吳 健 范勝利 關(guān)月紅

(江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院脊柱外科，常熟 215500)

·經(jīng)驗交流·

經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)后感覺異常及穿刺操作技巧分析：附4例報告

吳 健 范勝利 關(guān)月紅①

(江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院脊柱外科，常熟 215500)

腰椎間盤突出癥的治療方法較多，公認的金標準是后路小切口椎板間開窗髓核摘除術(shù)。長期隨訪顯示后路小切口手術(shù)會影響脊柱的穩(wěn)定性[1]，許多學(xué)者把椎間孔鏡應(yīng)用到腰椎間盤突出癥的治療中，取得很好的療效[2～4]。但椎間孔鏡手術(shù)操作比較復(fù)雜，在有限的范圍內(nèi)進行操作，如對脊柱及周緣組織解剖理解不透，很容易出現(xiàn)感覺異常等并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)，治療比較困難，并且康復(fù)周期長。2015年9月～2016年11月，我院因腰椎間盤突出癥行經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)83例，術(shù)后出現(xiàn)感覺異常4例，現(xiàn)總結(jié)原因及改進穿刺操作技巧。

1 臨床資料

例1(圖1)，男，47歲，因左側(cè)腰腿痛1年加重3個月入院。入院查體：L4/5左側(cè)壓痛明顯，直腿抬高左側(cè)20°，右側(cè)70°，左小腿外側(cè)、足背觸覺減退，左趾背伸肌力Ⅲ+級。MRI：L4/5椎間盤突出，中央偏左，髓核脫入椎管，占椎管約60%。俯臥位，用自制定位器標出上下位椎弓根、橫突、椎間隙及后正中線，根據(jù)影像學(xué)資料標出突出物投影。1%利多卡因局部麻醉，取后正中線旁開12 cm為進針點，使用18G細穿刺針。為求穿刺到達髓核突出靶點，反復(fù)穿刺13次，骨鉆逐級擴張至4級，擴孔時力求每級正位骨鉆尖端到達后正中線，側(cè)位骨鉆尖端到達下位椎體后上緣，擴孔時間12 min。患者從1級骨鉆開始擴孔時出現(xiàn)左下肢疼痛難忍，拔出骨鉆后下肢疼痛恢復(fù)至術(shù)前水平，2、3、4級骨鉆擴孔時出現(xiàn)左下肢疼痛，并且級別越高，疼痛越劇烈，拔出骨鉆間隙疼痛恢復(fù)至術(shù)前水平。置入椎間孔鏡，取出髓核組織約2.5 cm×2.5 cm×2.5 cm，其中一塊完整的髓核約3 cm×1 cm×0.6 cm。術(shù)后即刻出現(xiàn)左大腿前側(cè)痛覺過敏，股四頭肌肌肉痙攣，給予單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂100 mg營養(yǎng)神經(jīng)1周，甲潑尼龍80 mg、甘露醇250 mg脫水1周，巴氯芬15 mg口服解痙1個月，電針康復(fù)治療1個月。停止治療3個月后隨訪，左大腿前側(cè)痛覺過敏癥狀消失，股四頭肌肌肉痙攣癥狀較術(shù)后減輕約80%，但股四頭肌肌力Ⅳ級，繼續(xù)指導(dǎo)患者股四頭肌功能鍛煉。

例2(圖2)，女，66歲，因左側(cè)腰腿痛4個月入院。L5/S1椎間盤突出單純后路開窗減壓術(shù)史6年，術(shù)后椎間隙狹窄，椎間孔明顯狹窄。入院查體：L5/S1棘突左側(cè)陳舊性手術(shù)瘢痕約5 cm，壓痛叩痛陽性，直腿抬高左側(cè)40°，右側(cè)80°，左小腿后側(cè)、足底觸覺減退，左趾背伸肌力Ⅴ級，左跟腱反射減退。CT：L5/S1椎間盤突出，中央偏左，后縱韌帶鈣化。腰椎正位：髂嵴連線位于L4椎體中下1/3；腰椎側(cè)位：L5/S1椎間隙狹窄，椎間孔狹窄。穿刺時因髂嵴阻擋穿刺針，椎間孔極度狹窄，穿刺針穿刺19次，穿刺部位比常規(guī)L5/S1穿刺點偏上約0.5 cm，4號骨鉆擴孔時腰椎側(cè)位骨鉆尖端位于S1后上緣上方約0.4 cm，穿刺角度達40°，術(shù)中椎管內(nèi)出血使椎間孔鏡整個視野完全血紅色，無法看清椎管內(nèi)組織，用射頻刀頭止血無效，明膠海綿填塞后止血。術(shù)后即刻出現(xiàn)左小腿外側(cè)觸覺減退，左趾背伸肌力Ⅲ級。給予單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂100 mg營養(yǎng)神經(jīng)1周，甲潑尼龍80 mg、甘露醇250 mg脫水1周，電針康復(fù)治療1個月。結(jié)束治療7個月后隨訪，左趾背伸肌力Ⅳ級，左小腿外側(cè)觸覺恢復(fù)正常。

例3(圖3)，女，53歲，因左側(cè)腰腿痛3個月入院。入院查體：L5/S1左側(cè)壓痛明顯，直腿抬高左側(cè)20°，右側(cè)90°，左小腿后側(cè)觸覺減退，左趾背伸肌力Ⅴ級，左跟腱反射減退。MRI：L5/S1椎間盤突出，中央偏左，髓核脫入椎管，占位80%。術(shù)中穿刺11次，擴孔時反復(fù)攝片20次，穿刺及擴孔位置滿意。術(shù)后即刻出現(xiàn)左小腿外側(cè)、左足背觸覺減退，左小腿前群肌反復(fù)發(fā)作肌肉痙攣，給予單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂100 mg營養(yǎng)神經(jīng)1周，甲潑尼龍80 mg、甘露醇250 mg脫水1周，乙哌立松100 mg口服松弛肌肉3周，電針康復(fù)治療1個月。結(jié)束治療2個月后隨訪，左小腿麻木及肌肉痙攣癥狀消失。

例4(圖4)，女，59歲，因右側(cè)腰腿痛7個月加重1個月入院。入院查體：L5/S1右側(cè)壓痛明顯，直腿抬高左側(cè)50°，右側(cè)10°，右小腿后側(cè)、足底觸覺減退，右趾背伸肌力Ⅴ級，右跟腱反射消失。MRI：L5/S1椎間盤突出，中央偏右，向下脫垂，髓核椎管內(nèi)占位80%。穿刺及擴孔位置滿意， 但擴孔及取髓核時，患者疼痛無法忍受。術(shù)后即刻短暫右趾背伸肌力Ⅲ-級，右膝以下觸覺減退。給予單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂100 mg營養(yǎng)神經(jīng)1周，甲潑尼龍80 mg、甘露醇250 mg脫水1周。結(jié)束治療1周后隨訪，右趾背伸肌力Ⅳ級，右小腿外側(cè)觸覺恢復(fù)正常，小腿后側(cè)觸覺較術(shù)前好轉(zhuǎn)約70%。結(jié)束治療4個月后隨訪，右趾背伸肌力Ⅴ級。

圖1 例1 A.術(shù)前MRI矢狀位示L4/5椎間盤突出，髓核占椎管達100%;B.術(shù)前MRI水平位示脫出的髓核占椎管約60%；C.術(shù)中取出的髓核，上方為碎裂的髓核組織，下方為完整的髓核組織，約3 cm×1 cm×0.6 cm 圖2 例2 A.術(shù)前腰椎側(cè)位示L5/S1椎間隙狹窄，椎間孔狹窄；B.術(shù)前腰椎正位示髂嵴連線位于L4椎體中下1/3；C.術(shù)前水平位CT示突出的髓核組織鈣化；D.術(shù)中腰椎側(cè)位骨鉆尖端位于S1后上緣上方約0.4 cm，穿刺角度達40°；E.術(shù)中取出的髓核，上方紅色箭頭處髓核為鈣化組織 圖3 例3 A.術(shù)前MRI矢狀位示L5/S1髓核脫入椎管，占位80%；B.術(shù)中腰椎側(cè)位骨鉆位于下位椎體后上緣(標準的穿刺點)；C.術(shù)中正位骨鉆尖端位于椎間隙棘突連線旁開0.4 cm；D.術(shù)中取出髓核約5 cm×1 cm×0.6 cm 圖4 例4 A.術(shù)前MRI矢狀位示L5/S1椎間盤突出，中央偏右，向下脫垂，髓核椎管內(nèi)占位80%；B.術(shù)中取出髓核約2 cm×2 cm×2 cm

2 討論

術(shù)后感覺異常是經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)比較特殊的并發(fā)癥，是由于術(shù)中刺激上位神經(jīng)根背根節(jié)，導(dǎo)致患肢術(shù)后出現(xiàn)上一皮節(jié)的神經(jīng)損害癥狀。一般認為與工作套管壓迫，射頻刀頭刺激，穿刺針反復(fù)穿刺損傷，對安全三角解剖結(jié)構(gòu)不熟，穿刺部位過高，術(shù)前預(yù)防策略不足等因素有關(guān)[5]。本組3例(例1、3、4)為巨大型椎間盤突出(椎管占位>40%)，骨鉆擴孔時患者疼痛難忍，擴孔后出現(xiàn)下肢麻木感，考慮神經(jīng)輕度牽拉傷；另1例(例2)為L5/S1椎間盤突出，高髂嵴，椎間孔狹窄，穿刺時位置偏高。給予營養(yǎng)神經(jīng)、脫水、電針康復(fù)治療后，患者癥狀減輕。對于此并發(fā)癥，預(yù)防比治療更重要。術(shù)前詳細查閱影像學(xué)資料，制定合理的穿刺路線；術(shù)中穿入工作套管時尖頭先垂直穿刺到合適位置，再翻轉(zhuǎn)成水平位，防止套管刃口切傷上位神經(jīng)根；對于巨大型突出，骨鉆擴孔時應(yīng)盡量縮短時間，防止神經(jīng)根牽拉傷。其中穿刺及擴孔過程對神經(jīng)的影響尤為重要。

術(shù)中患者取俯臥位，我們用自制的定位器標出上下位椎弓根，橫突，椎間隙及后正中線，根據(jù)影像學(xué)資料標出突出物投影。如為L5/S1椎間盤突出，髂骨較高，還需標出髂骨在體表的投影。我們采用靶向技術(shù)穿刺[6]，根據(jù)患者的個體差異畫出穿刺線，按照穿刺線進行穿刺，一般旁開距離為L3/48～10 cm，L4/510～12 cm，L5/S112～14 cm，對于過于消瘦者，腹膜后脂肪極少，腸管緊貼腹膜后壁，穿刺易損傷腸管，旁開距離應(yīng)在常規(guī)距離上減1～2 cm。傳統(tǒng)的靶向技術(shù)要求穿刺針剛好穿刺入突出的椎間盤組織，但穿刺針為柔軟細針，術(shù)中很難達到位置完全滿意，反復(fù)穿刺易損傷周圍血管神經(jīng)，故不提倡反復(fù)穿刺達到完全正確位置。穿刺針穿刺基本滿意后，通過tom針二次調(diào)節(jié)角度，可明顯減少穿刺時間及穿刺并發(fā)癥。對于本組椎間孔狹窄無法用穿刺針直接穿刺進入椎間孔者，使用穿刺針穿刺到椎間孔外緣，攝片評估穿刺針延長線能到達靶點后，在導(dǎo)針引導(dǎo)下直接用tom針敲擊進入椎間孔。對于重度椎間盤突出，椎管內(nèi)壓力較大，用骨鉆擴孔時患者一般疼痛難忍，術(shù)者感覺穿刺位置滿意后，1級、2級骨鉆擴孔須攝正側(cè)位確定到達滿意位置，并且記住骨鉆進入的深度，在其他更粗的骨鉆上標記，使更高級別骨鉆擴孔時沿剛才擴的孔道進入，一般不會改變，鉆到標記時停止，不攝片，快速完成擴孔，防止椎管內(nèi)壓力進一步增加，損傷神經(jīng)根。

經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)操作比較復(fù)雜，并發(fā)癥較多，一旦發(fā)生，對患者生活及健康影響較大，因此要求術(shù)者必須系統(tǒng)學(xué)習(xí)相關(guān)知識，不斷改進操作技巧，減少各類并發(fā)癥的發(fā)生，提高該手術(shù)的療效。

1 周 躍,王 健,初同偉,等.極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)外科治療.中華骨科雜志,2007,27(4):241-247.

2 Doi T,Harimaya K,Matsumoto Y,et al.Endoscopic decompression for intraforaminal and extraforaminal nerve root compression.J Orthop Surg Res,2011,6:16.

3 Ahn Y,Oh HK,Kim H.Percutaneous endoscopic lumbar foraminatomy:an advanced surgical technique and clinical outcomes.Neurosurgery,2014,75(2):124-133

4 Nie HF,Liu KX.Endoscopic transforaminal thoracic foraminotomy and discectomy for the trearment of thoracic disc herniation.Minim Invasive Surg,2013,2013:264105.

5 Choi I，Ahn JO，So WS，et al.Exiting root injury intransforaminal endoscopic discectomy：preoperative image considerations for safety. Eur Spine J，2013，22(11)：2481-2487.

6 李長青，周 躍，王 建，等．經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡下靶向穿刺椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥．中國脊柱脊髓雜志，2013，23(3)：193-197．

(修回日期：2017-02-06)

(責(zé)任編輯：王惠群)

，E-mail：1804445708@qq.com

B

1009-6604(2017)07-0670-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.07.026

2017-01-11)

①康復(fù)科