吳 丹 董 斌 譚惠麗 于 穎 鞠文芳

血液透析(hemodialysis，HD)作為終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)患者的主要治療方法，其透析預(yù)沖的充分性與患者的透析質(zhì)量息息相關(guān)[1]。血液透析預(yù)沖是指血液透析前用預(yù)沖液沖洗透析管路和透析器，其目的在于：①排出透析器和管路中的空氣，使透析膜及管路充分濕化，保證血液和透析膜的有效接觸面積，預(yù)防首次使用綜合征，減少回血后透析器的殘余血量；②清除體外循環(huán)裝置中殘留的微粒，減少微炎癥反應(yīng)[2]。

采用相同流速預(yù)沖可能導(dǎo)致透析器膜內(nèi)預(yù)沖不充分，且透析管路端流速過慢而導(dǎo)致預(yù)沖時間延長。目前，相當(dāng)數(shù)量的血液透析機(jī)支持預(yù)沖過程中血泵速度改變，從而達(dá)到更好的預(yù)沖效果。本研究旨在探討血液透析中透析管路和透析器的變速和勻速兩種生理鹽水預(yù)沖方法對透析器凝血狀況的影響。

1 生理鹽水變速預(yù)沖方法

生理鹽水變速預(yù)沖按照原國家衛(wèi)生部頒布的《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》(2010年版)對預(yù)沖的規(guī)定，實施密閉式預(yù)沖，啟動透析機(jī)血泵80～100 ml/min，用生理鹽水先排凈透析管路和透析器血室(膜內(nèi))氣體。生理鹽水流向為動脈端→透析器→靜脈端，不得逆向預(yù)沖；將泵速調(diào)至200～300 ml/min，連接透析液接頭與透析器旁路，排凈透析器透析液室(膜外)氣體[3]。

根據(jù)YY0267-2008《心血管植入物和人工器官——血液透析器、血液透析濾過器和血液濾過器的體外循環(huán)血路》規(guī)定，透析管路、血室出入口接頭內(nèi)錐和外錐的6%魯爾接頭及測試ISO接頭內(nèi)徑為5.827～6.502 mm，透析器血室(膜內(nèi))纖維直徑為200～230 μm，二者內(nèi)徑差異明顯[4]。根據(jù)動脈端、透析器及靜脈端血室容量調(diào)整泵速，適當(dāng)調(diào)高動脈端、靜脈端預(yù)沖流速，降低透析器端預(yù)沖流速，使透析器充分濕化，從而達(dá)到更好的預(yù)沖效果。

1.1 測定容量

按照血液透析操作流程安裝管路及透析器，用生理鹽水流經(jīng)動脈端→透析器→靜脈端。啟動透析機(jī)血泵50 ml/min，當(dāng)生理鹽水即將充滿動脈端管路時，停血泵，記錄動脈端容量A；啟動透析機(jī)血泵50 ml/min，當(dāng)生理鹽水充滿透析器時，停血泵，記錄透析器容量B。

1.2 設(shè)定方案

日機(jī)裝系列血液透析機(jī)可支持該功能。具體設(shè)置為設(shè)定1-10.1“預(yù)沖輔助”項，可根據(jù)動脈端、透析器端及靜脈端容量設(shè)定相應(yīng)的預(yù)沖液量及預(yù)沖流速。設(shè)定原則：動脈端預(yù)沖量≤動脈端容量，透析器預(yù)沖量≥透析器容量。盡量保證生理鹽水低速進(jìn)出透析器前后。例如，若動脈端容量A為90～100 ml，設(shè)定動脈端預(yù)沖量90 ml，流速200 ml/min；透析器容量B為160～170 ml，設(shè)定透析器端預(yù)沖量170 ml，流速50 ml/min；靜脈端及排出氣泡預(yù)沖量=總預(yù)沖量-動脈端預(yù)沖量-透析器端預(yù)沖量=(800-90-170)ml=540 ml，流速200 ml；總預(yù)沖量800 ml。

1.3 運轉(zhuǎn)情況

預(yù)沖開始時，血泵自動以200 ml/min流速對動脈端管路進(jìn)行預(yù)沖，達(dá)到90 ml動脈端預(yù)沖量時，血泵自動變速至50 ml/min，對透析器膜內(nèi)進(jìn)行預(yù)沖，達(dá)到260 ml(動脈端預(yù)沖量90 ml+透析器端預(yù)沖量170 ml)預(yù)沖量時，自動變速至200 ml/min流速對靜脈端管路進(jìn)行預(yù)沖，直至達(dá)到800 ml預(yù)沖量，血泵自動停轉(zhuǎn)。透析機(jī)蜂鳴器蜂鳴，提示預(yù)沖完畢。

設(shè)定“液更換量”選項，針對生理鹽水袋裝容量進(jìn)行調(diào)整，防止出現(xiàn)管路沖空的現(xiàn)象。例如生理鹽水袋裝容量為500 ml，可設(shè)定液更換量為480 ml，當(dāng)預(yù)沖流量達(dá)到480 ml時，血泵自動停轉(zhuǎn)，方便護(hù)理人員從容更換生理鹽水。更換完畢后打開血泵，血泵自動按照此前的流速運轉(zhuǎn)，直至達(dá)到800 ml總預(yù)沖量，血泵自動停轉(zhuǎn)。

2 生理鹽水變速預(yù)沖方法應(yīng)用分析

2.1 臨床資料

選取2018年3-5月間威海經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)血液凈化中心收治的40例維持性透析患者，其中男性27例，女性13例；年齡28～65歲，平均年齡(53±3.2)歲；透析時間0.5～10年；每周透析3次，每次4 h。將所有患者按照預(yù)沖方法分為勻速預(yù)沖組和變速預(yù)沖組，每組20例，觀察比較兩組凝血評級狀況。

2.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為干體重；②紅細(xì)胞比容、凝血指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)；③臨床無活動性出血性疾病；④3周內(nèi)未服用過抗血小板藥物或其他抗凝藥物。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓、糖尿病等合并癥未得到控制。

2.3 儀器與材料

采用DBB-27C型血液透析機(jī)[威高日機(jī)裝(威海)透析機(jī)器有限公司]。沖洗液采用規(guī)格500 ml的袋裝生理鹽水(山東威海威高藥業(yè)股份有限公司)；F15型、F18型及HF18型聚砜膜空心纖維透析器(威海威高血液凈化制品有限公司)；帶有輸液器和廢液收集袋的透析管路(威海威高血液凈化制品有限公司)。16 G內(nèi)瘺穿刺針；碳酸氫鹽透析液。為排除由血流量不足引起透析器凝血的因素，血管均為動-靜脈內(nèi)瘺。

2.4 預(yù)沖和透析方法

(1)采用F15透析器、F18透析器和HF18透析器，均為一次性使用。透析方式均為普通透析，每次透析遵醫(yī)囑使用抗凝劑的種類、劑量均不變。

(2)勻速預(yù)沖組：采用生理鹽水勻速預(yù)沖，預(yù)沖量800 ml，流速100 ml。每例患者預(yù)沖次數(shù)20次，共計400例次。

(3)變速預(yù)沖組：采用生理鹽水變速預(yù)沖，預(yù)沖量800 ml，其中動脈端預(yù)沖量90 ml，流速200 ml/min；透析器端預(yù)沖量170 ml，流速50 ml/min；靜脈端及排出氣泡預(yù)沖量540 ml，流速200 ml。每例患者預(yù)沖次數(shù)20次，共計400例次。

2.5 評價指標(biāo)

在透析結(jié)束后評估患者血液透析管路和透析器的凝血情況、回血所需液體總量及壓迫止血時間。透析器及管路的凝血程度按0～Ⅲ級標(biāo)準(zhǔn)[5]劃分：①0級，透析器無凝血；②Ⅰ級，透析器部分凝血或＜10%成束纖維凝血；③Ⅱ級，透析器10%～50%纖維凝血；④Ⅲ級，透析中靜脈壓明顯增高，透析器＞50%纖維凝血。Ⅱ～Ⅲ級為嚴(yán)重凝血。

表1 不同預(yù)沖方法血液透析患者透析器及管路的凝血程度比較[例(%)]

2.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)(%)表示，采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

勻速預(yù)沖組分級為0級者318例(占79.5%)，Ⅰ級者82例(20.5%)；變速預(yù)沖組分級為0級者363例(占90.75%)，Ⅰ級者37例(占9.25%)。兩組均未出現(xiàn)Ⅱ～Ⅲ級者。兩組患者分級情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=19.99，P＜0.001)。不同預(yù)沖方法血液透析患者透析器及管路的凝血程度比較見表1。

4 討論

4.1 變速預(yù)沖的意義

根據(jù)2011年我國血液透析登記中透析器使用情況的數(shù)據(jù)顯示，國內(nèi)合成膜透析器的使用率達(dá)到68%，因為合成膜透析效果好，纖維素膜透析器逐步被淘汰[2]。截止2013年，全球合成膜透析器使用率達(dá)到92%。合成膜屬于疏水性膜材，不易被濕化，此外為了增加透析液和血液的最大接觸面積，目前大部分品牌透析器纖維絲為波浪形設(shè)計，水和膜的全方位接觸需要更多的時間，預(yù)沖液通過緩慢的滲透才能達(dá)到良好的效果。

目前，國內(nèi)主流的透析器為空心纖維型透析器，纖維直徑200～230 μm，壁厚6～13 μm，由8000～12 000根左右的空心纖維捆扎而成。血液由纖維中心通過，纖維周圍與透析液接觸[6]。透析器空心纖維與透析管路材質(zhì)及結(jié)構(gòu)存在差異，且管徑差距明顯，理應(yīng)采取差異化預(yù)沖方式。

排凈空氣的重點在于低速，當(dāng)透析器側(cè)流速調(diào)至50 ml/min，能夠使生理鹽水貼著膜壁將空氣流暢地排出膜外，若泵速過快地推動生理鹽水，會使水不易貼壁向上移動排氣，且促使水在纖維內(nèi)快速滾動并與空氣相混而產(chǎn)生大量小氣泡，由于膜的靜電作用，這些微小氣泡易附著于膜壁[7]而難以排出而殘留于膜內(nèi)，甚至阻塞纖維，導(dǎo)致的不良后果有：①減少透析器膜與血液的接觸面，影響清除效果；②膜濕化不良容易導(dǎo)致首次使用綜合征；③影響透析器微粒的清除；④下機(jī)回血時增加透析器內(nèi)殘余血量或至凝血風(fēng)險[2]。需要注意的是低速排氣時切勿拍打透析器，否則會在空心纖維內(nèi)形成大量氣泡。因此，在用生理鹽水排凈透析管路和透析器血室(膜內(nèi))氣體前，泵速不得＞200 ml/min，否則透析管路內(nèi)壁也可能附著氣泡。

4.2 預(yù)沖量的選擇

研究證實，維持性血液透析的患者，有多種因素可以誘發(fā)微炎癥反應(yīng)，影響患者的生活質(zhì)量。其中透析管路中的微粒污染是造成患者炎癥狀態(tài)的重要原因之一[8]。通常肉眼只能見到＞50 μm的微粒，這些微粒不溶于水，不能被機(jī)體代謝，較大的微?？稍斐删植垦h(huán)障礙，引起血管栓塞[9-10]。根據(jù)《中國藥典》(2005版)二部附錄規(guī)定：不溶性微粒直徑＞10 μm/ml≤25粒，＞25 μm/ml≤3粒[11]。根據(jù)向晶等[7]研究證明，當(dāng)使用到800 ml的生理鹽水時，微小氣泡微粒均明顯減少，提示800 ml生理鹽水的沖洗劑量是管路和血液透析器沖洗的安全劑量。

4.3 預(yù)沖液的選擇

根據(jù)馬遜等[12]研究表明，采用單純生理鹽水預(yù)沖方法和肝素生理鹽水預(yù)沖方法，在每次普通透析遵醫(yī)囑使用抗凝劑的種類、劑量均不變的情況下，無論是使用一次性透析器還是使用可復(fù)用透析器患者，透析后透析器及管路的凝血程度、血室容量下降程度、透析器殘血量、回血時鹽水用量和壓迫止血時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。且單純生理鹽水預(yù)沖可降低患者發(fā)生出血的危險，減少肝素用量及可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)與并發(fā)癥，提示單純生理鹽水預(yù)沖更適合普通透析要求。

5 結(jié)語

采用生理鹽水變速預(yù)沖方法預(yù)沖的操作規(guī)程，保證透析器的充分預(yù)沖和膜的濕化效果，是預(yù)防首次使用綜合征、凝血、透析器回血后殘余血量增多、微粒污染的有效措施，可有效減少護(hù)理人員工作量，降低管路及透析器充空的現(xiàn)象發(fā)生，是保證透析質(zhì)量和透析效果的重要環(huán)節(jié)。