李俊霖，韓少良，周長(zhǎng)虹，唐夏玉，康鑫，唐箭(.永州市中心醫(yī)院普外科，湖南永州45000；

2溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，浙江溫州325000)

自制網(wǎng)塞結(jié)合迷你平片在股疝無(wú)張力修補(bǔ)中的應(yīng)用

李俊霖1，韓少良2，周長(zhǎng)虹1，唐夏玉1，康鑫1，唐箭1(1.永州市中心醫(yī)院普外科，湖南永州425000；

2溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，浙江溫州325000)

股疝；無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)；嵌頓；疝；網(wǎng)塞

據(jù)報(bào)道，股疝占所有腹股溝區(qū)原發(fā)疝的4%[1]，由于疝環(huán)小及周?chē)狈椥缘慕M織(如恥骨上支)，股疝常具有容易發(fā)生嵌頓，甚至絞窄的特點(diǎn)。目前對(duì)于股疝的修補(bǔ)分為傳統(tǒng)的修補(bǔ)(如Mcvay修補(bǔ))和無(wú)張力修補(bǔ)法。本文報(bào)道一種自制的網(wǎng)塞結(jié)合迷你平片對(duì)股疝行無(wú)張力修補(bǔ)的新方法。

1 資料與方法

1.1 補(bǔ)片的選擇美國(guó)巴德公司出品的常規(guī)平片裁剪：根據(jù)疝環(huán)及缺損大小將平片預(yù)裁成兩部分，將預(yù)裁的正方形補(bǔ)片呈“田字”折疊，并在對(duì)合處縫合一針，張開(kāi)后呈漏斗狀(圖1)。

1.2 臨床資料收集2014年1月至2016年4月在湖南省永州市中心醫(yī)院接受股疝手術(shù)治療的患者資料。入選標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)臨床診斷為股疝，并排除了合并腸絞窄的患者。本組共納入15例患者，其中女性14例，男性1例，13例為急診嵌頓，另2例為難復(fù)性疝。15例均接受本方法修補(bǔ)。

1.3 手術(shù)要點(diǎn)常規(guī)手術(shù)方法完全游離疝囊后，嵌頓疝患者小心打開(kāi)疝囊，明確無(wú)腹腔內(nèi)臟器(如小腸)壞死后將疝內(nèi)容物回納腹腔并進(jìn)一步探查腹腔(可將此處聯(lián)合腱向上方拉開(kāi)后自疝囊向上切開(kāi)腹膜，方便探查腹腔)無(wú)異常后重新縫合腹膜，疝環(huán)處內(nèi)荷包縫合并高位結(jié)扎。此后如裁剪方法所示植入預(yù)裁好的小網(wǎng)塞，并將網(wǎng)塞分別在髂恥束或腹股溝韌帶(前壁)，恥骨梳韌帶(后壁)，陷窩韌帶(內(nèi)側(cè)壁)和股管間隔筋膜(外側(cè)壁)各固定一針后再將迷你平片覆蓋在網(wǎng)塞上方，平片可超過(guò)腹股溝韌帶上方，置于腹膜前后腹橫筋膜表面(圖2、圖3)。

圖1 網(wǎng)塞的裁剪圖示

圖2 網(wǎng)塞與股環(huán)周?chē)M織固定

圖3 迷你平片覆蓋在網(wǎng)塞表面并固定

2 結(jié)果

15例患者接受本修補(bǔ)方法修補(bǔ)缺損，其中13例分為急診嵌頓患者，占87%，修補(bǔ)后可在補(bǔ)片表面留置引流管一根接負(fù)壓引流，術(shù)后48 h拔除，術(shù)后第一天下床，術(shù)后疼痛，不適感均不明顯，最長(zhǎng)隨訪(fǎng)至今24個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

股疝是容易發(fā)生嵌頓甚至絞窄的一類(lèi)腹股溝疝，成人中發(fā)病率為2%～8%[2-3]。患者多為育齡后婦女，與產(chǎn)后骨盆擴(kuò)張致潛在的間隙增大有關(guān)。由于股環(huán)及股管間隙小，周?chē)鸀楣切越Y(jié)構(gòu)，因此一旦發(fā)生多為難復(fù)性且容易嵌頓?；颊叨酁楦构蓽蟽?nèi)側(cè)或下方突發(fā)出現(xiàn)一包塊，無(wú)嵌頓時(shí)多無(wú)明顯臨床癥狀，因此極容易導(dǎo)致患者延誤就診，如為肥胖患者，早期診斷就變得更加困難，因此患者就診時(shí)就多為嵌頓疝甚至絞窄疝，為手術(shù)修補(bǔ)缺損帶來(lái)困難。目前對(duì)于嵌頓疝是否使用無(wú)張力修補(bǔ)尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，因?yàn)閾?dān)心感染后所致修補(bǔ)失敗等原因，一些臨床工作者甚至拒絕對(duì)嵌頓疝患者施行無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，據(jù)報(bào)道及筆者實(shí)踐，對(duì)于嵌頓性股疝進(jìn)行本文報(bào)道的無(wú)張力修補(bǔ)證明是安全而有效的[4-6]。

股疝的修補(bǔ)分為傳統(tǒng)的張力修補(bǔ)和無(wú)張力修補(bǔ)，傳統(tǒng)的修補(bǔ)以L(fǎng)ockwood's的經(jīng)腹股溝下途徑、Lotheissen's的經(jīng)腹股溝途徑和McEvedy's的腹股溝上途徑為代表[2]，均會(huì)有術(shù)后疼痛，不適感，術(shù)后復(fù)發(fā)等不良反應(yīng)[1,3,7]，無(wú)張力修補(bǔ)可通過(guò)開(kāi)放和腹腔鏡手術(shù)完成。本研究中所報(bào)道的修補(bǔ)方法并沒(méi)有強(qiáng)行縫合周?chē)M織對(duì)缺損進(jìn)行修補(bǔ)，而是將缺損周?chē)M織(如陷窩韌帶，髂恥束)在原位進(jìn)行修補(bǔ)，具有無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

關(guān)于股疝的不同的無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)方法既往也有較多報(bào)道[8-12]，與之相比本文所述修補(bǔ)方法具有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)經(jīng)濟(jì)、易得，本研究使用修補(bǔ)方法為普通Lichtenstein手術(shù)使用的平片，容易獲得、推廣。(2)具有無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù)的特點(diǎn)，如疼痛輕，復(fù)發(fā)率低。此方法將自裁的漏斗狀的網(wǎng)塞經(jīng)股環(huán)植入腹膜前間隙，在周?chē)Y(jié)構(gòu)如髂恥束、陷窩韌帶、恥骨梳韌帶以及切開(kāi)的腹股溝韌帶等結(jié)構(gòu)均固定在網(wǎng)塞底部，避免了張力性吻合。外加迷你平片再次封閉了股環(huán)，并呈3D固定了網(wǎng)塞，減少了由于網(wǎng)塞移位或者卷縮所致的復(fù)發(fā)。(3)迷你平片上方置于腹外斜肌漿膜深面，內(nèi)側(cè)可固定于恥骨結(jié)節(jié)骨膜和腹直肌外緣處，對(duì)于預(yù)防腹股溝區(qū)內(nèi)側(cè)缺損有幫助；(4)安全有效：本組中患者最長(zhǎng)隨訪(fǎng)已達(dá)24個(gè)月，均無(wú)一例復(fù)發(fā)，證明安全有效。

總之，該修補(bǔ)方法簡(jiǎn)單易行，所需修補(bǔ)材料易得，術(shù)后患者疼痛感、不適感均較輕，具有無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的諸多優(yōu)勢(shì)，是一種有效且值得推廣的修補(bǔ)方法。

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R656.2+1

B

1003—6350（2017）14—2369—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.14.043

2016-09-02)

李俊霖。E-mail：leejunlin@live.cn