徐志勇，冀麗梅，魏芳芳，海占兵，郝建海，張俊瑤

(中國(guó)人民解放軍第251醫(yī)院耳鼻咽喉科，河北 張家口 075000)

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顳淺筋膜瓣用于乳突填塞及外耳道重建遠(yuǎn)期療效觀察

徐志勇，冀麗梅，魏芳芳，海占兵，郝建海，張俊瑤

(中國(guó)人民解放軍第251醫(yī)院耳鼻咽喉科，河北 張家口 075000)

目的 探討顳淺筋膜瓣在乳突根治術(shù)填塞術(shù)腔及重建外耳道中的應(yīng)用效果。方法 慢性中耳炎患者39例，采用顳部皮膚豎切口制作顳淺筋膜瓣，用以填塞乳突術(shù)腔并與外耳道皮瓣共建外耳道，觀察臨床效果。結(jié)果 術(shù)后耳內(nèi)創(chuàng)面明顯縮小，術(shù)后干耳時(shí)間為3～4周。25例隨訪2～5年，外耳道形態(tài)、大小與術(shù)前相似，鼓室無炎性滲出或上皮堆積，未發(fā)生乳突炎。結(jié)論 顳淺筋膜瓣可以用于乳突術(shù)腔填塞并協(xié)助外耳道成形，保護(hù)顳淺血管和乳突輪廓化是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

中耳炎；鼓室乳突切除術(shù)；顳淺筋膜瓣；外耳道重建

慢性化膿性中耳炎和膽脂瘤型中耳炎是耳科常見病，以開放式乳突根治術(shù)為常用的治療術(shù)式，但開放的乳突腔無自潔能力，易堆積痂皮或繼發(fā)感染，需要定期清理，而且影響美觀和佩戴助聽器。我們對(duì)有關(guān)術(shù)式[1-2]予以改進(jìn)，在開放式乳突根治術(shù)基礎(chǔ)上，應(yīng)用顳淺筋膜瓣填塞乳突術(shù)腔，重建外耳道，經(jīng)過2～5年觀察，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010-08—2016-05月中國(guó)人民解放軍第251醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的慢性中耳炎患者39例，術(shù)前均常規(guī)行多排CT掃描及耳內(nèi)鏡檢查確診，其中男25例，女14例；年齡19～70歲；病史2～25年；肉芽型18例，膽脂瘤型21例。術(shù)前0.5 kHz、1 kHz、2 kHz純音聽閾均在40 dB以上，平均54.5 dB，氣—骨導(dǎo)差在25 dB以上，錘砧骨全部或部分破壞，鐙骨上結(jié)構(gòu)消失，決定行乳突根治術(shù)。1.2 手術(shù)方法

切口自耳輪腳前開始，向下經(jīng)耳前切跡，貼近耳輪腳向后向下呈弧形切入耳甲腔，切口距外耳道口后緣約5 mm，下端達(dá)外耳道下壁水平，向深面切至乳突皮質(zhì)，撐開切口，顯露外耳道上壁、后壁，乳突區(qū)，磨除外耳道后壁及乳突氣房，達(dá)到輪廓化。開放面神經(jīng)隱窩，擴(kuò)大鼓竇入口，清除上、后、下鼓室病變。切除上鼓室外側(cè)骨壁，到達(dá)前壁平面。清除鼓室內(nèi)全部肉芽、膽脂瘤組織和被病變累及的聽小骨。完成乳突輪廓化后，于耳輪腳前向上延長(zhǎng)切口，切開頭皮約6 cm，切到毛囊深部、脂肪層以下，向兩側(cè)用力牽開，沿脂肪層剝離頭皮，暴露顳淺筋膜，于深筋膜表面自上向下、鈍性剝離顳淺筋膜約3 cm×5 cm，注意保護(hù)顴弓上緣的顳淺血管蒂。筋膜瓣經(jīng)耳前切跡皮下轉(zhuǎn)入乳突腔并覆蓋顱底骨面。于外耳道上壁與前壁交界處切斷皮膚，形成蒂在下方的耳甲—耳道皮瓣，將皮瓣修整后移，鋪于乳突骨壁并覆蓋在顳淺筋膜上。頭皮切口下放置引流條，縫合切口。用抗生素紗條填塞外耳道，耳外加壓包扎(圖1～2)。

圖1 耳甲腔及顳部頭皮切口 圖2 切取帶血管蒂的顳淺筋膜瓣 圖3 切口愈合情況

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)用抗生素1周，及時(shí)更換浸濕的敷料，更換耳道抗生素紗條。術(shù)后2周取出紗條，外用抗生素滴耳液，隨時(shí)檢查創(chuàng)面愈合情況。

2 結(jié) 果

耳甲腔切口及顳部切口愈合后平坦無瘢痕，顳部毛發(fā)無脫落，患者對(duì)切口愈合均滿意(圖3)。

外耳道口因切除耳甲軟骨而擴(kuò)大，可經(jīng)耳道口直視鼓室，骨部因切除上、后壁骨質(zhì)而擴(kuò)大，外耳道擴(kuò)大幅度小于5 mm，且維持了圓形形態(tài)。外耳道上壁部分以顳淺筋膜覆蓋，2周內(nèi)可有滲血，以后則逐漸上皮化。耳道前、下、后壁覆以皮膚。外耳道皮瓣與筋膜瓣平滑銜接，耳道平整。鼓室迅速上皮化，只有少量滲出。3周后耳道干潔，可有少許耵聹樣分泌物附于耳道下壁皮膚，易于清潔。術(shù)后干耳時(shí)間為3～4周。

1年以后，外耳道恢復(fù)至術(shù)前大小，被皮膚覆蓋，有自潔功能。隨訪時(shí)間2～5年者25例，耳道及鼓室無炎性滲出或上皮堆積，未發(fā)生乳突炎。

1例顳淺筋膜壞死感染，導(dǎo)致切口裂開及耳廓軟骨膜炎，清理壞死組織并反復(fù)換藥后感染得以控制，乳突腔開放愈合。

3 討 論

開放式乳突根治術(shù)切除外耳道后及上壁，開放乳突氣房、鼓竇、上鼓室，可以充分顯露并清除病變，便于術(shù)后觀察、及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)[3]。但根治術(shù)腔上皮化時(shí)間較長(zhǎng)，上皮化的術(shù)腔無自潔能力，需要定期清理痂皮[4]。為縮小根治腔，臨床采用多種材料進(jìn)行填充，如人工材料、自體軟骨、骨粉及肌骨膜瓣等[5-6]。

我們采用耳甲腔切口完成乳突根治手術(shù)，是在耳內(nèi)切口及耳后切口基礎(chǔ)上的嘗試。耳內(nèi)切口一般位于外耳道骨部與軟骨部交界處，或在外耳道口耳界切跡處，通過該切口能直接暴露骨性外耳道，鼓室及乳突，便于行乳突根治術(shù)及開放式手術(shù)。但乳突后組、下組的乳突氣房群、面隱窩、乙狀竇的充分暴露受到一定限制[7]。耳后切口可充分暴露全部乳突，并能較好暴露鼓室前部，尚可同時(shí)切取乳突骨膜或顳肌筋膜以修補(bǔ)鼓膜，制作游離或帶蒂的筋膜或肌筋膜瓣等，已廣泛用于治療慢性化膿性中耳炎的各類手術(shù)。我們將傳統(tǒng)的耳道切口改為耳甲腔切口，可以完成乳突輪廓化、面隱窩開放及前、上、后鼓室探查，達(dá)到開放式乳突根治的目的。耳甲成形術(shù)可擴(kuò)大外耳道口，增加術(shù)腔的通氣量，有利于術(shù)腔創(chuàng)面的干燥。耳甲成形術(shù)可經(jīng)耳后切口[8]或耳甲腔切口[9]完成。單純使用外耳道皮瓣覆蓋面神經(jīng)嵴及乳突腔并使后者上皮化后，較大的乳突術(shù)腔可能長(zhǎng)期存在，痂皮堆積。本組病例采用耳甲腔切口，在完成乳突根治術(shù)后利用外耳道皮瓣與顳淺筋膜瓣封閉乳突腔，重建外耳道。原耳道上壁皮瓣成為新耳道后壁的一部分，新耳道上壁由顳淺筋膜構(gòu)成。經(jīng)過1年以上的修復(fù)，耳道逐漸恢復(fù)至術(shù)前大小，完全由皮膚覆蓋，有自潔能力。

顳淺筋膜位于顳區(qū)頭皮下，所含脂肪組織較少。血管和神經(jīng)分為耳前和耳后2組，耳前組有顳淺動(dòng)靜脈和耳顳神經(jīng)，三者伴行，耳后組有耳后動(dòng)靜脈和枕小神經(jīng)，分布于顳區(qū)后部，有報(bào)道稱之為顳頂筋膜[10-11]。由于顳淺筋膜接近毛囊，解剖時(shí)有可能損傷毛囊，導(dǎo)致瘢痕性脫發(fā)，因此剝離時(shí)應(yīng)在毛囊下的脂肪層進(jìn)行。由于顳部毛發(fā)縱向生長(zhǎng)，頭皮縱向切口更有利于保護(hù)毛囊，減少脫發(fā)。顳淺血管于顴弓根上方發(fā)出分支，在顳淺筋膜內(nèi)行走的血管及分支清晰可見。筋膜瓣以顳淺血管主干為蒂，于耳前切跡處扭轉(zhuǎn)或翻轉(zhuǎn)至乳突腔，可以覆蓋上鼓室外側(cè)壁缺損及乳突腔創(chuàng)面。筋膜瓣經(jīng)耳前切跡皮下轉(zhuǎn)入乳突腔，同時(shí)填補(bǔ)上鼓室外側(cè)壁缺損，與耳甲耳道皮瓣一起重建外耳道上壁，但不會(huì)造成外耳道狹窄。顳淺血管蒂有較強(qiáng)的供血能力，正常血運(yùn)的筋膜瓣有明顯滲血，一般的耳外包扎壓力對(duì)其血循無明顯影響。如果在剝離過程中不慎損傷血管蒂導(dǎo)致血供不可靠時(shí)，應(yīng)該舍棄不用。

顳淺筋膜瓣參與構(gòu)成外耳道上壁，為創(chuàng)面上皮化提供最適宜的條件，可明顯縮短干耳時(shí)間。顳淺筋膜瓣的體積足夠大，可以將乳突術(shù)腔完全填塞，不遺留骨面，乳突腔可以不用其他材料填充。耳甲腔切口需要切開耳甲軟骨，為預(yù)防感染，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，保持術(shù)野清潔，縫合前用過氧化氫溶液及氯化鈉注射液充分沖洗術(shù)腔。對(duì)于耳道有膿液流出者，應(yīng)常規(guī)做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，圍手術(shù)期使用敏感抗生素控制炎癥、預(yù)防感染。

綜上，應(yīng)用帶蒂顳淺筋膜瓣填塞乳突腔并同期完成外耳道成形的方法能夠明顯縮短術(shù)后愈合時(shí)間，具有完善乳突根治術(shù)的優(yōu)點(diǎn)[11-15]，新形成的外耳道擴(kuò)大，保持了規(guī)則的形狀。遠(yuǎn)期觀察，外耳道逐漸恢復(fù)至術(shù)前大小，完全被皮膚覆蓋，有自潔功能，避免了乳突術(shù)腔的反復(fù)清理。

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[責(zé)任編輯：李薊龍 英文編輯：劉彥哲]

Long-term Observation of Application of Superficial Temporal Fascial Flap to Mastoidotympanectomy and Reconstruction of External Ear Canal

XU Zhi-yong，JI Li-mei，WEI Fang-fang，HAI Zhan-bing，HAO Jian-hai，ZHANG Jun-yao

(Department of Otolaryngology,The 251st Hospital of PLA,Zhangjiakou,Hebei 075000,China)

Objective To explore the clinical effect of application of superficial temporal fascial flap to tympanomastoidectomy and reconstruction of external ear canal.Methods 39 patients with chronic otitis media underwent tympanomastoi-dectomy.Superficial temporal fascial flap was used to tamponade mastoid cavity and reconstruct external ear canal with auricular concha-meatal flap,and the clinical effect was observed.Results Follow-up was performed in 25 patients for 2-5 years.Endaural wound surface reduced obviously after operation with 3-4 weeks’ ear drying.External ear canal regained its preoperative size.Epithelium accumulation or mastoiditis did not happen.Conclusion The superficial temporal fascial flap could be used to tamponade mastoid cavity and reconstruct ear canal wall simultaneously in tympanomastoidectomy.Mastoid outlinization and protection of superficial temporal vessels were the key point for a successful operation.

otitis media;tympanomastoidectomy;superficial temporal fascial flap;reconstruction of external eav canal

徐志勇(1966-)，男，河北固安人，副主任醫(yī)師，主要研究方向：咽喉疾病。

R 764.2

A

10.3969/j.issn.1673-1492.2017.08.006

來稿日期：2017-05-02