林樺，梁勇，陳希，俸永紅，林白浪，辜文君

(海口市人民醫(yī)院護理部，海南?？?70208)

移動護士工作站數(shù)據(jù)信息共享與臨床應(yīng)用

林樺，梁勇，陳希，俸永紅，林白浪，辜文君

(?？谑腥嗣襻t(yī)院護理部，海南?？?70208)

目的解決護士工作站功能單一、操作復(fù)雜、重復(fù)記錄、子系統(tǒng)數(shù)據(jù)不能共享，護理記錄信息術(shù)語不統(tǒng)一，文件記錄信息缺陷率高等問題。方法制定移動護士工作站建設(shè)方案，確定移動智能終端、護士站系統(tǒng)功能列表、結(jié)構(gòu)式護理評估量表、護理記錄模板、數(shù)據(jù)共享規(guī)則等，借助醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)實現(xiàn)信息數(shù)據(jù)共享；對應(yīng)用移動工作站后的2015年4季度、2016年1季度歸檔護理病歷質(zhì)量進行檢查，與未使用移動工作站前的2015年2、3季度歸檔護理病歷質(zhì)量進行比較；應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對兩組病歷的數(shù)據(jù)進行分析。評估工作站使用前后的護理病歷質(zhì)量，確認移動護士工作站應(yīng)用效果。結(jié)果2015年4季度、2016年1季度歸檔護理病歷中的入院評估、疼痛評估、壓瘡風(fēng)險評估、管道風(fēng)險評估、跌倒風(fēng)險評估、自理能力評估、護理記錄、體溫單缺陷明顯低于2015年2季度、3季度，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而輸血記錄缺陷比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論移動護士工作站數(shù)據(jù)信息可實現(xiàn)護士在病房觀察、評估、記錄同步完成，提高護士書寫效率。

移動護士工作站；數(shù)據(jù)信息；共享；臨床應(yīng)用

20世紀80年代初期，我國護理信息的手段較落后，大部分處于手工操作階段，信息資源的貯存和傳輸尚未電子化[1]。隨著護理模式和醫(yī)院管理方式的轉(zhuǎn)變，以及計算機的普及，20世紀80年代末至90年代初期，石家莊空軍醫(yī)院研制的“微機輔助開展責(zé)任制護理”軟件，預(yù)示著我國護理信息化時代的到來[2]。20世紀90年代住院護士工作站系統(tǒng)出現(xiàn)，該系統(tǒng)提供醫(yī)囑錄入、傳遞、實現(xiàn)護士電子化處理醫(yī)囑的功能，避免了重復(fù)轉(zhuǎn)抄，并通過收費系統(tǒng)密切關(guān)聯(lián)，解決了醫(yī)囑的自動計費問題[3]。因為多數(shù)醫(yī)院采取分步實施建設(shè)醫(yī)院信息系統(tǒng)，子系統(tǒng)由于架構(gòu)設(shè)計、開發(fā)語言等因素產(chǎn)生多個“信息孤島”，數(shù)據(jù)不能共享，護士工作站在實際工作中，出現(xiàn)需要打開多個子系統(tǒng)界面，頻繁切換，重復(fù)登錄，運行速度慢和兼容不理想等問題[4]。南京軍區(qū)福州總醫(yī)院的謝海英[4]與醫(yī)院信息中心合作，把護理管理、重癥監(jiān)護、物資管理、檢驗標本采集、計價、成本核算和呼叫系統(tǒng)等子系統(tǒng)集合到原有“軍衛(wèi)一號”護士工作站的平臺上，實現(xiàn)一體化集成展現(xiàn)功能；并應(yīng)用無線網(wǎng)絡(luò)、移動計算機、掌上電腦(Personal DigitalAssistant，PDA)[4]，結(jié)合患者身份條碼識別的腕帶條碼標識，將護士站延伸到患者床旁，實現(xiàn)移動護士工作站功能。借鑒先進醫(yī)院的護理信息系統(tǒng)成功整合的經(jīng)驗，綜合我院信息系統(tǒng)的實際運行狀態(tài)，從2015年10月開始啟動對護士工作站與醫(yī)院其他子系統(tǒng)的資源整合工作，實現(xiàn)護士在移動護士工作站平臺快速記錄、查詢、應(yīng)用各子系統(tǒng)數(shù)據(jù)。現(xiàn)將系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享方式及臨床應(yīng)用效果報道如下：

1 移動護士工作站功能整合

1.1 護士工作站與其他應(yīng)用系統(tǒng)集成根據(jù)護理管理和臨床護理工作需要，護理部、信息管理處共同配合設(shè)計了護理信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)[5]中各子系統(tǒng)，如檢驗信息系統(tǒng)(laboratory information system，LIS)[6]、影像歸檔和傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication system，PACS)[7]、輸血管理系統(tǒng)、醫(yī)囑管理系統(tǒng)以及電子病歷系統(tǒng)(electronic medical record system，EMRS)[8]等數(shù)據(jù)集成共享的方案。護士工作站數(shù)據(jù)信息通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)支持平臺實現(xiàn)醫(yī)護人員查詢使用護理數(shù)據(jù)信息；借助無線網(wǎng)絡(luò)將掌上型移動終端(PDA)、智能平板電腦(iPAD)、臺式電腦進行聯(lián)接，護士工作站前移到病房，護士僅需錄入一次相同的護理信息，數(shù)據(jù)信息自動同步更新到病區(qū)管理、醫(yī)囑管理、生命體征管理、護理文書管理、交班管理及工作量統(tǒng)計等模塊，解決了傳統(tǒng)護士工作站重復(fù)錄入信息引起的護理文件書寫缺陷。移動護士工作站采用護理人員工號及密碼管理，工號權(quán)限根據(jù)科室護士職務(wù)設(shè)定，信息管理處根據(jù)護理部的書面通知予以開通，確保護士的記錄行為符合《電子病歷基本規(guī)范(試行)》管理要求[9]。

1.2 移動工作站設(shè)置與功能

1.2.1 界面設(shè)置iPAD、PDA的主界面根據(jù)護士使用頻率及臨床需求進行設(shè)計。系統(tǒng)PC端與iPAD功能界面完全相同，方便護士在護士站、病房隨時錄入護理信息，設(shè)計包括病區(qū)管理、醫(yī)囑管理、體征管理、護理管理、其他管理、工作量統(tǒng)計七個界面；將臨床護士常用的床位列表、體征錄入、護理入院評估、護理記錄、體溫單、輸液卡設(shè)計了快捷方式。PDA體積小巧、攜帶方便，更方便護士用于身份查對、執(zhí)行醫(yī)囑及患者管理，因此PDA主界面設(shè)計包括患者列表、醫(yī)囑查詢與執(zhí)行、配藥、發(fā)藥、注射、巡視、患者送檢、檢驗標本核查、生命體征錄入。

1.2.2 列表功能病區(qū)管理設(shè)有床位一覽卡、患者費用查詢、視頻宣教，通過床位一覽卡護士能動態(tài)統(tǒng)計、查詢不同護理級別患者的數(shù)量，按護理級別對患者進行隨機分組或責(zé)任分組，提高PDA的運行速率；患者費用查詢界面能幫助患者快速查詢費用支付類別、押金結(jié)余、醫(yī)療費用支出等信息；視頻宣教界面提供科室錄制視頻功能，方便科室根據(jù)?？铺攸c錄制健康講座、環(huán)境等宣教視頻，護士借助iPAD在病房執(zhí)行個性化視頻健康教育，讓住院患者通過多種渠道接受健康知識。

醫(yī)囑管理設(shè)置醫(yī)囑分類執(zhí)行、執(zhí)行查詢、手動執(zhí)行、檢驗執(zhí)行查詢、手腕帶打印、輸液、注射標簽打印等功能。護士在使用PDA掃描后，醫(yī)囑管理自動完成簽名及執(zhí)行時間；通過醫(yī)囑查詢系統(tǒng)護士能檢查醫(yī)囑核對與執(zhí)行情況，幫助護士杜絕醫(yī)囑執(zhí)行漏項等問題。幫助護士長監(jiān)控護士巡視患者周期及患者輸液速度，確保醫(yī)囑正確執(zhí)行或出現(xiàn)糾紛時提供查證信息。醫(yī)囑手動執(zhí)行功能幫助護士應(yīng)對無線網(wǎng)絡(luò)不穩(wěn)定等因素造成的PDA執(zhí)行信息無法快速回傳的問題。

體征管理設(shè)有生命體征隨時、整點、批量錄入功能，護士根據(jù)實際測量需求選擇錄入方式，提高生命體征記錄的準確性與及時性。

護理管理模塊主要是評估單、護理記錄單、護理計劃單。評估單使用研究文獻[9]推薦的評估量表，采用結(jié)構(gòu)式點選的方式將評估項目、護理措施、效果評價等設(shè)計在一張表單，包括入院評估單、轉(zhuǎn)科評估單、疼痛評估單、跌倒評估單、壓瘡評估單、壓瘡風(fēng)險評估單、管路風(fēng)險評估單、自理能力評估單(ADL評估單)、健康教育記錄單等，對患者進行個性化的評估、觀察與護理。護理記錄單是對評估單的補充與完整，設(shè)置記錄模板，模板的置入與維護通過工號權(quán)限管理實現(xiàn)，護士通過對模板進行編輯完成日常病情記錄。設(shè)置護理計劃單模塊是為了幫助臨床護士高效、科學(xué)的對住院患者圍繞生理、心理、社會、文化等因素制定個性化護理方案，解決患者存在的護理問題、設(shè)定預(yù)期目標，落實整體護理[10]。設(shè)置護理提醒功能幫助臨床護士快速掌握科室新入院、手術(shù)、危重、跌倒等高風(fēng)險患者，提前做好工作安排。

其他管理模塊設(shè)置交接班管理、檢查、檢驗報告查詢等功能。通過交接班管理系統(tǒng)自動統(tǒng)計各班患者總數(shù)、入院、出院、死亡、病?；颊邤?shù)，記錄值班護士需要交接班的信息；檢查、檢驗報告采用顏色警示異?；炐畔ⅲ瑤椭o士快速查閱異常檢查、檢驗結(jié)果。

工作量統(tǒng)計模板重點統(tǒng)計護士治療、護理工作量、巡視患者周期與次數(shù)、患者外出管理。通過PDA掃描，系統(tǒng)自動完成相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計。

1.2.3 數(shù)據(jù)共享基本原則移動護士工作站根據(jù)應(yīng)用需要與HIS中各子系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)同步，具體同步計劃：計價系統(tǒng)住院患者費用信息同步到病區(qū)管理模塊；醫(yī)囑信息分類同步到醫(yī)囑管理模塊，借助無線網(wǎng)絡(luò)通過PDA、iPAD在床邊完成醫(yī)囑處理與記錄；護理管理模塊信息與醫(yī)囑、呼叫系統(tǒng)、檢驗、影像、電子病歷信息同步共享；患者出入量自動統(tǒng)計，護士工作站各功能模塊自動同步共享數(shù)據(jù)，不需要在不同功能模塊中重復(fù)輸入。目的是避免對接子系統(tǒng)過多，增加護士工作站操作的復(fù)雜性，確保子系統(tǒng)數(shù)據(jù)被高效應(yīng)用。

2 臨床應(yīng)用效果評價

2.1 資料收集回顧性分析2015年2季度、3季度使用移動工作站前，及2015年4季度、2016年1季度使用移動護士工作站后兩組歸檔護理病歷。歸檔病歷抽查方法：(1)按5%比例抽檢全院30個住院科室7～30 d、住院超30 d、圍手術(shù)期病歷；(2)抽檢每季度全部輸血、死亡病歷。根據(jù)《電子病歷基本規(guī)范(試行)》[8]的指導(dǎo)原則制定歸檔護理病歷質(zhì)控標準，檢查兩組病歷的入院評估單、疼痛評估單、壓瘡風(fēng)險評估單、管道風(fēng)險評估單、跌倒風(fēng)險評估單、ADL評估單、護理記錄單、體溫單、輸血記錄單的缺陷情況。

2.2 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

2015年2、3季度歸檔護理病歷22 199份，抽檢885份；2015年4季度與2016年1季度歸檔護理病歷21 682份，抽檢1 572份。入院評估單、疼痛評估單、壓瘡風(fēng)險評估單、管道風(fēng)險評估單、跌倒風(fēng)險評估單、ADL評估單、護理記錄單、體溫單、輸血記錄單缺陷情況及數(shù)據(jù)分析，見表1。

表1 移動護士工作站使用前后歸檔護理病歷缺陷(件)

4 討論

移動護士工作站是醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要組成部分，信息不能與醫(yī)院信息系統(tǒng)中的子系統(tǒng)實現(xiàn)同步共享，將嚴重制約系統(tǒng)的應(yīng)用效果。工作站在建設(shè)過程中根據(jù)臨床護理需求，借助醫(yī)院信息數(shù)據(jù)平臺與LIS、PACS、輸血管理系統(tǒng)、病房呼叫系統(tǒng)等子系統(tǒng)進行對接，數(shù)據(jù)直接生成在護理病歷的指定位置，護士在移動護士工作站的入院評估單、疼痛評估單等護理病歷中記錄界面直接選擇、確認信息，無需重新錄入，避免重復(fù)錄入導(dǎo)致的信息錯誤。移動護士工作站的各功能列表選擇性對接各部門子系統(tǒng)，做到功能高效整合，數(shù)據(jù)同步更新快捷，系統(tǒng)操作方法簡單、實用性高，滿足不同層級護士的操作需求，臨床護士能快速掌握與應(yīng)用。

工作站中的護理記錄模板是科室根據(jù)各?？剖罩位颊咛攸c查閱相關(guān)專業(yè)指南與文獻設(shè)置完成，內(nèi)容包括入院記錄、搶救記錄、死亡記錄、主要癥狀、體征的觀察記錄、并發(fā)癥記錄與觀察等，記錄模板規(guī)范、客觀，護士在工作中根據(jù)患者病情對記錄模塊進行必要的修改后保存信息，系統(tǒng)在指定位置生成相應(yīng)護理記錄，幫助臨床護士快速、準確、客觀記錄患者病情，同時提醒低年資護士對不同疾病的護理要求及觀察要點；結(jié)構(gòu)式護理評估單參考研究文獻[9]設(shè)置風(fēng)險評估、護理措施、效果評價等內(nèi)容，臨床護士必須評估、觀察、記錄的護理項目，如入院評估單、疼痛評估單、壓瘡風(fēng)險評估單、管路風(fēng)險評估單、跌倒評估單、ADL評估單等采用結(jié)構(gòu)式評估，護士采用點選的方式完成記錄，不需手工輸入文字，確保護理記錄信息一致性，同時為計算機準確提取護理數(shù)據(jù)創(chuàng)造條件。

PDA、iPAD輕便、易攜帶、不影響臨床護士工作的特點是作為移動護士工作站輔助稱動設(shè)備的主要因素，這些設(shè)備的使用使護士的日常記錄不再局限在辦公室，實現(xiàn)了護士在病區(qū)的任何位置均能快速的處理醫(yī)囑，隨時記錄，將護士站前移到病房，幫助護士同步完成觀察、評估、記錄等工作，開啟了智能化的臨床護理。

移動護士工作站數(shù)據(jù)共享幫助臨床護士降低護理病歷書寫缺陷，提高護理病歷質(zhì)量。但由于移動護士工作站智能成度高，與傳統(tǒng)的臨床護理工作流程存在較大差異，在臨床應(yīng)用過程中仍存在諸多需要持續(xù)優(yōu)化的問題，如運用傳統(tǒng)護理思維對系統(tǒng)進行優(yōu)化的片面性，系統(tǒng)運行過程中數(shù)據(jù)計劃同步內(nèi)容與時間無法適應(yīng)科室護士工作要求，臨床護士對使用PDA、iPAD完成工作護理不適應(yīng)，存在抵觸心理，結(jié)構(gòu)式護理評估表更新過程滯后，護理數(shù)據(jù)未能被有效應(yīng)用于護理質(zhì)量管理等。要確保移動護士工作站持續(xù)、高效、準確運行，需要護理人員與信息專業(yè)工程師密切配合，對移動護士工作站進行持續(xù)的優(yōu)化與建設(shè)，這些是后續(xù)研究的主要方面。

[1]付桂芬.護理信息系統(tǒng)在護理領(lǐng)域中的應(yīng)用與發(fā)展[J].醫(yī)學(xué)文選, 2000,19(5)：798-799.

[2]王賀平.微機計算機在責(zé)任制護理中的應(yīng)用[J].中華護理雜志, 1988,23(5)：300.

[3]許燕.國內(nèi)外護理信息化實踐現(xiàn)狀[J]．中國護理管理，2010,10 (5)：11-14．

[4]謝海英.護理信息系統(tǒng)的整合與應(yīng)用[J].護理管理雜志,2012.12 (7)：514-515.

[5]王慶忠,何苗,柯艷,等.數(shù)字化醫(yī)院檢驗信息系統(tǒng)(LIS)設(shè)計與應(yīng)用[J].實驗室研究與探索,2013,32(7)：104-106.

[6]丁梟偉,蔡燕,高黎,等.北京朝陽醫(yī)院PACS建設(shè)項目管理的體會[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2011,6(10)：80-83.

[7]陳金雄.電子病歷與電子病歷系統(tǒng)[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2010,31 (10)：1-7.

[8]醫(yī)政醫(yī)管局.2014病歷書寫基本規(guī)范詳解[M].北京：科學(xué)出版社, 2014,39-40.

[9]王曙紅.臨床護理評價量表及應(yīng)用[M].湖南：科學(xué)技術(shù)出版社, 2011,1(8)：136-152.

[10]劉庭芳,鐘森,董四平,等.《醫(yī)院評審標準核心條款操作指南》[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2014,175-177.

R47

B

1003—6350（2017）14—2398—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.14.057

2016-12-21)

海南省衛(wèi)生計生行業(yè)科研項目(編號：15A200030)

林樺。E-mail：linhua9902@yahoo.cn