覃柳鳳，汪洋清，韋 賢△

（1.右江民族醫(yī)學(xué)院，廣西 百色 533000； 2.廣西壯族自治區(qū)河池市第一人民醫(yī)院，廣西 河池 546300）

·合理用藥·

某三級(jí)醫(yī)院Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用分析*

覃柳鳳1，汪洋清2，韋 賢1△

（1.右江民族醫(yī)學(xué)院，廣西 百色 533000； 2.廣西壯族自治區(qū)河池市第一人民醫(yī)院，廣西 河池 546300）

目的 促進(jìn)圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用。方法 回顧性分析某三級(jí)醫(yī)院2015年1月至6月和2016年1月至6月3種Ⅰ類切口手術(shù)（甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、斜疝手術(shù)）抗菌藥物的使用情況和合理用藥指標(biāo)。結(jié)果 抗菌藥物使用率兩年同期（17.20%，14.53%）均在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)；無指征用藥率由58.14%升至61.90%，2016年1月至6月選用藥物不合理率、用藥時(shí)機(jī)不合理率、用藥療程不合理率分別為16.67%，7.14%，42.86%，分別低于上年同期的39.53%，30.23%，55.81%，無聯(lián)合用藥情況。結(jié)論 該院3種Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率符合國家的要求，藥物選擇、用藥時(shí)機(jī)、用藥療程不合理現(xiàn)象有好轉(zhuǎn)，但仍有待改善，建議院方進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的監(jiān)管力度，促進(jìn)合理用藥。

Ⅰ類切口手術(shù)；圍術(shù)期；抗菌藥物；預(yù)防性用藥；合理用藥

臨床實(shí)踐證明，圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物在增加手術(shù)安全性、提高切口愈合率、預(yù)防術(shù)后感染等方面效果顯著[1]。加強(qiáng)對(duì)Ⅰ類切口圍術(shù)期抗菌藥物使用情況的監(jiān)管是全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的重要內(nèi)容，也是每個(gè)醫(yī)院臨床藥學(xué)和感染學(xué)工作的重要內(nèi)容。國家出臺(tái)了很多強(qiáng)制性政策和相關(guān)指南，但圍術(shù)期抗菌藥物的不合理使用形勢(shì)依舊嚴(yán)峻，近年來臨床圍手術(shù)期抗菌藥物使用不合理現(xiàn)象仍普遍存在[2]。為了解某院Ⅰ類切口手術(shù)患者圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況及各項(xiàng)活動(dòng)實(shí)施后的改善效果，本研究中回顧性分析了該院3種Ⅰ類切口手術(shù)患者圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用情況，旨在為臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料

利用病案系統(tǒng)提取醫(yī)院2015年1月至6月3個(gè)科室全部Ⅰ類切口手術(shù)出院病歷，再篩選出3種Ⅰ類切口手術(shù)（甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、斜疝手術(shù)）患者資料，共250例，其中不包括與手術(shù)無關(guān)的感染等治療性使用抗菌藥物的病例。2016年1月至6月篩選方法同上，篩選出上述3種Ⅰ類切口手術(shù)患者資料，共289例。

1.2 方法

根據(jù)篩選出的患者病歷號(hào)查詢患者情況，包括性別、年齡、手術(shù)名稱、術(shù)后有無感染、抗菌藥物應(yīng)用情況（用藥指征、選用藥物及用法用量、用藥時(shí)機(jī)、用藥療程、聯(lián)合用藥），評(píng)價(jià)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的合理性，運(yùn)用Excel表格對(duì)收集的信息和數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2015年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡稱《原則》）[3]、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（以下簡稱“38號(hào)文件”）[4]等相關(guān)文件，制訂抗菌藥物合理用藥的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，見表1。

表1 圍手術(shù)期Ⅰ類切口預(yù)防用藥合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況及抗菌藥物使用情況

結(jié)果見表2。2個(gè)時(shí)間段抗菌藥物使用率依次為17.20%和14.53%。

2.2 無指征用藥

使用抗菌藥物患者中，2015年1月至6月無指征用藥25例（58.14%），2016年1月至6月無指征用藥26例（61.90%）。

2.3 用藥種類及頻率

2015年1月至6月預(yù)防性使用抗菌藥物共6類10種，其中第1代、2代頭孢菌素類占60.47%；2016年1月至6月預(yù)防性使用抗菌藥物5類6種，其中第1代、2代頭孢菌素類占83.33%。詳見表3和表4。

2.4 用法用量不合理

在使用抗菌藥物的病例中，2015年 1月至 6月有2例患者使用注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀劑量過大，2016年1月至6月有1例患者使用注射用頭孢替安劑量過大；無給藥途徑不合理現(xiàn)象。

2.5 用藥時(shí)機(jī)及療程

2015年1月至6月使用抗菌藥物的患者中，術(shù)前0.5～1 h給藥30例（69.77%），用藥療程＜24 h 19例（44.19%）；2016年 1月至 6月相應(yīng)數(shù)據(jù)為 39例（92.86%），24例（57.14%）。詳見表5和表6。

表2 Ⅰ類切口手術(shù)患者一般情況及抗菌藥物使用情況

表3 2015年1月至6月抗菌藥物使用種類及頻率

表4 2016年1月至6月抗菌藥物使用種類及頻率

2.6 聯(lián)合用藥情況

前述2個(gè)時(shí)間段均無聯(lián)合用藥病例。

2.7 術(shù)后感染情況

2016年1月至6月預(yù)防性使用抗菌藥物患者中，有1例患者因術(shù)后切口有滲出，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例升高而延長使用抗菌藥物時(shí)間。

3 討論

3.1 總體評(píng)價(jià)

該院2015年1月至6月和2016年1月至6月圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率分別為 17.20%和14.53%，均符合國家要求的小于30%[5]，但仍有使用不合理現(xiàn)象。

3.2 分析

3.2.1 無指征用藥

根據(jù)《原則》，Ⅰ類手術(shù)為清潔手術(shù)，手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的的器官。手術(shù)部位無污染，通常無需預(yù)防性使用抗菌藥物。但下列情況除外：手術(shù)范圍大，手術(shù)時(shí)間長，污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦感染后果嚴(yán)重；異物植入手術(shù)；有感染高危因素，如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等。但要注意，預(yù)防用藥不能代替嚴(yán)格的無菌操作，符合國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)間、嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作及術(shù)中保溫和血糖控制在預(yù)防術(shù)后感染的作用不可忽視[6]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2個(gè)時(shí)間段無指征用藥比例均較高且無下降趨勢(shì)。原因很多，其中之一是醫(yī)師認(rèn)知水平不足。《原則》明確指出，腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)（包括疝片修補(bǔ)術(shù)）患者原則上無需預(yù)防使用抗菌藥物，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院許多醫(yī)師認(rèn)為疝片修補(bǔ)術(shù)屬于異物植入手術(shù)，有預(yù)防使用抗菌藥物指征?？梢?，這些臨床醫(yī)師對(duì)《原則》熟悉度不夠，對(duì)用藥指征把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)抗感染信心不足。另一方面也說明醫(yī)院藥學(xué)部門對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防用藥指征的宣傳力度不夠，某些醫(yī)生錯(cuò)誤的觀點(diǎn)未得到及時(shí)糾正。

表5 2015年1月至6月抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)與療程（例）

3.2.2 藥物選擇不合理

在本研究中涉及的3種手術(shù)均為Ⅰ類切口手術(shù)，手術(shù)部位感染的病原菌主要為是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌）[7]?！对瓌t》規(guī)定，圍手術(shù)期Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥均首選第1代、2代頭孢菌素類，對(duì)頭孢菌素類過敏者，針對(duì)革蘭陽性菌可選萬古霉素、去甲萬古霉素和克林霉素。第1代、2代頭孢菌素類安全性高、價(jià)格普遍低廉，對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)部位感染的主要病原菌有強(qiáng)大殺滅作用。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)生使用第3代頭孢菌素類、頭霉素類和β－內(nèi)酰胺酶抑制劑作為預(yù)防用藥，其中，使用頭孢他啶和頭孢美唑用藥起點(diǎn)高。頭孢他啶對(duì)革蘭陰性腸桿菌科細(xì)菌效果較革蘭陽性菌強(qiáng)，用于Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防感染并無優(yōu)勢(shì)[8]；頭孢美唑抗菌譜與第2代頭孢菌素類相仿，但其有抗厭氧菌作用，主要針對(duì)革蘭陰性桿菌或混合菌感染治療，不宜預(yù)防性用藥[9]。阿莫西林克拉維酸鉀為青霉素復(fù)方制劑，用于預(yù)防手術(shù)感染不占優(yōu)勢(shì)，不能降低手術(shù)部位感染發(fā)生率[10]。

2015年1月至6月第1代、2代頭孢菌素類使用率為60.47%，2016年1月至6月則升至83.33%，說明醫(yī)生選擇藥物越來越規(guī)范。但2個(gè)時(shí)間段五水頭孢唑林使用頻次均最高，不值得推薦。有分析指出[11]，兩種頭孢唑林預(yù)防Ⅰ類切口圍手術(shù)期感染的的療效與安全性均較好，但頭孢唑林的經(jīng)濟(jì)性較五水頭孢唑啉更佳。此外，個(gè)別患者急診手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)，醫(yī)生可能會(huì)出于節(jié)約時(shí)間及擔(dān)心使用頭孢菌素類可能引發(fā)過敏反應(yīng)而無足夠人員參與搶救的角度考慮而預(yù)防性使用過敏反應(yīng)少的克林霉素，這不值得提倡。只有在對(duì)第1代、2代頭孢菌素類過敏，且針對(duì)革蘭陽性菌才可預(yù)防性使用克林霉素。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，4例患者預(yù)防性使用克林霉素，且均是在未作第1代、2代頭孢菌素類藥物皮試的情況下使用，明顯不符合《原則》要求。對(duì)此，醫(yī)院應(yīng)加大臨床宣傳力度，促進(jìn)合理用藥。

3.2.3 用法用量不合理

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，3例患者抗菌藥物使用超劑量。其實(shí)，盲目地超劑量使用抗菌藥物并不能增強(qiáng)抗菌效果，反而會(huì)增加藥品不良反應(yīng)和毒副反應(yīng)，導(dǎo)致耐藥菌株增加，損害患者的利益，違反用藥的安全原則，也會(huì)增加醫(yī)療糾紛發(fā)生的概率[12]。醫(yī)生要高度重視此問題，用藥時(shí)要嚴(yán)格遵守說明書，更要留意其修改情況，尊重其權(quán)威地位。個(gè)別醫(yī)師對(duì)藥學(xué)知識(shí)掌握不夠，對(duì)超劑量使用抗菌藥物帶來的危害認(rèn)識(shí)不足，對(duì)細(xì)菌耐藥的問題未提高警惕，更未關(guān)注當(dāng)今社會(huì)發(fā)展面臨的日益嚴(yán)重的細(xì)菌耐藥問題。2016年9月在杭州舉行的G20峰會(huì)公報(bào)列舉闡述的影響世界的深遠(yuǎn)因素，抗生素耐藥性位列其中，已成為國際社會(huì)高度關(guān)注的問題。臨床藥師更要提高自身水平，積極干預(yù)，與臨床科室醫(yī)務(wù)人員一起，杜絕本院抗菌藥物的超劑量使用。

3.2.4 用藥時(shí)機(jī)不合理

用藥時(shí)機(jī)的選擇關(guān)系到藥物能否發(fā)揮最大預(yù)防效果。術(shù)前0.5～1 h給藥可保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物濃度足以殺滅手術(shù)過程中沾染的細(xì)菌。術(shù)后給藥則會(huì)錯(cuò)過細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)機(jī)，達(dá)不到預(yù)防效果[13]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2015年1月至6月術(shù)前0.5～1 h給藥患者占69.77%，2016年1月至6月這一數(shù)據(jù)升至92.86%，表明該院大部分醫(yī)師能正確把握用藥時(shí)機(jī)，且這種意識(shí)逐年明顯加強(qiáng)。

3.2.5 用藥療程過長

Ⅰ類清潔手術(shù)預(yù)防用藥療程不應(yīng)超過24 h，心臟手術(shù)可視情況延長至48 h，手術(shù)時(shí)間較短（＜2 h）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥1次即可。延長用藥時(shí)間，不但不能降低切口感染率，反而會(huì)增加耐藥菌的產(chǎn)生和二重感染的機(jī)會(huì)[14－15]。該院2015年1月至6月和2016年1月至6月用藥療程＜24 h患者比例分別為44.19%，57.14%，用藥療程＞24 h患者比例分別為55.81%，42.86%，用藥療程明顯過長，雖然用藥療程＞24 h的患者數(shù)有下降趨勢(shì)，但所占比例仍較高，遠(yuǎn)達(dá)不到預(yù)期效果。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，該院多數(shù)醫(yī)師因擔(dān)心患者發(fā)生術(shù)后感染，即使術(shù)后患者無任何感染指征，仍繼續(xù)用藥預(yù)防感染。這一錯(cuò)誤有待今后的工作中改進(jìn)。

3.3 改進(jìn)

與2015年同期相比，2016年上半年該院抗菌藥物預(yù)防性使用率、藥物選擇、用藥時(shí)機(jī)均有改善，但仍存在進(jìn)步空間，在用藥指征、用藥療程方面仍存在明顯不合理現(xiàn)象，仍需認(rèn)真貫徹實(shí)施“38號(hào)文件”、《原則》，并積極響應(yīng)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)。藥事管理委員會(huì)處方點(diǎn)評(píng)小組定期對(duì)Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并將結(jié)果上報(bào)質(zhì)控部門，對(duì)不合理使用實(shí)行懲罰制度；臨床藥學(xué)室應(yīng)定期組織專業(yè)人員到臨床科室宣教，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。

調(diào)查中僅發(fā)現(xiàn)1例患者在預(yù)防性使用抗菌藥物的情況下出現(xiàn)術(shù)后感染，這可能與患者的身體條件有關(guān)，當(dāng)然也不能排除醫(yī)院的環(huán)境影響，在此建議醫(yī)院多在環(huán)境衛(wèi)生和術(shù)后護(hù)理方面投入人力物力，如醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)替患者更換敷料，在接觸患者切口前后要正確洗手等，采取積極措施預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。

綜上所述，該院仍存在Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥不合理現(xiàn)象，但該情況逐年明顯改善。對(duì)于一些短期難以糾正的頑固問題，筆者建議在醫(yī)院層面出臺(tái)相關(guān)的強(qiáng)制性文件，約束臨床抗菌藥物的不合理使用，促進(jìn)其規(guī)范化。醫(yī)院應(yīng)該把抗菌藥物尤其是圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的監(jiān)管長期化，逐步建立健全本院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理機(jī)制，鼓勵(lì)并要求臨床藥師深入各臨床科室開展宣教、培訓(xùn)工作，與各科醫(yī)務(wù)人員一起學(xué)習(xí)相關(guān)文件和資料，定期抽查圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用情況并及時(shí)反饋，采取相應(yīng)辦法處理，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范使用抗菌藥物的意識(shí)，杜絕濫用。

[1]胡曉文，多可為，翟 青，等.Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性分析[J].中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2013，13（3）：235－238.

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[4]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào).

[5]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2013]37號(hào).

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Analysis of Perioperative Use of Antibacterials During Perioperative Period of TypeⅠIncisions in a Hospital

Qin Liufeng1，Wang Yangqing2，Wei Xian1
（1.Youjiang Medical University for Nationalities，Baise，Guangxi，China 533000； 2.The First People′s Hospital of Hechi，Hechi，Guangxi，China 546300）

Ob jective To promote the rational use of antibacterials during perioperative period.M ethods The utilization of antibacterials and rational drug use in 3 kinds of typeⅠincision operations（thyroid surgery，breast surgery and indirect inguinal hernia）from January to June 2015 and June to January 2016 in a grade three hospital were analyzed retrospectively.Resu lts The use rates of antimicrobial agents were in the standard range during the same period of two years（17.20%，14.53%），the rate of non－indicative medication increased from 58.14% to 61.90%.From January to June 2016，the irrational rate of drug use，the irrational rate of medication timing，and the irrational rate of medication course were 16.67%，7.14% and 42.86%，respectively，which were significantly lower than 39.53%，30.23% and 55.81% in the same period last year.There was no combination medication.Conclusion The usage of perioperative antimicrobial prophylaxis in the hospital accordance with national requirements，the irrational phenomenon of drug choice，medication timing and medication course has been improved，but they still need to be improved.The hospital should further strengthen the supervision of prophylactic use of antibacterials during perioperative period of typeⅠincisions to promote rational use of antibiotics.

typeⅠincision operation；perioperative period；antibacterials；preventive use of drugs；rational drug use

R969.3；R978.1；R952

：A

：1006－4931(2017)12－0088－04

2016－12－23；

2017－02－13)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.12.026

廣西高等教育教學(xué)改革項(xiàng)目[2015JGB342]；廣西重點(diǎn)學(xué)科藥物代學(xué)建設(shè)項(xiàng)目[桂教科研(2013)16號(hào)]。

覃柳鳳（1995－），女，壯族，廣西河池人，在讀大學(xué)本科，（電子信箱）1173915930＠qq.com。

△通訊作者：韋賢（1981－），男，壯族，廣西都安人，碩士研究生，執(zhí)業(yè)藥師，副教授，主要從事高校藥學(xué)教育，(電子信箱)wei700＠126.com。