王鈺博，王 捷，李東鋒#，肖明森，張 華，王建華(.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，烏魯木齊800;.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院信息中心，烏魯木齊 800;.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心，烏魯木齊800)

·藥事管理·

醫(yī)院信息系統(tǒng)中化療藥物醫(yī)囑管理模塊的開發(fā)與應(yīng)用Δ

王鈺博1＊，王 捷1，李東鋒1#，肖明森2，張 華3，王建華1(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，烏魯木齊830011;2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院信息中心，烏魯木齊 830011;3.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心，烏魯木齊830011)

目的:促進化療藥物醫(yī)囑開具的規(guī)范化、合理化，提高化療藥物臨床使用的安全性。方法:通過開展相關(guān)現(xiàn)狀調(diào)查工作，確定在醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中設(shè)計化療藥物醫(yī)囑管理模塊時應(yīng)涉及和考慮的因素和信息;規(guī)范并確定醫(yī)囑開具時參考的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，我院維護基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、設(shè)定菜單，基于HIS拓展設(shè)計患者信息自動導(dǎo)入、藥物及治療方案選擇、警示等功能，實現(xiàn)化療藥物醫(yī)囑管理模塊在HIS中的對接和有效應(yīng)用;通過統(tǒng)計模塊運行后2年內(nèi)每月化療藥物醫(yī)囑不合理率，評價其應(yīng)用效果。結(jié)果與結(jié)論:我院開發(fā)的化療藥物醫(yī)囑管理模塊能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)師授權(quán)管理、自動導(dǎo)入患者相關(guān)信息、預(yù)置化療方案以方便醫(yī)師錄入與選擇等功能;該模塊運行后，不合理化療藥物醫(yī)囑從初期(2014年6月)的28條(1.15%)下降至2年后(2016年6月)的4條(0.14%)。規(guī)范了化療藥物醫(yī)囑開具過程，并初步實現(xiàn)了信息化管理，提高了醫(yī)囑錄入效率及準(zhǔn)確性，為規(guī)范醫(yī)師診療行為和規(guī)避醫(yī)院風(fēng)險提供了保障和支持，促進了化療藥物的正確、安全、合理使用。

化療藥物;醫(yī)囑管理;醫(yī)院信息系統(tǒng);模塊;開發(fā);應(yīng)用;醫(yī)囑不合理率

惡性腫瘤是影響我國居民健康的主要慢性疾病之一，位居城鎮(zhèn)居民死因第1位、農(nóng)村居民死因第2位，化療是惡性腫瘤的重要治療方法[1]。目前，臨床使用腫瘤化療藥物過程中仍存在一些不規(guī)范現(xiàn)象，不能切實體現(xiàn)化療藥物劑量和使用的個體化、規(guī)范化。隨著我國醫(yī)院電子信息化的快速發(fā)展，計算機化醫(yī)師醫(yī)囑錄入(Computerized physician order entry，CPOE)系統(tǒng)已經(jīng)在各級醫(yī)療機構(gòu)廣泛應(yīng)用。CPOE系統(tǒng)是指基于計算機技術(shù)進行醫(yī)囑下達、自動將下達的醫(yī)囑通過局域網(wǎng)傳輸至各個醫(yī)囑執(zhí)行終端為共同特點的一系列電子醫(yī)囑錄入系統(tǒng)及其輔助系統(tǒng)的統(tǒng)稱[2]。醫(yī)療機構(gòu)可結(jié)合自身使用需求及特點開發(fā)具有相應(yīng)專屬性強的醫(yī)院CPOE系統(tǒng)。

相較于普通藥物，大多數(shù)化療藥物具有治療窗窄、毒性反應(yīng)明顯的特點，在醫(yī)院藥品管理中歸屬于高警示藥品管理范疇，且因化療藥物個體差異大、給藥劑量計算調(diào)整不準(zhǔn)確等因素易造成患者治療過程中出現(xiàn)器官功能損傷，甚至造成患者死亡[3]。因此，化療藥物的授權(quán)管理和臨床規(guī)范使用需持續(xù)加強。為實現(xiàn)強化化療藥物的特殊管理需求、規(guī)范醫(yī)師化療醫(yī)囑錄入的規(guī)范性、實現(xiàn)醫(yī)師授權(quán)管理、自動導(dǎo)入患者相關(guān)信息、預(yù)置化療方案方便醫(yī)師錄入與選擇等功能，需要在醫(yī)院CPOE系統(tǒng)中開發(fā)和應(yīng)用有別于普通藥物的、符合醫(yī)院具體需要和特殊管理要求的化療藥物醫(yī)囑管理模塊。目前，化療藥物醫(yī)囑管理模塊在國內(nèi)外尚無成熟的經(jīng)驗或模式可以借鑒，本文擬通過對我院化療藥物醫(yī)囑管理模塊在醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中的研發(fā)與應(yīng)用工作實踐和經(jīng)驗體會進行介紹，為化療藥物的臨床合理使用及規(guī)范管理提供參考。

1 研究方法與開發(fā)過程

1.1 現(xiàn)況把握

繪制化療藥物使用流程圖，對化療藥物使用過程中可能出現(xiàn)差錯的環(huán)節(jié)運用質(zhì)量管理工具進行綜合分析。對相關(guān)臨床醫(yī)師、護士和藥師發(fā)放化療藥物醫(yī)囑管理模塊使用需求調(diào)查表，進行基線數(shù)據(jù)調(diào)查，根據(jù)要因分析和調(diào)查反饋結(jié)果，綜合我院的實際情況，確定模塊設(shè)計中應(yīng)涉及和考慮的因素和信息。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)化療方案的確定

藥物治療作為腫瘤最重要的治療手段，在美國、歐洲等發(fā)達國家和地區(qū)中，許多大型醫(yī)院都有適合自己國家地區(qū)和種族的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案，一般該方案由全院相關(guān)科室的臨床專家參與制訂，經(jīng)過腫瘤治療學(xué)專業(yè)組討論審核后，可在全院范圍內(nèi)作為腫瘤的藥物治療方案和參考依據(jù)。參照以上模式，我院組建由腫瘤中心、血液中心、兒科中心及其他惡性腫瘤治療相關(guān)科室專家參與的惡性腫瘤藥物治療專家組，共同確定我院各類惡性腫瘤的藥物治療方案并周期性更新修訂。方案內(nèi)容包括以下幾個方面:(1)治療信息，包括診斷、方案名稱、方案分級(一線、二線、三線及挽救治療);(2)治療用藥，包括藥品名稱、基礎(chǔ)單位用量、聯(lián)合用藥順序、滴速、使用時間;(3)化療預(yù)處理，包括預(yù)處理用藥、聯(lián)合用藥順序、使用時間;(4)常見不良反應(yīng)預(yù)判，包括骨髓移植后惡心嘔吐等以及擬治療對策。標(biāo)準(zhǔn)化療方案的制訂和實施，為我院化療藥物醫(yī)囑管理模塊的后續(xù)設(shè)計和使用提供了充分的臨床基礎(chǔ)和使用條件。

1.3 化療藥物醫(yī)囑管理模塊的設(shè)計開發(fā)

化療藥物醫(yī)囑管理模塊界面見圖1;化療藥物醫(yī)囑管理模塊信息維護界面見圖2。

圖1 化療藥物醫(yī)囑管理模塊界面Fig 1 Interface of the m edical order management module for chemotherapeutic drugs

圖2 化療藥物醫(yī)囑管理模塊信息維護界面Fig 2 Interface of information maintenance of the m edical order m anagem entm odule for chemotherapeutic drugs

1.3.1 模塊設(shè)置 在HIS中設(shè)置單獨的化療藥物醫(yī)囑管理模塊，系統(tǒng)設(shè)置為開具化療藥物必須使用該模塊，并通過該模塊對醫(yī)囑開具醫(yī)師進行授權(quán)管理。參照原衛(wèi)生部2011年《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(征求意見稿)，我院對醫(yī)師開具細胞毒藥物實行分級管理，在院醫(yī)師必須參加我院統(tǒng)一的細胞毒藥物臨床使用專項培訓(xùn)并考核合格后，方可授予細胞毒藥物處方權(quán)。

1.3.2 數(shù)據(jù)維護 在HIS藥品字典信息維護中重新梳理化療藥物屬性設(shè)定并進行基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的維護與菜單設(shè)定，設(shè)置基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的維護菜單，包括腫瘤臨床診斷、方案分級、化療方案設(shè)置和定期維護等。

1.3.3 患者信息導(dǎo)入及計算 設(shè)計將患者相關(guān)信息(包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、臨床診斷及分期等)自動關(guān)聯(lián)到模塊中，模塊內(nèi)置體表面積計算公式，可自動計算患者體表面積，醫(yī)師也可手動修改數(shù)據(jù)。

1.3.4 化療方案選項設(shè)定 醫(yī)師需選擇治療分級(一線、二線、三線、挽救治療)、患者體力評分(1～5分)，填寫化療相關(guān)藥物過敏情況等信息。模塊中設(shè)置“腫瘤分類”為必選項，醫(yī)師進行選擇操作后，在“化療方案”欄中可選擇性地顯示出化療方案?；煼桨钢兴幬锍山M顯示，醫(yī)師可依據(jù)診斷、腫瘤分類及治療分級，選擇對應(yīng)化療方案，也可通過模塊“新增”功能進行醫(yī)囑錄入。醫(yī)師可以修改藥物實際給藥劑量及輸入溶劑量，如需刪除已錄入的醫(yī)囑，可通過模塊“刪除”功能進行。在“用藥方案”中，系統(tǒng)預(yù)設(shè)給藥順序，允許醫(yī)師選擇用藥順序，該順序在護理信息管理系統(tǒng)、靜脈藥物配置中心醫(yī)囑審核界面等環(huán)節(jié)均可顯示。

1.3.5 化療模塊警示/提示功能 參考文獻[4]設(shè)計以下警示功能。①重復(fù)給藥警示:如果該患者已經(jīng)在使用化療藥物，系統(tǒng)會提示是否增加使用，以避免重復(fù)給藥;②診斷警示:該患者臨床診斷如果為非腫瘤，系統(tǒng)會提示警示框“請確認(rèn)患者臨床診斷是否正確”，再次提醒醫(yī)師注意核對患者信息;③劑量強度警示:醫(yī)囑輸入的劑量強度高于或低于系統(tǒng)設(shè)定的范圍，系統(tǒng)會有警示對話框彈出;④給藥頻率、方式等警示:若醫(yī)囑錄入的用藥頻率、給藥方式等異于系統(tǒng)設(shè)定值時，系統(tǒng)會自動提示，避免用藥差錯;⑤皮試提示:化療模板中對于需要皮試的藥物，系統(tǒng)會自動彈出提示框。

2 實施效果

2.1 系統(tǒng)適用，滿足管理需求

化療藥物醫(yī)囑管理模塊的開發(fā)基于我院現(xiàn)有的HIS、電子病歷系統(tǒng)及在線信息交換系統(tǒng)，具有運行及使用的相對普適性，能夠滿足臨床對化療藥物醫(yī)囑管理的需求，對及時、有效地規(guī)范臨床醫(yī)師的化療藥物使用行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，提高醫(yī)院合理用藥水平和醫(yī)院藥事管理工作效率可發(fā)揮重要作用[5]。

2.2 規(guī)范診療行為，提高工作效率

在模塊開發(fā)前期調(diào)研過程中，確定醫(yī)師授權(quán)管理、化療方案的規(guī)范、藥物劑量的準(zhǔn)確計算、醫(yī)囑輸入效率、用藥順序限定等因素需在模塊設(shè)計中重點涉及和考慮。通過我院化療藥物醫(yī)囑管理模塊的開發(fā)與應(yīng)用，促使我院在全院范圍內(nèi)建立了相對統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化腫瘤化療方案，規(guī)范了醫(yī)師的診斷和治療行為，便于進行醫(yī)療工作的質(zhì)量考核和評估?；熕幬镝t(yī)囑管理模塊能夠自動導(dǎo)入患者相關(guān)信息，自動計算患者體表面積和藥品劑量，預(yù)置化療方案方便了醫(yī)師醫(yī)囑的錄入與選擇，并且針對不同患者可能出現(xiàn)的不同情況設(shè)置了相應(yīng)提示和警示功能，不僅減輕了醫(yī)師的工作量，而且有效地避免了一些可能會出現(xiàn)的人為錯誤，保障了患者用藥安全。

2.3 信息整合，專項審核，效果明顯

化療藥物醫(yī)囑管理模塊的使用為我院藥師審方工作提供了極大便利，藥師在審方過程中對于化療藥物醫(yī)囑審核做到了有據(jù)可依，可進行針對性審核，同時能夠?qū)崿F(xiàn)在一個模塊中將所需的患者信息最大程度地進行整合利用。通過化療藥物醫(yī)囑管理模塊在我院HIS中的應(yīng)用，充分發(fā)揮了信息自動化管理的優(yōu)勢，對實現(xiàn)我院腫瘤化療藥物的信息化管理、提高我院腫瘤化療的安全性、規(guī)范醫(yī)囑開具及提高醫(yī)療質(zhì)量發(fā)揮了重要作用。例如，自2014年6月試點使用化療藥物醫(yī)囑管理模塊后至2016年6月，化療藥物醫(yī)囑不合理數(shù)及不合理率逐月下降，詳見表1。

表1 2014年6月至2016年6月我院化療藥物醫(yī)囑不合理率統(tǒng)計Tab 1 Statistics of irrational rate of m edical orders for chemotherapeutic drugs from Jun.2014 to Jun.2016 in our hospital

3 討論

3.1 規(guī)范醫(yī)囑開具，促進管理的科學(xué)化、規(guī)范化

目前臨床在使用腫瘤化療藥物過程中仍存在一些不規(guī)范問題，主要表現(xiàn)為:藥物未按照指南和診療規(guī)范原則選擇使用(如初治患者根據(jù)臨床特點可使用一線藥物治療方案但未選擇)、抗腫瘤藥物使用處方權(quán)未在信息系統(tǒng)中進行限定、抗腫瘤藥物引起不良反應(yīng)預(yù)處理不規(guī)范、抗腫瘤藥物給藥劑量不合理、給藥方式或順序不合理、給藥溶劑不合理、醫(yī)院各臨床科室進行腫瘤化療的技術(shù)水平和臨床經(jīng)驗存在差距且欠缺統(tǒng)一的腫瘤化療方案標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)師錄入化療方案無特殊設(shè)置和提示等[6-8]。應(yīng)用化療藥物醫(yī)囑管理模塊進行腫瘤化療安全管理對于以上問題的解決提供了新的思路。建立和完善醫(yī)院化療藥物醫(yī)囑管理模塊，從本質(zhì)上改變了傳統(tǒng)的化療醫(yī)囑管理模式。該模塊的開發(fā)和使用，能夠及時、有效地規(guī)范臨床醫(yī)師的醫(yī)囑開具行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，提高醫(yī)院合理用藥水平和醫(yī)院藥事管理工作效率，在規(guī)范醫(yī)院藥事管理方面可以起到重要的促進作用[9]。這對貫徹“以患者為中心”的理念，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進管理的科學(xué)化、規(guī)范化也有著重要意義。

3.2 提高醫(yī)囑錄入效率、準(zhǔn)確性及規(guī)范性

根據(jù)國內(nèi)針對化療藥物醫(yī)囑信息化管理的類似研究和工作實踐，我院結(jié)合臨床工作實際情況，在HIS中設(shè)置了獨立的化療藥物醫(yī)囑管理模塊，將全院的化療藥物醫(yī)囑進行單獨、統(tǒng)一的歸口管理。通過組建相關(guān)專家組并嚴(yán)格依據(jù)相關(guān)?？圃\療指南和循證藥學(xué)證據(jù)，制訂并周期性修訂院內(nèi)統(tǒng)一的惡性腫瘤藥物治療方案并將其預(yù)置于化療藥物醫(yī)囑管理模塊中，實現(xiàn)了化療藥物方案的菜單式成組選擇，提高了醫(yī)囑錄入效率、準(zhǔn)確性及規(guī)范性，解決了醫(yī)院各臨床科室進行腫瘤化療時技術(shù)水平和臨床經(jīng)驗存在差距且欠缺統(tǒng)一的腫瘤化療方案標(biāo)準(zhǔn)的問題。預(yù)置化療方案中同時設(shè)置有化療預(yù)處理藥物方案，對于規(guī)范臨床化療預(yù)處理過程及預(yù)處理藥物的規(guī)范選擇起到了積極作用。同時，針對化療藥物給藥順序不合理的問題，通過在預(yù)置的成組化療方案中設(shè)計限定給藥順序功能(該順序在護理信息管理系統(tǒng)、靜脈藥物配置中心醫(yī)囑審核界面均可顯示)可解決此問題，目前該功能正處于調(diào)試優(yōu)化階段。

3.3 為規(guī)范醫(yī)師診療行為和規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險提供必要保障和支持

化療藥物醫(yī)囑管理模塊的開發(fā)與應(yīng)用有利于規(guī)范我院腫瘤化療治療過程，提高醫(yī)師的診治水平，改變“科室各自為戰(zhàn)，醫(yī)師各自為政”的狀況，做到有章可循、專科專治，有利于在對患者進行綜合檢查和分析的基礎(chǔ)上，最大限度地提高療效;同時也可以通過規(guī)范醫(yī)師的診斷和治療行為，減少糾紛，便于進行醫(yī)療工作的質(zhì)量考核和評估[7]。超說明書用藥情況在惡性腫瘤藥物治療過程中相對多見，藥品說明書修訂滯后是其產(chǎn)生原因之一。部分超說明用藥情況雖然有最新權(quán)威診療指南和循證證據(jù)支持，但仍存在發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險。例如多西他賽注射液說明書中無胃癌的適應(yīng)證，但是根據(jù)最新權(quán)威診療指南和循證藥學(xué)證據(jù)，其可作為胃癌的一線化療藥物使用。在我院化療藥物醫(yī)囑管理模塊中，針對類似超說明書用藥情況設(shè)置了知情同意書是否簽署的必填選項，為進一步規(guī)范我院的診療行為和規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險提供了必要保障和支持。

3.4 促進藥品信息化管理及合理用藥

我院化療藥物醫(yī)囑管理模塊可自動導(dǎo)入相關(guān)信息，自動計算患者體表面積和藥品劑量，預(yù)置了化療方案以方便醫(yī)師選擇，針對不同情況設(shè)置相應(yīng)提示等?；熕幬镝t(yī)囑管理模塊的順利運行將有利于藥學(xué)與網(wǎng)絡(luò)信息管理、臨床治療等科學(xué)研究的交互借鑒，為特殊藥品的信息化管理提供新的思路和方法，亦將對藥品信息化管理的實現(xiàn)及促進合理用藥發(fā)揮重要作用。

3.5 體現(xiàn)個體化用藥理念，保障患者用藥安全

我院化療藥物醫(yī)囑管理模塊開發(fā)的核心理念是進一步優(yōu)化臨床醫(yī)囑管理環(huán)節(jié)，減輕臨床醫(yī)囑處理工作量，減少人為因素錯誤，提高用藥合理性，降低藥品不良反應(yīng)率，為患者用藥安全提供保障，切實體現(xiàn)個體化用藥理念，保證化療藥物的正確、安全、合理、適度使用，減輕患者負擔(dān)，保障患者利益。實踐證明，該模塊的應(yīng)用可實現(xiàn)腫瘤患者的規(guī)范化治療，避免過度醫(yī)療。

4 結(jié)語

我院化療藥物醫(yī)囑管理模塊基于HIS進行拓展設(shè)計與應(yīng)用，系統(tǒng)目前可實現(xiàn)醫(yī)師授權(quán)管理、患者相關(guān)信息自動導(dǎo)入、自動計算患者體表面積和藥品劑量、化療方案標(biāo)準(zhǔn)化等功能。目前該管理模塊仍處于持續(xù)改進和優(yōu)化中。該管理模塊在HIS中應(yīng)用至今，明顯降低了我院化療藥物醫(yī)囑不合理率，提高了醫(yī)師工作效率，規(guī)范了腫瘤化療治療過程及醫(yī)師的診療行為，最大程度地確保了化療藥物安全、有效、經(jīng)濟、適宜地使用，減輕了患者治療負擔(dān)，對提高化療用藥合理性、降低化療藥品不良反應(yīng)發(fā)生率、促進患者用藥安全提供了切實保障。

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Development and App lication of M edical Order M anagement M odule for Chemotherapeutic Drugs in Hospitalized Information System

WANG Yubo1，WANG Jie1，LIDongfeng1，XIAO M ingsen2，ZHANG Hua3，WANG Jianhua1(1.Dept.of Pharmacy，F(xiàn)irst A ffiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，China;2.Information Center，F(xiàn)irst A ffiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，China;3.Oncology Center，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi830011，China)

OBJECTIVE:To promote the standardization and rationality of medical order for chemotherapeutic drugs，and improve its safety use in clinic.METHODS:Through developing the investigation of relevant status quo，the design factors and information that should be involved and considered of the medical order managementmodule for chemotherapeutical drugs in hospitalized information system(HIS)were determined.The reference standard chemotherapy regimen used in medical orders was put forward.The basic data wasmaintained and menu setting was conducted.Based on HIS，the functionmodule of automatically importing patients’information，drug and program selection，warning were designed;the docking and effective application ofmedical order managementmodule for chemotherapeutical drugs in hospitalmedical order management information system was achieved.Its application effectswere evaluated by summarizingmonthly irrational rate ofmedical orders w ithin 2 years.RESULTS&CONCLUSIONS:Themedical ordermanagementmodule for chemotherapeutical drugs developed in our hospital can achieve physician authorized management，automatically importing patient-related information，preservative chemotherapy regimen for easy entry and selection.The irrational numbers of chemotherapy orders were decreased from 28 orders(1.15%)in prime(Jun.2014)to 4 orders (0.14%)2 years later(Jun.2016).Procedures of medical orders for chemotherapeutical drugs are standardized，initially realize information management，improve input efficiency and accuracy of medical orders，which have provided protection and support for standardizing physicians’diagnosis and treatment behavior and avoiding the hospital risk，and promote correct，safe and rational use of chemotherapeutic drugs.

Chemotherapeutic drugs;Medical order management;Hospitalized information system;Module;Development; Application;Irrational rate ofmedical orders

R95

A

1001-0408(2017)19-2605-04

2016-10-18

2016-12-12)

(編輯:劉 萍)

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014年度管理課題項目(No.2014SKQN11)

＊藥師，碩士。研究方向:臨床藥學(xué)。電話:0991-4361291。E-mail:42307153@qq.com

#通信作者:主任藥師。研究方向:臨床藥學(xué)、藥事管理。電話: 0991-4361291。E-mail:ldf3438net@126.com

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2017.19.04