郭成洪 重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)五科 （重慶 401120）

雙腔負(fù)壓吸引法清除透析患者中心靜脈置管內(nèi)血栓的應(yīng)用

郭成洪 重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)五科 （重慶 401120）

目的：探討維持性血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管患者應(yīng)用雙腔負(fù)壓吸引能否將透析導(dǎo)管靜脈腔內(nèi)的不牢固血栓清除至體。方法：采用自身前后對照研究方法，將8例維持性血液透析的長期留置導(dǎo)管患者前后各兩個月兩種上機(jī)方法進(jìn)行對照評價，前兩月為對照組（8例，180例次），后兩月為實驗組（8例，158例次，因中途有1例患者死亡，所以少22例次）。對照組采用單腔負(fù)壓吸引法上機(jī)，利用血泵從透析導(dǎo)管的動脈管腔引出血液；實驗組采用雙腔負(fù)壓吸引法上機(jī)，于上機(jī)前先利用透析機(jī)血泵從透析導(dǎo)管的靜脈管腔引出血液，然后再將血液回路管的動脈端換至透析導(dǎo)管動脈端進(jìn)行透析，實現(xiàn)對透析導(dǎo)管的動、靜脈雙腔均進(jìn)行負(fù)壓吸引。結(jié)果：實驗組血栓清除率為4.43%，比對照組（2.22%）高2.21倍；兩組透析器凝血情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：雙腔負(fù)壓吸引法對透析導(dǎo)管內(nèi)不牢固血栓的清除效果優(yōu)于單腔負(fù)壓吸引法，同時并不增加透析器的凝血。

維持性血液透析 中心靜脈導(dǎo)管 雙腔負(fù)壓吸引 血栓

中心靜脈留置導(dǎo)管（CTV）是近年來血液凈化中建立通路的一項常用技術(shù)，帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管可在頸內(nèi)靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈等多個部位留置，是自體動靜脈內(nèi)瘺及移植血管內(nèi)瘺無法建立患者的長期血管通路[1]。據(jù)DOPPs 4研究報道，美國血液透析患者中約25%患者使用長期留置導(dǎo)管作為透析通路[2]。但導(dǎo)管長期放置會增加并發(fā)癥的發(fā)生，血液透析留置導(dǎo)管最常見的并發(fā)癥就是血栓形成[3]。因為按照2010版中國血液凈化SOP的操作方法只對透析導(dǎo)管的動脈腔進(jìn)行負(fù)壓吸引，而透析導(dǎo)管靜脈端僅抽出2 ml血性液體即可上機(jī)，靜脈管腔內(nèi)的血栓有可能并未完全清除，在回流血液的沖擊下極易被沖進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致肺栓塞。因此，本研究對常規(guī)的上機(jī)操作做了簡單的改變，于上機(jī)前先利用透析機(jī)血泵從透析導(dǎo)管的靜脈管腔引出血液，然后再將血液回路管的動脈端換至透析導(dǎo)管動脈端進(jìn)行透析，實現(xiàn)對透析導(dǎo)管的動、靜脈雙腔均進(jìn)行負(fù)壓吸引，達(dá)到清除導(dǎo)管靜脈腔內(nèi)血栓的目的，降低肺栓塞的風(fēng)險，方法與結(jié)果報告如下。

表1. 兩組上機(jī)時和下機(jī)后血栓清除情況 (n，%)

表2. 兩組透析器凝血程度比較 (n，%)

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年8月～2015年11月在本院行維持性血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管患8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：長期留置導(dǎo)管患者，具有良好的依從性，規(guī)律透析，2～3次/周；無嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥、感染及血液高凝狀態(tài)。貝爾克透析器－BLS514，均采用碳酸氫鹽透析液，透析液鈉濃度140 mmol/L，透析液流速500 mL/min，透析液溫度36.5～37°C，血流量220～260 mL/min，每次治療時間4.0h，每周2～3次。所有患者采用相同方法的管路、透析器預(yù)沖（1500ml生理鹽水預(yù)沖），下機(jī)后均采用500mL生理鹽水回血，相同濃度的肝素鈉（4150U/mL)封管。根據(jù)自身對照法將患者分為對照組（8例，180例次）和實驗組（8例，158例次，因中途有1例患者死亡，所以少22例次）。男2例，女6例，年齡46～76歲，平均62歲，留置導(dǎo)管6～42個月。兩組患者均為同一組患者，每個患者透析時間均固定，為周一三五上午或周二四六上午。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法。對照組按常規(guī)操作采用單腔負(fù)壓吸引法：①血液回路管及透析器用生理鹽水預(yù)沖后備用；②患者準(zhǔn)備就緒；③上機(jī)。按照2010版中國血液凈化SOP在嚴(yán)格無菌操作下分別消毒動靜脈導(dǎo)管及導(dǎo)管夾子后取下兩端肝素帽，再分別消毒導(dǎo)管接頭，用5mL注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管肝素，回抽量為動靜脈管各2ml左右；④透析結(jié)束用300ml生理鹽水回血，肝素液（4150U/mL）封管；⑤觀察透析器入口端有無血栓殘留，詳細(xì)記錄。實驗組采用雙腔負(fù)壓吸引法，操作步驟第①、②步與對照組相同，③在嚴(yán)格無菌操作下分別消毒導(dǎo)管及導(dǎo)管夾子后取下透析導(dǎo)管動、靜脈端肝素帽，再分別消毒導(dǎo)管接頭，用5mL注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管肝素，回抽量為動靜脈管各2ml左右。在確認(rèn)透析導(dǎo)管雙腔均通暢后，先把血液回路管動脈端與透析導(dǎo)管的靜脈端相連，確定連接緊密后啟動血泵，以100mL/min速度將血液引出至靜脈壺，在此過程中，注意觀察是否有血栓引出。當(dāng)血液即將到達(dá)靜脈壺時停止血泵，將血液回路管的動脈端從透析導(dǎo)管的靜脈端取下與其動脈端相連，然后立即從透析導(dǎo)管的靜脈端注入首劑量肝素，啟動血泵，血液流至靜脈壺以下靜脈管路時，將血液回路管的靜脈端與透析導(dǎo)管的靜脈端相連，開始透析。

1.2.2 評價方法。①每次透析開始時觀察透析導(dǎo)管內(nèi)血栓清除情況：具體由操作人員在上機(jī)引血時注意觀察引血前端有無血栓隨血液引出，下機(jī)后仔細(xì)觀察有無血栓殘留于透析器入口端，如有血栓引出或有血栓殘留為清除有效；②下機(jī)時觀察透析器的凝血程度。透析器凝血按0～I(xiàn)II級標(biāo)準(zhǔn)劃分：0級，透析器無凝血；I級，回血后殘留血液占透析器面積約三分之一；Ⅱ級，回血后殘留血液占透析器面積二分之一以上，但沒有全部阻塞；III級，回血后整個透析器全部被殘留血液阻塞。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所獲數(shù)據(jù)輸入SPSS19.0軟件，采用統(tǒng)計描述和秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)為0.05。

2.結(jié)果

2.1 兩組上機(jī)時和下機(jī)后血栓清除情況見表1。

2.2 兩組透析器凝血程度比較

見表2。

3.討論

留置導(dǎo)管因使用時間長，患者高凝狀態(tài)，抗凝劑的使用量不足、封管時肝素用量不足或封管操作時致管腔呈負(fù)壓狀、或有部分空氣進(jìn)入或管路扭曲等原因易引起血栓形成[4]。若透析導(dǎo)管內(nèi)的血栓脫落，隨著血液循環(huán)進(jìn)入肺循環(huán)可致肺栓塞。肺血栓栓塞癥（PTE）為肺栓塞最常見的類型[5]。國外肺栓塞的發(fā)病率很高，僅美國每年的發(fā)病率即可達(dá)60萬。其中約1/10在1小時內(nèi)死亡，余下的仍有1/3死亡，占人口死因第3位[6]。本次研究結(jié)果表明：動靜脈透析導(dǎo)管內(nèi)均有可能有不牢固血栓形成。但是按照2010版中國血液凈化SOP操作上機(jī)時直接從透析導(dǎo)管動脈腔引血，靜脈腔直接連接回路管，使得透析時導(dǎo)管靜脈腔內(nèi)的不牢固血栓在回流血液的有力沖擊下極有可能脫落被沖進(jìn)入血液循環(huán)導(dǎo)致各種栓塞。如果我們用空針從導(dǎo)管靜脈腔多抽些血出來以達(dá)到清除血栓的效果，那么抽出來的血怎么辦，如果丟棄則浪費(fèi)患者血液，并且空針抽吸力量達(dá)不到血泵抽吸的力量，那么清除不牢固血栓效果肯定比血泵差。

本研究結(jié)果表明實驗組可將透析導(dǎo)管靜脈腔內(nèi)的不牢固血栓清除至體外，雙腔負(fù)壓吸引法對導(dǎo)管內(nèi)不牢固血栓的清除率較單腔負(fù)壓吸引法高2.21倍，且并不增加透析器的凝血率從而能提高血液透析的安全性，同時本實驗組的患者例數(shù)還不足，而且缺乏較長期的隨訪，對于雙腔負(fù)壓吸引法清除透析患者中心靜脈置管內(nèi)血栓的效果，還需長期觀察。

[1] 李素娜,劉便,潘麗娟,等.血液透析導(dǎo)管血栓栓形成的處理體會[J].中國實用醫(yī)藥,2011,6(29):234.

[2] 崔琳琳,葉朝陽.中心靜脈長期留置導(dǎo)管常用封管液及封管方法[J].中國血液凈化,2015,14(1):5.

[3] 徐敏,吳婷婷,賈麗麗,等.肝素尿激酶混合液在兒童血液透析深靜脈留置導(dǎo)管中的應(yīng)用[J].中國血液凈化,2014,13(5):409.

[4] 文艷秋.實用血液凈化護(hù)理培訓(xùn)教程[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:58.

[5] 葛均波,徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].8版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:99.

[6] 陳灝珠,林果為.實用內(nèi)科學(xué)[M].13版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:1859.

Application of Double Cavity Pressure Suction in Eliminating Thrombus in the Central Venous Duct in Hemodialysis Patient

GUO Cheng-hong Department of Medicine, People’s Hospital of YuBei District (Chongqing 401120)

Objective: To investigate the application of double cavity pressure suction in eliminating thrombus in the central venous duct in hemodialysis patient. Methods: Auto case-control study was used in this experiment; 8 cases of patients with long-term indwelling catheter maintenance hemodialysis were selected. And in the frst two months after experiment began (8cases, 180 case-times) it was observed as control group; in the second two months after experiment began (8cases, 158 case-times, for one case was dead in the midway, so 22 case-times was missed) it was observed as observation group; the looming method was compared between two groups. The conventional operation method was used in control group; the single cavity pressure suction method was used in hemodialysis machine utilization; the blood pump was used in vacuum aspiration of cavumateriae of dialysis catheter. The double cavity pressure suction method was used in hemodialysis machine utilization in observation group, on the basis of in the control group, the blood pump was used in veinaspiration of cavumateriae of dialysis catheter too. Results: The clearance rate that in control group (4.43% vs. 2.22%); the condition of dialyser coagulation had no signifcantly difference between two groups (P＞0.05). Conclusion: Comparing with single cavity pressure suction method, double cavity pressure suction method has better effect in eliminating thrombus and has no risk in increasing dialyser coagulation.

maintenance hemodialysis, central venous catheter, double cavity pressure suction, thrombus

1006-6586(2017)12-0001-02

R459.5

A

2017-05-05