韓艷久，劉向陽，劉勇，熊蠡茗

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科[西院區(qū)]，湖北武漢430056)

微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)LISS與解剖鋼板治療復(fù)雜型脛骨中下段骨折療效比較

韓艷久，劉向陽，劉勇，熊蠡茗

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科[西院區(qū)]，湖北武漢430056)

目的探討微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)與解剖鋼板治療復(fù)雜型脛骨下段骨折的臨床療效比較。方法選取2013年10月至2016年12月我院收治的復(fù)雜型脛骨下段骨折患者90例，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組45例，對(duì)照組采取解剖鋼板內(nèi)固定治療，觀察組采取LISS鋼板內(nèi)固定治療。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后開始負(fù)重時(shí)間以及術(shù)后的并發(fā)癥總發(fā)生率。結(jié)果對(duì)照組和觀察組患者治療后療效的優(yōu)良率分別為86.7%、91.1%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后開始負(fù)重時(shí)間均短于對(duì)照組[(85.5±15.2)min vs(94.5±14.9)min、(7.1±3.0)d vs(9.3±3.4)d、(3.1±1.5)個(gè)月vs(4.2±1.6)個(gè)月、(32.6±3.7)d vs(41.2±4.6)d]，術(shù)中出血量低于對(duì)照組[(180.5±37.8)mL vs(250.3±44.5)mL]，組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.7%，低于對(duì)照組的22.2%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論脛骨中下段骨折患者采用微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)LISS鋼板與解剖鋼板內(nèi)固定治療的療效相近，但LISS鋼板內(nèi)固定治療在負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間上的優(yōu)勢(shì)更明顯，患者功能恢復(fù)更快，并具有手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)；解剖鋼板；脛骨下段骨折；療效

小腿骨折的高發(fā)部位是脛骨中下段，骨折多不穩(wěn)定，多由車禍、跌倒、砸傷、墜落等高能量損傷所導(dǎo)致，在臨床上十分常見。脛骨中下段的解剖位置較為特殊，脛骨表面覆蓋的肌肉較少，血供較差，一旦發(fā)生骨折，治療不及時(shí)將會(huì)導(dǎo)致皮膚組織缺血壞死、骨折延遲愈合、不愈合，甚至畸形愈合等，因而應(yīng)及時(shí)處理脛骨中下段的骨折[1]。近年來，手術(shù)治療是脛骨中下段骨折的主要治療方法，較常見的手術(shù)固定方式有切開復(fù)位內(nèi)側(cè)解剖鋼板固定、經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定、微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)LISS(Invasive Stabilization System，LISS)、交鎖髓內(nèi)釘?shù)?，?nèi)固定治療是這類骨折的常見手術(shù)方式[2]。以往手術(shù)中多采取普通鋼板進(jìn)行固定，但普通鋼板手術(shù)固定過程中對(duì)軟組織的剝離較大，不利于骨折的愈合，同時(shí)具有不穩(wěn)定的生物力學(xué)，使得骨折移位、塌陷的發(fā)生率大大增加。近年來，臨床上使用的解剖鋼板在脛骨中下段骨折手術(shù)固定中的力學(xué)穩(wěn)定性較好，且創(chuàng)傷小，對(duì)患者早期進(jìn)行功能鍛煉十分有利，可作為脛骨中下段骨折手術(shù)內(nèi)固定材料的有效選擇[3]。隨著內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展，微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)LISS在脛骨中下段骨折的治療中也具有十分顯著的療效，不僅創(chuàng)傷小、復(fù)位容易，且內(nèi)固定十分牢靠，便于患者的早期功能鍛煉[4]。本研究中分別對(duì)脛骨中下段骨折患者采取微創(chuàng)內(nèi)固定LISS和解剖鋼板治療，旨在探討脛骨中下段骨折手術(shù)內(nèi)固定治療中解剖鋼板和LISS鋼板兩種內(nèi)固定材料的療效及優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年10月至2016年12月我院骨科收治的復(fù)雜型脛骨下段骨折患者90例，所有患者通過外傷史、查體及影像學(xué)檢查診斷為脛骨下段骨折，按隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組(解剖鋼板固定)和觀察組(LISS鋼板固定)，每組各45例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)認(rèn)可，患者以及家屬均事先知情并同意接受治療。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)查體及影像學(xué)檢查，均可診斷為脛骨中下段骨折；均為新鮮骨折，未經(jīng)任何處理；均符合微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)和解剖鋼板手術(shù)治療的指征；均對(duì)手術(shù)具有很好的耐受性且傷前患肢均功能正常，不存在骨科手術(shù)史；均能配合完成研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：排除存在多種原因?qū)е碌牟±硇怨钦?，如原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、先天性骨病、甲狀旁腺疾病等；排除合并心、肝、腦、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病的患者；排除存在精神疾病而無法配合研究的患者；排除患肢嚴(yán)重腫脹而兩周內(nèi)無法施行手術(shù)治療的患者；排除患肢出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷、筋膜間室綜合征的患者。

1.3 手術(shù)方法觀察組患者采取LISS鋼板內(nèi)固定治療，具體操作如下：全麻或連續(xù)硬膜外麻醉后取仰臥位，通過C型臂X光機(jī)確定鋼板置入位置，鋼板的近遠(yuǎn)端分別為脛骨平臺(tái)的外側(cè)和脛骨的前外側(cè)面，在骨折遠(yuǎn)近端建立位于骨膜上與深筋膜之間的隧道，再將合適長(zhǎng)度的LISS鋼板置入隧道內(nèi)，同時(shí)由遠(yuǎn)端向近端置入瞄準(zhǔn)裝置，螺絲釘經(jīng)皮小切口逐個(gè)擰入，至少需要擰入3～4枚自攻型鎖定螺釘。對(duì)照組患者采取解剖鋼板內(nèi)固定治療，具體操作如下：連續(xù)硬膜外麻醉后取仰臥位，在脛前做一個(gè)弧形切口，將表皮下的深筋膜切開，使脛骨骨折斷端顯露出來，先清除骨折斷端處的血腫塊，再在牽引下按解剖位置復(fù)位骨折片，應(yīng)盡量保留較大骨折塊的骨膜及血供，若復(fù)位后存在局部不穩(wěn)定，可采用克氏針進(jìn)行暫時(shí)固定。內(nèi)側(cè)解剖鋼板內(nèi)固定是將鋼板潛行插入脛前內(nèi)筋膜與骨膜之間，前外側(cè)解剖鋼板內(nèi)固定是在脛骨前外表面插入鋼板，同時(shí)使鋼板在脛骨遠(yuǎn)端前方橫過，將4～6枚螺釘固定在骨折的兩端。術(shù)后對(duì)切口進(jìn)行縫合及放置引流管等處理，并于術(shù)后2 d內(nèi)將引流管拔出，術(shù)后2周指導(dǎo)患者進(jìn)行負(fù)重運(yùn)動(dòng)，并根據(jù)骨折愈合情況決定開始負(fù)重行走的時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo)記錄并比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后開始負(fù)重時(shí)間等觀察指標(biāo)以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)兩組患者術(shù)后的療效評(píng)定采用Johner-Wruhs評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]，分為優(yōu)、良、中、差四個(gè)等級(jí)，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%，比較兩組患者術(shù)后的優(yōu)良率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較在性別、年齡、受傷原因、骨折類型及AO骨折分型等方面，兩組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者的療效比較觀察組患者的優(yōu)良率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.45，P= 0.502)，見表2。

2.3 兩組患者的手術(shù)效果比較觀察患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后開始負(fù)重時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表1 兩組患者的一般情況比較

表2 兩組患者的療效比較(例)

2.4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.41，P=0.036)，見表4。

表3 兩組患者的手術(shù)效果比較

表3 兩組患者的手術(shù)效果比較

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)45 45手術(shù)時(shí)間(min) 94.5±14.9 85.5±15.2 2.84 0.006住院時(shí)間(d) 9.3±3.4 7.1±3.0 3.26 0.002術(shù)中出血量(mL) 250.3±44.5 180.5±37.8 8.02 0.000骨折愈合時(shí)間(月) 4.2±1.6 3.1±1.5 3.37 0.001術(shù)后開始負(fù)重時(shí)間(d) 41.2±4.6 32.6±3.7 9.77 0.000

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

目前，脛骨中下段骨折的治療仍是臨床上的一大難題，這與脛骨中下段特殊的解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，由于脛骨中下段的血液供應(yīng)相對(duì)較差，因而該骨折處不易愈合，出現(xiàn)延遲愈合、不愈合或畸形愈合[5-6]。隨著內(nèi)固定材料及技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)治療被越來越多的患者所接受，尤其是選擇一種具有固定可靠、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)的手術(shù)方法[7]。以往，臨床上對(duì)復(fù)雜型脛骨中下段骨折的手術(shù)治療內(nèi)固定中多采取普通鋼板，但普通鋼板的置入需要?jiǎng)冸x的軟組織較廣泛，術(shù)后具有較高的切口感染率及皮膚壞死率，且固定前需要進(jìn)行充分的預(yù)彎塑性，解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定的效果均較差[8-9]。解剖鋼板和LISS鋼板的設(shè)計(jì)使上述缺點(diǎn)得到了有效的彌補(bǔ)，解剖鋼板在脛骨中下段骨折手術(shù)固定中不需要預(yù)彎，這與針對(duì)脛骨遠(yuǎn)端解剖形態(tài)的設(shè)計(jì)有關(guān)，這一設(shè)計(jì)使得鋼板疲勞斷裂的發(fā)生率大大降低。解剖鋼板還具有一定的強(qiáng)度及韌性，能夠使應(yīng)力遮擋減少，有利于骨折的愈合[10]。此外，解剖鋼板還具有平臺(tái)部面積大、復(fù)位相對(duì)簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，能夠擰入較多枚數(shù)的螺釘，從而達(dá)到更好的固定內(nèi)外踝的效果。盡管如此，但解剖鋼板需要?jiǎng)冸x骨膜，造成的創(chuàng)傷較大，對(duì)骨折愈合形成了較大的干擾，同時(shí)由于解剖鋼板的厚度較大，軟組織覆蓋的要求也增加，軟組織覆蓋不良易導(dǎo)致皮膚感染壞死[11]；此外，發(fā)生斷裂、退釘?shù)目赡苄跃^大，故對(duì)解剖鋼板的使用應(yīng)根據(jù)骨折患者的具體情況。微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)LISS作為一項(xiàng)新的內(nèi)固定技術(shù)是在MIPO技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，以AO/ASIF微創(chuàng)外科原則為依據(jù)，吸取了多種技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，如髓內(nèi)釘技術(shù)、生物接骨板技術(shù)等，接骨板狀裝置和鎖定螺釘組成了LISS鋼板的內(nèi)植入物，可發(fā)揮良好的內(nèi)支架作用[12-13]。LISS鋼板的插入是經(jīng)皮進(jìn)行的，對(duì)骨膜血供可產(chǎn)生較小的干擾，與解剖鋼板一致，在置入前無需預(yù)彎塑形，且螺釘與鋼板鎖定后具有很好的內(nèi)支架作用，角度穩(wěn)定性較好，不易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)的情況，退釘現(xiàn)象較少出現(xiàn)。但由于價(jià)格較為昂貴，目前在基層醫(yī)院的應(yīng)用尚未十分普遍。大量臨床實(shí)踐證實(shí)，LISS鋼板內(nèi)固定治療對(duì)長(zhǎng)骨干骺端處粉碎性骨折的療效較好，不僅固定可靠，且具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后感染少、骨折愈合快等優(yōu)點(diǎn)[14]。

本研究結(jié)果顯示，解剖鋼板內(nèi)固定和LISS鋼板內(nèi)固定組患者術(shù)后隨訪的優(yōu)良率分別為86.7%、91.1%，LISS鋼板內(nèi)固定組患者的優(yōu)良率稍高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明內(nèi)固定LISS鋼板和解剖鋼板對(duì)復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折治療的療效相當(dāng)，均較好，這與聶信勝等[15]的研究結(jié)果較為一致。本研究結(jié)果還顯示，LISS鋼板內(nèi)固定組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后開始負(fù)重時(shí)間均較對(duì)照組短，術(shù)中出血量較對(duì)照組少，提示LISS鋼板內(nèi)固定治療較解剖鋼板內(nèi)固定治療的創(chuàng)傷更小、固定更強(qiáng)、骨折愈合更快，對(duì)患者的早期功能鍛煉十分有利，同時(shí)負(fù)重時(shí)間的縮短表明LISS鋼板內(nèi)固定治療更利于患者的患肢功能恢復(fù)。研究中還發(fā)現(xiàn)，采用LISS鋼板內(nèi)固定治療的脛骨中下段骨折患者術(shù)后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低，術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為6.7%，明顯低于解剖鋼板內(nèi)固定組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率(22.2%)，這一結(jié)果提示LISS鋼板內(nèi)固定術(shù)后的并發(fā)癥較少，感染的發(fā)生率也較低。

綜上所述，在脛骨中下段骨折的治療中，解剖鋼板與LISS鋼板內(nèi)固定治療具有相似的療效，但內(nèi)固定LISS鋼板的創(chuàng)傷更小、術(shù)后并發(fā)癥更少、骨折愈合更快，有利于患者的早期功能鍛煉及功能恢復(fù)，可作為脛骨中下段骨折手術(shù)治療內(nèi)固定方式的良好選擇。

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A comparative study of Less Invasive Stabilization System LISS and anatomic plate in treatment of complex fractures of the lower tibia.

HAN Yan-jiu,LIU Xiang-yang,LIU Yong,XIONG Li-ming.Department of Orthopedics,West Campus,Union Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430056,Hubei, CHINA

ObjectiveTo compare the therapeutic effect of the Less Invasive Stabilization System(LISS)and anatomic plate in the treatment of complex fractures of the lower tibia.MethodsA total of 90 patients with complex tibial fractures,who admitted in our hospital from October 2013 to December 2016,were selected and divided into the control group and the observation group according to random number table method,with forty-five patients in each group.The control group was treated with anatomic plate for internal fixation;the observation group used LISS for internal fixation.The operative time,intraoperative blood loss,hospital stay,fracture healing time,postoperative weight-bearing time and postoperative complication rate were compared between the two groups.ResultsThe excellent and good rate of the control group and the observation group were 86.7%and 91.1%respectively,with no significant difference between the two groups(P＞0.05).The operative time,hospital stay,fracture healing time,postoperative weight-bearing time,intraoperative blood loss in the observation group were(85.5±15.2)min,(7.1±3.0)d,(3.1±1.5)months,(32.6±3.7), (180.5±37.8)mL,respectively,which were significantly shorter or lower than corresponding(94.5±14.9)min,(9.3±3.4)d, (4.2±1.6)months,(41.2±4.6)d,(250.3±44.5)mL in the control group(P＜0.05).The overall incidence of postoperative complications was 6.7%in the observation group,which was significantly lower than that 22.2%in the control group(P＜0.05).ConclusionLess Invasive Stabilization System(LISS)plate fixation and anatomical plate fixation have similar therapeutic effect in the treatment of complex fractures of the lower tibia,but LISS plate fixation has the obvious advantages of shorter fracture healing time and postoperative weight-bearing time for faster function recovery,shorter operation time and less complication.

Invasive Stabilization System(LISS);Anatomic plate;Distal tibial fractures;Effect

R683.42

A

1003—6350（2017）14—2271—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.14.011

2017-03-27)

國(guó)家自然科學(xué)基金(編號(hào)：91649204)

韓艷久。E-mail：hanyanjiu1983@126.com