*

1.SchoolofHealthServicesManagement,MudanjiangMedicalUniversity,Mudanjiang157011,China2.SchoolofPharmacy,MudanjiangMedicalUniversity,Mudanjiang157011,China3.SchoolofHealthManagement,HarbinMedicalUniversity,Harbin150086,China4.SchoolofPharmacy,HarbinMedicalUniversity,Harbin150086,China5.DepartmentofPharmacy,HarbinMedicalUniversityCancerHospital,Harbin150040,China

*Correspondingauthor:ZHANGShu-e,Pharmacist;E-mail:hydzhangshue@163.com

Objective To build a multi-hierarchical structure model for demonstrating the failed nodes in the implementation of China′s essential medicine system and identifying the internal logical relationships between all failed nodes and transmission pathways,and based on this,to offer some relevant precise coping strategies.Methods In January 2017,we identified the failed nodes in the implementation of China′s essential medicine system based on referring the previous research paradigms and studies combined with experts′ opinions obtained through brainstorming.The hierarchical relationships between various failed nodes and the transmission loops were analyzed by using Interpretative Structural Modeling.Results The identified 16 failed nodes associated with the implementation of the essential medicine system are as follows:essential drugs in the Essential Medicines List;production and supply of essential drugs;procurement and distribution of essential drugs;reasonable use of essential drugs;price regulation of essential drugs;reimbursement rules for cost of essential drugs;quality and safety of essential drugs;prescription rate of essential drugs;level of acceptance of the concept and using of essential drugs in patients;status of promoting the implementation of the essential medicine system in hospitals;the supervision and management system for the implementation of the essential medicine system;links between management systems for the implementation of the essential medicine system;legal restrictions for the implementation of the essential medicine system;financing and reimbursement mechanisms for the implementation of the essential medicine system;incentive mechanism for the implementation of the essential medicine system;competitive status of using essential drugs versus non-essential drugs.ISM analysis found that,there is a "four-ladder structure"(output terminal,operation unit,cooperative linkage,rules construction) and a "longitudinal transmission loop" among the nodes.The explicit failed nodes associated with the implementation of the essential medicine system are prescription rate of essential drugs,level of acceptance of the concept and using of essential drugs in patients,status of promoting the implementation of the essential medicine system in hospitals.The implicit failed node associated with the legal restraint .The implementation of the essential medicine system was gradually hindered by the four-layer loop road of "lack of regulation construction- ineffectiveness of coordination mechanism - poor operative performance- low efficiency of terminal output".Conclusion In order to improve the implementation of the essential medicine system in China,cooperative and comprehensive reform is needed,and the suggested coping strategies are establishing legal rules for promoting the implementation of the essential medicine system,formulating comprehensive and varieties of chains for fully tracing,supervising and managing the implementation of the system,giving full play to the operative performance of the system by using the linkage effects of its supporting mechanisms,by which the terminal output efficiency of the system can be improved.

Essential medicine system;Failed nodes;Interpretative structural modeling;Coping strategy

黑龍江省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(G201411)；黑龍江省教育廳人文社會(huì)科學(xué)項(xiàng)目(12542298)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.22.007

2017-03-30；

2017-06-27)

【編者按】 為保障群眾基本用藥，減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，2009年8月國(guó)家發(fā)改委、原衛(wèi)生部等9部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》，標(biāo)志著我國(guó)建立國(guó)家基本藥物制度工作正式實(shí)施。根據(jù)規(guī)定，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需全部配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也均必須按規(guī)定優(yōu)先使用基本藥物。目前，我國(guó)的基本藥物制度在各地開展得如火如荼，但實(shí)施過(guò)程難免囿于阻礙，實(shí)施效果尚未能達(dá)到理想狀態(tài)，開展基本藥物制度的實(shí)踐探討仍然是我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的研究重點(diǎn)。因此，本期專題研究以此為聚焦點(diǎn)，采用解釋結(jié)構(gòu)模型法(ISM)構(gòu)建了我國(guó)基本藥物制度實(shí)施失效節(jié)點(diǎn)的多級(jí)遞階結(jié)構(gòu)，利用大數(shù)據(jù)分析了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本藥物采購(gòu)特征，并對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象的基本藥物接受度及影響因素進(jìn)行探討，以期從多角度、多方位地剖析我國(guó)基本藥物制度的實(shí)施現(xiàn)狀，進(jìn)而提出相應(yīng)建議和治理策略，為我國(guó)基本藥物制度的健康實(shí)施提供依據(jù)，敬請(qǐng)關(guān)注！

1.157011 黑龍江省牡丹江市，牡丹江醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生管理學(xué)院 2.157011 黑龍江省牡丹江市，牡丹江醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院 3.150086 黑龍江省哈爾濱市，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 4.150086 黑龍江省哈爾濱市，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院 5.150040 黑龍江省哈爾濱市，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院藥學(xué)部

*通信作者：張淑娥，藥師；E-mail：hydzhangshue@163.com