許 諾， 崔 乙， 鄭 宓， 李 青， 李智偉， 吳文捷

甲狀腺相關(guān)眼病眼眶炎癥與眼表功能關(guān)系探討

許 諾1， 崔 乙2， 鄭 宓1， 李 青1， 李智偉1， 吳文捷1

目的 研究甲狀腺相關(guān)眼病(TAO)患者眼眶炎癥水平與眼表功能間相互關(guān)系。 方法 采用橫斷面病例觀察研究。根據(jù)改良臨床活動性評分將56例TAO患者分為活動期TAO組19例與靜止期TAO組37例，并選取無眼表癥狀正常人20例作為對照組。采用OSDI問卷定量評估眼表癥狀，測量眼表解剖參數(shù)(眼球突出度、瞼裂高度、眼瞼閉合不全程度)、淚膜破裂時間(TBUT)、角膜熒光素染色(Fl)評分、基礎(chǔ)淚液分泌試驗(St)。對其中39例TAO患者行結(jié)膜印跡細胞學(xué)(IC)光鏡檢查并分級。3組間比較采用單因素方差分析及LSD-t檢驗，IC檢查結(jié)果比較采用χ2檢驗。 結(jié)果 活動期TAO組與靜止期TAO組眼球突出度、瞼裂高度、眼瞼閉合不全程度比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；顒悠赥AO組與靜止期TAO組TBUT均較對照組縮短(P<0.001)，F(xiàn)l評分增高(P<0.001)，St減少(P<0.001)?；顒悠赥AO組較靜止期TAO組OSDI評分增高(P<0.01)，TBUT縮短(P<0.001)。IC檢查Nelson分級發(fā)現(xiàn)，活動期TAO組2～3級比例較靜止期TAO組增高(P<0.001)。 結(jié)論 TAO患者眼眶炎癥可導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，眼表上皮鱗狀化生。

格雷夫斯??； 眼； 眶疾病； 細胞學(xué)技術(shù)

甲狀腺相關(guān)眼病(thyroid associated ophthalmopathy, TAO)是成人最常見的炎癥性眼眶病。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，約20%的TAO患者出現(xiàn)眼表不適癥狀與眼表損害體征[1]，而以往學(xué)者們僅簡單地將其歸類為眼球突出、上瞼退縮等因素引起的眼表暴露增多所繼發(fā)的蒸發(fā)過強型干眼[2]。近年來，越來越多的臨床研究認為,TAO患者的眼眶炎癥性病變可能會直接影響其眼表功能[3-6];筆者的前期研究也發(fā)現(xiàn),眼眶炎癥與眼表暴露因素都可以作為TAO患者眼表損害的危險因素[7-8]。筆者利用改良臨床活動性評分(clinical activity score，CAS)評估TAO患者眼眶炎癥水平高低，運用結(jié)膜印跡細胞學(xué)檢查與臨床眼表檢查評估TAO患者眼表功能并探討兩者關(guān)系，以期為更新TAO患者眼表損害的病因認識提供進一步證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 根據(jù)Bartley診斷標準[9]，選擇就診于筆者醫(yī)院門診并同意參加本臨床觀察項目的56例TAO患者。根據(jù)CAS將TAO患者分為活動期TAO組19例與靜止期TAO組37例。排除既往有干眼病史或其他眼表疾病病史、1月內(nèi)進行過全身激素治療、曾接受過眼部放射治療或曾有眼部手術(shù)史的患者；另外選取20例性別與年齡相匹配的無癥狀正常人作為對照組。

1.2 方法 檢查內(nèi)容包括視力、裂隙燈、直接眼底鏡的常規(guī)眼科檢查。眼表檢查包括眼表疾病指數(shù)量表(ocular surface disease index, OSDI)評分、淚膜破裂時間(tear break-up time, TBUT)、角膜熒光素染色(fluorescein staining, Fl)、基礎(chǔ)淚液分泌試驗(schirmer test, St)；TAO患者另外記錄CAS評分，測量眼球突出度、瞼裂高度、眼瞼閉合不全程度。對39例TAO患者行結(jié)膜印跡細胞學(xué)檢查(impression cytology，IC)。

1.2.1 OSDI評分 OSDI由3大類共12項問題組成，每項評分0～4分，總計評分范圍0～100分，分數(shù)越高代表眼表癥狀越嚴重。

1.2.2 TBUT 在被檢者結(jié)膜囊內(nèi)滴1滴1%熒光素鈉，囑被檢者眨眼3次，計算自最后一次瞬目后睜眼至角膜出現(xiàn)第1個黑斑的時間，重復(fù)3次檢查后取平均值。

1.2.3 Fl評分 不施行麻醉情況下，每次分別將2 μL的1%熒光素鈉溶液滴入雙眼結(jié)膜囊內(nèi)，2 min后在裂隙燈顯微鏡鈷藍光下觀察，以1995年美國眼科學(xué)會對于干眼癥熒光素鈉染色評分標準計數(shù)角膜熒光素著色評分：將角膜分為5個區(qū)域，每個區(qū)域按著色程度分為0～3分，總計0～15分[10]。

1.2.4 St 向結(jié)膜囊內(nèi)滴入0.5%丙美卡因滴眼液1滴行表面麻醉，1 min后以5 mm×35 mm淚液分泌試紙2條，在首端5 mm處反折，分別置于雙眼下瞼中后部1/3交界處，5 min后取出紙條讀取度數(shù)。

1.2.5 CAS評分 參考Mourits提出的CAS概念[11]，根據(jù)歐洲Graves眼眶病研究小組共識(European group on Graves’ orbitopathy consensus statement，EUGOGO)采用的改良CAS評分：根據(jù)7種經(jīng)典的炎癥性眼部體征，每種體征記1分，總計0～7分，CAS評分≥3分定義為活動期TAO[12]。炎性體征包括：自發(fā)性球后疼痛感；上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)時眼球運動性疼痛感；眼瞼充血；結(jié)膜充血；眼瞼水腫；淚阜充血水腫；結(jié)膜水腫。

1.2.6 TAO患者眼表解剖參數(shù)測量 眼球突出度測量：用Hertel眼球突出計測量，令患者向前平視，將突出計的突起部分騎跨于外眥角外側(cè)眶緣上，至棱鏡內(nèi)上下紅線重合，讀取角膜頂點的刻度值。瞼裂高度測量：令檢查者平視前方，用直尺測量上下瞼緣間最大距離。眼瞼閉合不全程度：令檢查者自然閉合雙眼，分別測量上下瞼緣間距離。

1.2.7 IC 將醋酸纖維素薄膜剪成3 mm×4 mm大小，高溫消毒備用。以0.5%丁卡因點眼2次，將粗糙面向下分別置于鼻側(cè)與顳側(cè)球結(jié)膜上，玻棒輕輕按壓持續(xù)10 s印取表層上皮細胞后，95%酒精固定10 min以上，標本4 ℃保存，行PAS染色，并依據(jù)Nelson分級標準分級[13]。

2 結(jié) 果

2.1 活動期TAO與靜止期TAO基線資料對比 56例TAO患者中，活動期TAO 19例，年齡(46.36±8.67)歲(19～64歲)，男女比例6∶13；靜止期TAO 37例，年齡(48.83±10.13)歲(23～69歲)，男女比例14∶23。OSDI評分：活動期TAO組(38.70±18.82)(10.4～75.0)，較靜止期TAO組(20.8±9.37)(4.17～56.8)增高，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；活動期與靜止期TAO眼球突出度、瞼裂高度與眼瞼閉合不全程度比較，差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

2.2 眼表體征檢查結(jié)果 活動期TAO、靜止期TAO組與對照組3組間比較詳見表2。3組間TBUT、St與Fl差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較：活動期TAO組與靜止期TAO組、活動期TAO組與對照組、靜止期TAO組與對照組間TBUT比較，差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；活動期TAO組與對照組St及靜止期TAO組與對照組間St比較，差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；活動期TAO組與對照組、靜止期TAO組與對照組間Fl評分比較，差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

表1 活動期、靜止期TAO患者檢查結(jié)果對照表

Tab 1 Comparison of ocular surface signs in TAO patients and control

項 目活動期TAO靜止期TAOn1937年齡/歲46．36±8．6748．83±10．13n性別(男/女)6/1314/23OSDI分值38．70±18．82△20．8±9．37l眼球突出度/mm22．33±3．4419．33±3．50h瞼裂/mm12．33±2．6712．11±3．33眼瞼閉合不全1．33±1．801．25±1．96

TAO：甲狀腺相關(guān)眼??； OSDI：眼表疾病指數(shù)量表. 與靜止期TAO組比較，△:P<0.05.

表2 活動期、靜止期TAO患者與對照組檢查結(jié)果對照表

Tab 2 Comparison of ocular surface signs in TAO patients and control

項 目活動期TAO靜止期TAO對照組n193720年齡/歲46．36±8．6748．83±10．1348．57±8．82tTBUT/s4．53±2．36▲7．93±1．94▲11．9±3．9▲lSt/mm6．86±11．42△6．20±4．02△12．1±3．8Fl評分2．83±1．52△1．73±1．64△0

TAO：甲狀腺相關(guān)眼??； TBUT：淚膜破裂時間； St：基礎(chǔ)淚液分泌試驗； Fl：角膜熒光素染色. 活動期、靜止期與對照組兩兩比較，▲：P<0.05；與對照組比較，△：P<0.05.

2.3 IC檢查結(jié)果 39例(78眼)同意行結(jié)膜印跡細胞學(xué)檢查的TAO患者中，活動期TAO患者15例(30眼)，靜止期TAO患者24例(48眼)。根據(jù)Nelson分級，活動期TAO組中0～1級12眼(圖1A)，2～3級8眼(圖1B)；而靜止期TAO組中0～1級42眼，2～3級6眼，差別具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

3 討 論

由于TAO患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，對于每位患者難以準確定量評估眼眶炎癥高低，但利用CAS評分將其分為活動期TAO與靜止期TAO以定性評估眼眶炎癥則較為可行[12]。為客觀評價TAO患者的眼表癥狀，筆者采用經(jīng)過美國食品和藥物管理局(FDA)認證的可用于臨床試驗中客觀評估眼表癥狀的OSDI量表進行癥狀評估[14]，發(fā)現(xiàn)不論是活動期或靜止期TAO患者，其眼表主觀癥狀均屬于輕至中度干眼改變，且活動期患者評分顯著高于靜止期患者。這與Villani研究中的結(jié)果有所出入[4]，考慮原因可能為Villani研究樣本量較小，難以發(fā)現(xiàn)有意義的差別。另外值得一提的是，雖然已有文獻使用OSDI量表評估TAO眼表癥狀[4，8]，但筆者認為，OSDI量表有許多非特異癥狀選項，如“眼部疼痛感”或“眼部不適”可將TAO眼眶病變?nèi)缜蚝筇弁磁c復(fù)視歸咎于眼表不適，導(dǎo)致OSDI分值異常增高,因而也不難理解活動期患者OSDI分值高于靜止期患者。如何更為準確客觀評估TAO患者眼表癥狀還需要進一步研究。

A：0～1級； B：2～3級.圖1 結(jié)膜印跡細胞學(xué)0～1級( ×200)Fig 1 Squamous metaplasia( ×200)

本研究發(fā)現(xiàn)，TAO患者無論處于活動期或靜止期，其眼表淚膜穩(wěn)定性與淚腺分泌功能都差于對照組，此結(jié)果與既往研究相似[2-4,6-7]。傳統(tǒng)研究均認為，眼表暴露導(dǎo)致蒸發(fā)過強繼發(fā)角膜知覺減退是主要病因[15-16]。但本研究發(fā)現(xiàn)，活動期與靜止期TAO患者在眼表解剖學(xué)方面均未顯示差別，而活動期患者TBUT顯著低于靜止期患者，且結(jié)膜印跡細胞檢查2～3級比例顯著高于靜止期患者，這表明活動期患者的眼表損害并不僅歸結(jié)于眼表暴露因素，眼眶炎癥病變也是原因之一。本研究結(jié)果與Gudral研究結(jié)果相似，他發(fā)現(xiàn)Graves病患者的眼表解剖參數(shù)與正常人并無差別，但眼表卻出現(xiàn)了淋巴細胞浸潤與鱗狀化生等改變[17]。近期Pawlowski等應(yīng)用結(jié)膜印跡細胞技術(shù)發(fā)現(xiàn)，活動期TAO結(jié)膜上皮細胞中HLA-DR+表達百分比較對照組升高，而HLA-DR為眼表免疫炎癥反應(yīng)的重要指標[18-19]。此發(fā)現(xiàn)結(jié)合本研究結(jié)果，進一步證明了眼眶炎癥可累及眼表角結(jié)膜組織。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，活動期與靜止期TAO患者在淚液分泌量與角膜熒光素染色上并未顯示差別，而Yoon等研究顯示，經(jīng)過抗炎治療后活動期TAO患者淚液分泌量與淚膜穩(wěn)定性均有所提高[3]。產(chǎn)生此差異原因可能為研究類型不同所致。本研究為橫斷面病例對照研究，而Yoon采用縱向?qū)Ρ妊芯浚笳叩慕y(tǒng)計效能較高，較易發(fā)現(xiàn)微小的統(tǒng)計學(xué)差異。

雖然本研究為TAO眼眶病變直接參與眼表損害提供了進一步證據(jù)，但難以明確眼表炎癥的具體來源。TAO淚液炎性因子分析提示，淚腺可能是TAO眼表受累部位之一[20]，且淚腺組織表達促甲狀腺激素受體(TSH-R)[6]，TSH-R被認為是引起TAO自身免疫性炎癥的主要自身抗原之一，因而眼眶炎癥介導(dǎo)的TAO眼表損害可能是通過自身反應(yīng)性T細胞與淚腺腺泡細胞中TSH-R結(jié)合，合成釋放炎性細胞因子并分泌至眼表，引起眼表炎癥。此外，最新的角膜共焦顯微鏡研究提示，角膜基質(zhì)細胞可能是眼眶病變影響眼表的位點之一[21]，因而對于眼表細胞直接受累的可能性也不能完全排除。

綜上所述，活動期TAO患者淚膜穩(wěn)定性較靜止期患者降低，眼表鱗狀化生狀態(tài)較靜止期患者增加，提示眼眶炎癥可能會直接影響眼表?；诖死碚摚o予TAO患者的眼表治療除了針對眼表暴露因素的補充人工淚液等，對于炎癥性眼病的抗炎治療也應(yīng)該被歸為保護眼表的措施之一。

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(編輯:張慧茹)

Correlation between Orbit Inflammation and Ocular Surface Characteristic in Thyroid Associated Ophthalmopathy

XU Nuo1, CUI Yi2, ZHENG Mi1, LI Qing1, LI Zhiwei1, WU Wenjie1

1. Department of Ophthalmology, Fujian Provincial Hospital, Fuzhou 350001，China；2. Department of Ophthalmology, Fujian Medical University Union Hospital, Fuzhou 350001,China

Objective To investigate the correlation between orbit inflammation and ocular surface characteristic in patients with thyroid associated ophthalmopathy (TAO). Methods Prospective observational cohort study. A total of 56 patients with TAO and 20 normal participants were recruited. TAO patients were divided into active TAO and inactive TAO based on the seven-point modified formulation of Clinical Activity Score (CAS). All participants underwent a full eye examination including the assessment of Ocular Surface Disease Index (OSDI) score, tear film break-up time (TBUT), Fluorescein staining, Schirmer test. 39 TAO patients were assessed for the Nelson's grade of conjunctiva impression cytology, and measured the proptosis, palpebral fissure width and lagophthalmos. The one-way ANOVA with the LSD post hoc test was used for comparisons among active TAO, inactive TAO and controls. χ2test was used to analyze the binary data. Results There were no significant differences in the ocular surface parameters including proptosis, palpebral fissure width and lagophthalmos between active TAO and inactive TAO (P>0.05). Fluorescein staining scores were higher, BUT scores were shorter, and the Schirmer test scores were significantly lower in both active and inactive TAO than the control (P<0.001), while TBUT scores were significantly lower in active TAO compared with the inactive TAO(P<0.01). OSDI scores were significantly higher in active TAO compared with the inactive TAO (P<0.001). Impression cytology revealed more proportion of grade 2～3 change in active TAO compared with the inactive TAO(P<0.001). Conclusion Orbit inflammation in TAO patients may lead to decreased tear film stability and ocular surface squamous metaplasia.

Graves disease； eye； orbital diseases； cytological techniques

2016-08-29

福建省衛(wèi)生和計劃生育委員會青年科研基金(2015-1-10)

1.福建省立醫(yī)院 眼科，福州 350001； 2.福建醫(yī)科大學(xué) 附屬協(xié)和醫(yī)院 眼科，福州 350001

許 諾，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士. Email: 252073282@qq.com

R322.91； R329.24； R581； R581.1； R777.34； R777.5

A

1672-4194(2017)02-0113-04