李頌兵 黃昶荃

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 成都 610041 2.綿陽市第三人民醫(yī)院老年綜合科、骨質(zhì)疏松專科，四川 綿陽 621000

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松是女性常見病和多發(fā)病，是導(dǎo)致老年女性骨折的高危因素。骨質(zhì)疏松早期可能沒有臨床癥狀，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)腰背和骨關(guān)節(jié)疼痛，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松可導(dǎo)致椎體壓縮性骨折和四肢骨的脆性骨折[1,4]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示我國50歲以上的絕經(jīng)女性每三位就有一位遭受骨質(zhì)疏松骨折痛苦，嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量[4,8]。因此，對(duì)絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松的防治對(duì)提高絕經(jīng)后女性生活質(zhì)量有重要的意義。近年來，骨質(zhì)疏松的危害已受到廣大醫(yī)務(wù)人員重視，鈣劑、雙膦酸鹽和骨化三醇聯(lián)合治療骨質(zhì)疏松得到了臨床廣泛應(yīng)用，并取得滿意療效[9,13]。目前，上述三種藥物治療骨質(zhì)疏松時(shí)，骨化三醇的用量存在一定爭議[6,8]。本研究對(duì)比鈣劑、雙膦酸鹽、活性維生素D與不同劑量的骨化三醇治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的療效，為臨床更有效治療骨質(zhì)疏松提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2013年12月-2014年5月在我院老年綜合科就診的經(jīng)雙能X線確診為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者。采用雙能X線骨密度(Bone Mineral Density(BMD))檢測儀(美國通用公司生產(chǎn))，用標(biāo)準(zhǔn)方法檢測腰椎和雙側(cè)髖關(guān)節(jié)BMD。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的診斷標(biāo)準(zhǔn)： T≤-2.5診斷為骨質(zhì)疏松。年齡61-86歲，平均(74.5±6.8歲)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松；(2)嚴(yán)重胃腸功能疾病或紊亂；(3)患有糖尿病、甲狀腺疾病、垂體功能下降等內(nèi)分泌疾病。共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的病例786人，參與者均簽署知情同意書。將病例用隨機(jī)分組法分為兩組，骨化三醇0.25 μg治療組和骨化三醇0.50 μg治療組。兩組年齡、病情、病程及一般特征差異無顯著性(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者均每日給予碳酸鈣維生素D (鈣爾奇D，輝瑞公司生產(chǎn)，每粒含離子鈣600 mg和活性維生素D 3.125 μg) 2粒，早飯后服用；阿侖膦酸鈉70 mg/片由萬特制藥(海南)有限公司生產(chǎn)，每周1片，嚴(yán)格按說明書服用。骨化三醇0.25 μg/片由青島正大海爾生產(chǎn)，骨化三醇0.25 μg治療組每日早餐前給予0.25 μg骨化三醇1片，骨化三醇0.50 μg治療組每日早餐前給予骨化三醇2片。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 BMD檢測：治療前后，采用美國通用公司生產(chǎn)的BMD檢測儀對(duì)患者腰椎正位(L2-4)和雙側(cè)股骨頸BMD檢測。

1.3.2 疼痛程度：治療前后對(duì)兩組患者采用數(shù)據(jù)模擬疼痛評(píng)分對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：0分表示無疼痛，10分表示無法忍受的疼痛。即評(píng)分越低疼痛程度越輕。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料的組間比較用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究納入患者均完成12月的治療和隨訪，每組393例。兩組病例基本情況見表1，兩組基線時(shí)年齡、絕經(jīng)年齡、體重指數(shù)、BMD和自覺疼痛程度均無顯著差異(P>0.05)。

表1 兩組治療前基本情況比較Table 1 Comparison of basic characteristics between the two groups

2.2 兩組治療前后BMD和疼痛程度比較

兩組患者治療后BMD均顯著增加(P<0.05)，疼痛程度顯著降低(P<0.01)。骨化三醇0.50 μg治療組BMD顯著高于骨化三醇0.25 μg治療組(P<0.05)，骨化三醇0.50 μg治療組疼痛程度顯著低于骨化三醇0.25 μg治療組(P<0.01)。

表2 兩組治療前后BMD和疼痛程度比較Table 2 Comparison between the two groups in BMD and pain scale before and after the treatment

與治療前比較*P<0.05，**P<0.01;骨化三醇0.25 μg治療組與骨化三醇0.50 μg治療組#P<0.05，##P<0.01

Note：Compared with before treatment*P<0.05，**P<0.01; Compared between Calcitriol 0.25 μg and Calcitriol 0.50 μg groups#P<0.05，##P<0.01

2.3 不良反應(yīng)

兩組患者均無高鈣血癥，出現(xiàn)軟弱、食欲不振、疲勞、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

本研究通過以鈣劑和雙膦酸鹽為基礎(chǔ)治療，探討不同劑量骨化三醇治療骨質(zhì)疏松的療效。在骨質(zhì)疏松的三聯(lián)療法中0.25 μg和0.50 μg活性維生素D均可有效治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，但0.50 μg療效更好。

絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松的發(fā)病率和患病率高，嚴(yán)重危害了絕經(jīng)后女性的健康且降低了生活質(zhì)量[1,4]。鈣劑、活性維生素D和雙膦酸鹽是治療老年骨質(zhì)疏松常用的三聯(lián)療法，鈣劑是骨重建的原料、活性維生素D可促進(jìn)鈣吸收及調(diào)節(jié)骨代謝，雙膦酸鹽可抑制骨吸收[9,13]。三種藥物的聯(lián)合應(yīng)用，可有效的使骨代謝向有利于骨形成方向進(jìn)行，從而有效的提高BMD[9,13]。已有研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充鈣劑聯(lián)合雌激素能顯著預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，本研究證實(shí)補(bǔ)鈣劑、聯(lián)合維生素D和雙膦酸鹽可有效治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松。但女性應(yīng)用雌激素增加?jì)D科惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，與雌激素比較，可能聯(lián)合維生素D和雙膦酸鹽相對(duì)更為安全[14]。

按骨質(zhì)疏松治療指南，絕經(jīng)后女性每天補(bǔ)鈣應(yīng)在1 000 mg以上和活性維生素D 20-25 μg，本研究中用鈣爾奇D每日兩粒，補(bǔ)鈣量1 200 mg，同時(shí)里面含有6.25 μg活性維生素D[4,8]。骨化三醇0.25 μg治療組每天攝入活性維生素D含量實(shí)際為6.50 μg，骨化三醇0.50 μg治療組每天實(shí)際攝入活性維生素D為6.75 μg。本研究結(jié)果提示，單純從提高骨密度或緩解骨質(zhì)疏松疏松癥狀而言，單純碳酸鈣1 000 mg，配合6.75 μg比6.50 μg活性維生素D更有效。本研究結(jié)果顯示，如果選用不含活性維生素D的鈣劑，實(shí)際補(bǔ)充活性維生素D應(yīng)該大于6.50 μg。

維生素D是脂溶性維生素，過量服用可產(chǎn)生毒副作用。維生素D長期大量服用毒副作用的主要表現(xiàn)為：高鈣血癥，出現(xiàn)軟弱、食欲不振、疲勞、嘔吐、腹瀉，甚至軟組織異位鈣化、骨骼硬化、肝臟腫大等。我們對(duì)患者血鈣水平進(jìn)行檢測，未發(fā)現(xiàn)高鈣血癥患者，兩種治療方案均安全；同時(shí)兩組患者治療前后骨密度顯著提高、疼痛癥狀明顯緩解，表明兩種治療方案均有效。有指南推薦骨折后絕經(jīng)后女性活性維生素D補(bǔ)充20-25 μg，骨化三醇的推薦劑量為1-4粒/天，即0.25-1.25 μg，遠(yuǎn)低于指南要求，這不僅滿足對(duì)重度骨質(zhì)疏松治療有效性，同時(shí)避免治療過程中維生素D可能導(dǎo)致的副反應(yīng)[15]。

長期以來骨質(zhì)疏松被認(rèn)為一種不可逆轉(zhuǎn)的老化現(xiàn)象，越來越多的證據(jù)表明，骨質(zhì)疏松可以逆轉(zhuǎn)。骨質(zhì)疏松是一種疾病，是一種可以預(yù)防和治療的疾病。根據(jù)骨質(zhì)疏松的治療指南，骨質(zhì)疏松患者每天鈣攝入應(yīng)大于1 000 mg，活性維生素D的攝入應(yīng)不小于6.50μg[1,4]。本研究中，每位患者給予每天1 200 mg的離子鈣和6.75 μg活性維生素D，更能保證鈣的充分吸收和更能有效調(diào)節(jié)骨代謝向骨形成方向。

該研究也有明顯的不足之處，未對(duì)骨代謝指標(biāo)進(jìn)行檢測，如未比較兩組患者骨形成生化標(biāo)志物和骨吸收生化標(biāo)志物。因而，不能用生化指標(biāo)對(duì)兩組患者骨密度改善差異進(jìn)行解釋，只能從試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行推斷。另外，本研究所用活性維生素D量遠(yuǎn)低于指南要求劑量，是否更大劑量活性維生素D更能安全有效治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松有待進(jìn)一步探討。但本研究結(jié)果表明1 000 mg/天以上碳酸鈣、70 mg阿侖膦酸鈉/周，6.75 μg活性維生素D/天比6.50 μg/天更能有效治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，對(duì)臨床治療骨質(zhì)疏松有一定的指導(dǎo)意義。