陳越芬，王迪麟，朱巧梅

（廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山 528200）

·臨床研究·

不同腸內(nèi)營養(yǎng)方式對老年呼吸衰竭患者營養(yǎng)狀態(tài)和T細(xì)胞亞群的影響

陳越芬，王迪麟，朱巧梅

（廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山 528200）

目的 探討不同腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式對老年呼吸衰竭患者營養(yǎng)狀態(tài)和T細(xì)胞亞群的影響。方法 選取醫(yī)院2015年1月至2016年12月收治的老年呼吸衰竭患者28例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為間歇組和連續(xù)組，各14例。兩組患者均給予抗感染、解痙、平喘、祛痰、氣管插管機(jī)械通氣等治療，間歇組患者在此基礎(chǔ)上給予間歇推注法經(jīng)鼻胃管推注力衡勻，連續(xù)組患者在此基礎(chǔ)上給予整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)液連續(xù)鼻胃管泵注。結(jié)果 治療14 d后，間歇組白蛋白、前白蛋白、血清總蛋白、血紅蛋白水平均低于治療前（P＜0.05），CD3＋，CD4＋和CD4＋／CD8＋均低于治療前（P＜0.05），CD8＋高于治療前（P＜0.05）；連續(xù)組白蛋白、前白蛋白、血清總蛋白、血紅蛋白水平均高于治療前（P＜0.05），CD3＋，CD4＋和CD4＋／CD8＋均高于治療前（P＜0.05），CD8＋低于治療前（P＜0.05）。結(jié)論 對于老年呼吸衰竭患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)液連續(xù)泵注的腸內(nèi)營養(yǎng)方式，明顯優(yōu)于間歇推注力衡勻，能較好地改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高細(xì)胞免疫功能。

腸內(nèi)營養(yǎng)；老年；呼吸衰竭；營養(yǎng)狀態(tài)；T細(xì)胞亞群；免疫功能

呼吸衰竭是指由各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，即使靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征[1]。我國慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并急性呼吸衰竭患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)60%[2]，以蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良為主。蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良可導(dǎo)致呼吸肌質(zhì)量下降，耐力和收縮力減弱，加重機(jī)體缺氧和CO2潴留；患者體質(zhì)量下降，免疫功能低下，易發(fā)生肺部感染，加重病情；也易發(fā)生多臟器功能紊亂，預(yù)后較差且降低患者生存率[3]。近年來，營養(yǎng)支持治療已成為呼吸衰竭治療的重要環(huán)節(jié)，且效果良好[4－5]。本研究中探討了不同腸內(nèi)營養(yǎng)方式對老年呼吸衰竭患者營養(yǎng)狀態(tài)和T細(xì)胞亞群的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡不低于60歲；符合2013年修訂的《慢性阻塞性肺疾病診療指南》中的慢性阻塞性肺疾病和呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；接受氣管插管機(jī)械通氣；1周前經(jīng)口進(jìn)食量減少，不足目標(biāo)熱量60%，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS 2002)評分不低于5分；消化系統(tǒng)功能基本正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)；伴嚴(yán)重肝、腎功能障礙。

病例選擇與分組：選取我院2015年1月至2016年 12月收治的老年呼吸衰竭患者28例，其中男23例，女5例；年齡60～92歲，平均（78.3±8.8）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為間歇組和連續(xù)組，各14例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝14）

1.2 方法

兩組患者均給予抗感染、解痙、平喘、祛痰、氣管插管機(jī)械通氣等治療，以全腸內(nèi)營養(yǎng)為營養(yǎng)治療途徑，以鼻胃管為營養(yǎng)給予途徑。同時(shí)，間歇組給予間歇推注法推注力衡勻（廣州力衡臨床營養(yǎng)品有限公司，生產(chǎn)許可證號QS440027010143），其中碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)所占能量比分別為61.5%，22.0%，16.6%，初始劑量從每次200 kcal／250m L，每日3次開始，4～5 d內(nèi)逐漸加至目標(biāo)熱量；連續(xù)組患者給予整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（商品名能全素，德國Milupa GmbH公司，進(jìn)口藥品注冊證號H20130888，規(guī)格為每聽320 g），其中碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)所占能量比分別為48.9%，35.4%，16%，初始劑量從每日750 kcal／1 000m L開始，加熱至38℃，經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)泵連續(xù)泵注，速率為70～150m L／h，4～5 d內(nèi)逐漸加至目標(biāo)熱量。目標(biāo)熱量：按照Harris－Benedict公式確定基礎(chǔ)能量消耗（BEE），再根據(jù)BEE×1.1×活動系數(shù)×校正系數(shù)C（男為1.16，女為1.19）來確定。兩組患者均連續(xù)干預(yù)14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前和治療14 d后，抽取患者清晨空腹肘靜脈血5m L。采用全自動生化分析儀檢測患者營養(yǎng)指標(biāo)（白蛋白、前白蛋白、血清總蛋白、血紅蛋白），采用流式細(xì)胞儀檢測患者 T細(xì)胞亞群（CD3＋，CD4＋，CD8＋，CD4＋／CD8＋）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以 X±s表示，行 t檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)際耐受量

間歇組平均為800 kcal／d，不足目標(biāo)熱量的60%；連續(xù)組平均為1 500 kcal／d，明顯優(yōu)于間歇組。

2.2 蛋白水平

結(jié)果見表2。

2.3 T細(xì)胞亞群水平

結(jié)果見表3。

3 討論

老年呼吸衰竭患者普遍營養(yǎng)不良，是造成患者病情進(jìn)展的重要原因。此外，營養(yǎng)不良還會大大削弱患者的免疫功能，造成免疫球蛋白、免疫細(xì)胞因子等缺乏，降低機(jī)體抵抗力，增加感染等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響康復(fù)[7－8]。營養(yǎng)不良已成為影響老年呼吸衰竭患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，合理的營養(yǎng)支持對預(yù)防疾病惡化和促進(jìn)康復(fù)具有重要意義。

表2 兩組患者各蛋白水平比較（±s，g／L，n＝14）

表2 兩組患者各蛋白水平比較（±s，g／L，n＝14）

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表3 兩組患者T細(xì)胞亞群水平比較（±s，n＝14）

表3 兩組患者T細(xì)胞亞群水平比較（±s，n＝14）

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當(dāng)腸道有功能，且能安全用藥時(shí)，應(yīng)予腸內(nèi)營養(yǎng)支持[9]。本研究中選用了經(jīng)鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法，與腸外營養(yǎng)支持比較，腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有以下優(yōu)勢：營養(yǎng)物質(zhì)直接經(jīng)肝門靜脈進(jìn)入肝臟內(nèi)進(jìn)行代謝，有利于內(nèi)臟的蛋白質(zhì)合成和分解代謝[10]；在加強(qiáng)腸蠕動，保護(hù)腸黏膜屏障，防止腸黏膜萎縮，保持腸道正常菌群，減少腸源性感染的發(fā)生等方面具有優(yōu)勢；經(jīng)腸道吸收，對心功能影響小，具有保護(hù)心臟的作用[11]，尤其適用于COPD合并肺源性心臟病患者。

在管飼喂養(yǎng)方式中，連續(xù)經(jīng)泵輸注可提高患者的胃腸耐受性[12]。呼吸衰竭患者由于組織缺氧，消化道黏膜可能出現(xiàn)水腫，胃腸蠕動功能相對較差。使用間歇推注時(shí)，多數(shù)患者在達(dá)到半量目標(biāo)需要量時(shí)，出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等不適，胃潴留，甚至反流，無法攝取更多營養(yǎng)。使用連續(xù)經(jīng)泵輸注時(shí)，循序漸進(jìn)地調(diào)整用量、濃度和速度，患者胃腸反應(yīng)少，與間歇推注相比，能達(dá)到更高的營養(yǎng)供給量。對于慢性呼吸衰竭患者，營養(yǎng)治療的目的是代謝支持，即維護(hù)細(xì)胞代謝、改善臟器功能[13]，而不是單純追求熱量的平衡和正氮平衡。故營養(yǎng)供給應(yīng)適度，既要改善營養(yǎng)不良，促進(jìn)蛋白合成，又避免喂養(yǎng)過度增加代謝性并發(fā)癥（如高碳酸血癥）和加重心肺負(fù)擔(dān)[14]。

在腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇中，整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑營養(yǎng)素全面，含多種維生素及重要微量元素，如鐵、鋅、鎂等，比例合理，容易消化、吸收，生物利用度高[15]；水溶性好，使用連續(xù)經(jīng)泵輸注不堵管；且能配制至較高能量密度，能較好地應(yīng)用于限制液體攝入的患者；缺點(diǎn)為滲透壓高，腹瀉發(fā)生率稍高。而普通工業(yè)勻漿，因其營養(yǎng)素不全，含量不穩(wěn)定，且水溶性差，靜置有沉淀，使用連續(xù)經(jīng)泵輸注易堵管，危重患者應(yīng)用受限；優(yōu)點(diǎn)為滲透壓低，腹瀉發(fā)生率低，價(jià)格低廉。

白蛋白在維持機(jī)體滲透壓，參與體內(nèi)大分子物質(zhì)合成，參與藥物、營養(yǎng)物質(zhì)的運(yùn)輸?shù)确矫姘l(fā)揮作用；前白蛋白具有免疫增強(qiáng)活性和潛在的抗腫瘤效應(yīng)，因轉(zhuǎn)化速率快，使其更加及時(shí)反映營養(yǎng)狀況和能量狀況；血紅蛋白為氧運(yùn)載蛋白，可從氧分壓較高的肺泡中攝取氧，并隨著血液循環(huán)把氧氣釋放到氧分壓較低的組織中去，從而為身體各組織器官供氧[16]。本研究結(jié)果顯示，治療14 d后，間歇組白蛋白、前白蛋白、血清總蛋白和血紅蛋白水平均較治療前降低（P＜0.05）；連續(xù)組白蛋白、前白蛋白、血清總蛋白和血紅蛋白水平均較治療前升高（P＜0.05），連續(xù)組患者白蛋白、前白蛋白、血清總蛋白和血紅蛋白水平均高于間歇組（P＜0.05），說明連續(xù)組老年呼吸衰竭患者營養(yǎng)狀態(tài)得到了改善，而間歇組無改善。

在T細(xì)胞的所有亞群中，CD3＋和CD4＋主要起誘導(dǎo)和輔助免疫作用，兩者比值降低將導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下，易引發(fā)感染；CD8＋又稱為抑制性T細(xì)胞，主要起平衡 CD3＋和 CD4＋的功能，其升高預(yù)示著免疫缺陷的產(chǎn)生。正常情況下，兩類T細(xì)胞維持動態(tài)平衡，這主要通過CD4＋／CD8＋來表示，若比值過低，表明機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)[17]。本研究結(jié)果顯示，治療 14 d后，間歇組CD3＋，CD4＋，CD4＋／CD8＋較前降低（P＜0.05），CD8＋較前升高（P＜0.05），連續(xù)組 CD3＋，CD4＋，CD4＋／CD8＋較前升高（P＜0.05），CD8＋較前降低（P＜0.05），說明連續(xù)組老年呼吸衰竭患者細(xì)胞免疫功能改善，而間歇組無改善。

綜上所述，對于老年呼吸衰竭急性期患者，使用整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)液連續(xù)泵注的方式，明顯優(yōu)于間歇推注力衡勻，腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性更好，實(shí)際使用量更接近目標(biāo)熱量，安全、有效，能明顯改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)和細(xì)胞免疫功能，促進(jìn)康復(fù)，值得臨床推廣。

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Effects of Different Enteral Nutrition on Nutritional Status and T Lym phocyte Subsets in Elderly Patients w ith Respiratory Failure

Chen Yuefen，Wang Dilin，Zhu Qiaomei
（Nanhai District People′s Hospital of Foshan City，F(xiàn)oshan，Guangdong，China 528200）

Objective To investigate the effects of different enteral nutrition on nutritional status and T lymphocyte subsets in elderly patients with respiratory failure.M ethods A total of 28 elderly patients with respiratory failure admitted to our hospital from January 2015 to December 2016 were selected and random ly divided into the intermittent group and the continuous group，14 patients in each group.The two groups were treated with anti－infection，anti－spasmodic，anti－asthmatic，expectorant，endotracheal intubation，mechanical ventilation，on this basis，the intermittent group was given the nutribase D by nasogastric tube，while the continuous groupwas given the intacted protein enteral nutrition power by nasogastric tube pump.Results After 14 d treatment，the albumin，prealbumin，serum total protein and hemoglobin levels in the intermittent group decreased significantly than before treatment（P＜0.05）,the CD3＋，CD4＋and CD4＋／CD8＋in the intermittent group decreased significantly than before treatment（P＜0.05），and the CD8＋increased significantly than before treatment（P＜0.05）.The albumin，prealbumin，serum total protein and hemoglobin levels in the continuous group increased significantly than before treatment（P＜0.05），the CD3＋，CD4＋and CD4＋／CD8＋in the continuous group increased significantly than before treatment（P＜0.05），and the CD8＋decreased significantly than before treatment（P＜0.05）.Conclusion For elderly patients with respiratory failure，the whole protein enteral nutrition liquid continuous infusion on the basis of routine treatment can effectively improve the nutritional status of patients，and improve the cellular immune function.

enteral nutrition；elderly；respiratory failure；nutritional status；T lymphocyte subsets；immunologic function

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.12.017

2017－03－09)

陳越芬（1981－），女，漢族，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)閮?nèi)科學(xué)和臨床營養(yǎng)學(xué)，（電子信箱）feiyuyu2016＠163.com。

：R969.4；R977.9

：A

：1006－4931(2017)12－0059－04

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