向珊珊 陳忠羨 雷洪俊 付兆宗 原向偉

中山大學附屬江門醫(yī)院脊柱外科，廣東江門 529000

自Galibert[1]首次使用椎體成形術治療椎體血管瘤以來，經皮椎體成形術（PVP）已廣泛應用于骨質疏松性椎體壓縮性骨折、椎體轉移瘤、血管瘤、骨髓瘤等疾病的治療，并被公認效果顯著的治療方法[2-10]。作為一種經皮微創(chuàng)手術，該手術通過將骨水泥注入的壓縮骨折的椎骨，達到止痛和固定骨折塊的目的。但同時，也有骨水泥滲漏的并發(fā)癥發(fā)生，有報道指出骨水泥滲漏幾率達到了5%～90%[11-15]，嚴重時導致神經脊髓損傷或癱瘓，甚至死亡。上述并發(fā)癥主要是由骨水泥滲漏或局部進入椎旁軟組織、椎間盤、椎間孔和椎管引起的，或是遠端進入心肺系統(tǒng)導致肺栓塞。其中通過終板滲漏至椎間隙最為常見[16-19]，本研究通過對PVP術后骨水泥滲漏至椎間隙和無骨水泥滲漏的患者進行了隨訪研究，以評估其對患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月～2017年5月在我院脊柱外科行骨質疏松壓縮性骨折行椎體成形術（PVP）的患者。納入標準：（1）骨質疏松胸腰椎壓縮性骨折患者；（2）PVP術后沒有出現(xiàn)骨水泥滲漏及出現(xiàn)椎間隙滲漏的患者。排除標準：（1）患者椎體原發(fā)性腫瘤、椎體轉移瘤、血管瘤、骨髓瘤等疾??；（2）椎體成形術后出現(xiàn)血管、椎管椎體側方骨水泥滲漏的患者；（3）患有心肺或肝腎功能不全無法手術者。

表1 兩組手術前后VAS評分、ODI指數(shù)比較（x ± s）

納入共106例，其中男22例，女84例；年齡61～82歲，平均（67.2±5.3）歲；198個椎體，其中胸椎109個，腰椎89個，患者接受PVP治療的時間自發(fā)病后1～25d，平均7.5d。兩組患者的一般資料經比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。為進一步研究骨水泥椎間隙滲漏對患者造成的影響，將無椎間隙滲漏的患者分為A組，共79例；出現(xiàn)椎間隙滲漏的患者分為B組，共27例。

1.2 方法

以Nieuwenhuijse等[20]介紹的方法行PVP手術，均行單側穿刺，胸椎注入骨水泥量3.5mL，腰椎注入骨水泥量為5mL，骨水泥椎間隙滲漏評價方法：術后行X光片及CT檢查，確定椎間隙有骨水泥滲漏。術后予以常規(guī)抗骨質疏松治療，術后第2天行影像學檢查，并予以當天下地活動，術后第3天出院，出院后于門診繼續(xù)予以抗骨質疏松治療。使用配對t檢驗比較兩組手術前后相應觀察指標的差異，使用兩獨立樣本資料的秩和檢驗來比較兩組手術后各段時間觀察指標的差異。

1.3 觀察指標及療效評定標準

分別在術前、術后1d、術后1個月、術后3個月、術后1年對患者腰背部疼痛進行視覺模擬評分（VAS）[21]，Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（Oswestry disability Index，ODI）[22]。對出現(xiàn)骨水泥滲漏的病例，進行為期1年的隨訪來觀測骨水泥滲漏的椎間隙高度的變化。椎間隙高度變化測量：該指標主要測量椎體中部間隙的高度，其測量方法為：在正中矢狀面上（側位片），在椎間隙上下兩椎體的中間做標記點，測量出相鄰兩椎體間直線垂直距離。

1.4 統(tǒng)計學處理

利用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，采用兩獨立樣本資料的秩和檢驗來比較兩組術后1d、術后1個月、術后3個月及術后1年組間觀察指標的差異，計量資料以（）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前及術后評價指標比較

兩組手術前VAS評分及ODI差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組間術后1d至術后1年VAS評分及ODI指數(shù)，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；椎間隙滲漏組術后1年隨訪時，椎間隙高度較術前差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1 ～ 2。

表2 手術前及術后1年椎間隙高度比較（x ± s，cm）

3 討論

由本研究的結果可以看出，盡管有骨水泥滲漏到椎間隙，但患者PVP術后VAS評分及ODI指數(shù)較術前都得到很大程度的改善。滲漏組和無滲漏組相比，疼痛緩解效果無明顯差異，但是在隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，有骨水泥滲漏的椎間隙高度明顯丟失。但是，雖然有椎間隙高度的丟失，骨水泥椎間隙滲漏短期內卻并未對患者造成腰部疼痛癥狀的加重。

本研究表明，椎間隙骨水泥滲漏對術后短期內腰背部疼痛的緩解并無負面影響，在術后不同的時間段并不會因為骨水泥的椎間隙滲漏導致疼痛加重。對于遠期效果，骨水泥椎間隙滲漏確實會導致椎間盤退變加速，從而導致椎間隙高度丟失，逐漸地、緩慢地影響脊柱正常的序列及穩(wěn)定性。我們的臨床研究結果與倪才方[23]的動物實驗研究結果一致。所以，雖然短期內骨水泥椎間隙滲漏不會帶來很嚴重的后果，但是從維持脊柱穩(wěn)定性的角度來說，應盡量避免骨水泥滲漏至椎間隙，這樣就能減少椎間盤的損傷，維持椎間盤的完整性，保護椎間盤緩沖的功能，從而減少繼發(fā)性脊柱退變的發(fā)生。

對于椎間隙高度的丟失，筆者認為是由于骨水泥椎間隙的滲漏破壞了椎間盤主要的營養(yǎng)途徑供應，椎間隙的營養(yǎng)主要靠終板提供，骨水泥的椎間隙滲漏影響了終板表面的物質交換。此外，椎間隙內的骨水泥占據(jù)了椎間盤的空間，進而增加了相應椎間隙的壓力，產生局部壓力集中，壓力的增加可能導致細胞浸潤功能低下，從而影響?zhàn)B分吸收，而且骨水泥聚合過程中的放熱反應對椎間盤損傷椎間盤細胞。再者，骨水泥的細胞毒性作用可促進椎間盤細胞的凋亡或壞死，所以椎間隙中骨水泥的存在降低了椎間盤的順應性并增加其負荷，降低椎間盤的緩沖功能，以上幾種原因綜合作用進一步導致椎間隙變窄。

同時，本研究發(fā)現(xiàn)骨水泥椎間隙滲漏并未造成鄰位階段椎體骨折的發(fā)生率增加，筆者認為這可能和骨水泥滲漏的部位及量有關，臨床手術操作時，當骨水泥出現(xiàn)滲漏時，術者都會停止注射骨水泥，所以絕大多數(shù)情況下，骨水泥椎間隙滲漏都較少量，穿透椎間盤組織到達鄰位椎體的終板的情況比較少，從而不會直接增加鄰位椎體的壓力，減少鄰位椎體骨折發(fā)生幾率。

骨水泥滲漏是椎體成形術的主要并發(fā)癥之一。如何防止骨水泥滲漏成為術者最為關心的問題。在手術過程中，骨水泥可能通過椎體內的縫隙、骨折部位或通過注射椎骨靜脈系統(tǒng)的水泥而漏出椎體。筆者認為做到以下幾點可以減少骨水泥的滲漏幾率：（1）盡量選用側孔推桿。使用側孔的推桿注射骨水泥能更好的控制骨水泥彌散的方向；（2）穿刺針盡量遠離骨折線。通過帶側孔的推桿使骨水泥通過椎體內的壓力差緩慢進入骨折線區(qū)域，這樣不僅可增加單個椎體內骨水泥的量，而且減少骨水泥滲漏；（3）遠離椎體后緣注射骨水泥?？梢员苊夤撬嗤ㄟ^椎體后緣滲漏之靜脈系統(tǒng)或者椎管；（4）盡量單側穿刺。但大量文獻表明雙側穿刺對患者癥狀的改善無差別[24-25]，大量研究[26-34]認為單側穿刺較床側穿刺具有更少的醫(yī)療費、手術時間更短、骨水泥需要量更少、術中放射劑量及并發(fā)癥更少的優(yōu)點。盡量使穿刺針過椎體中線，這樣在確保骨水泥彌散良好的情況下，單側穿刺可避免單側壓力過高引起的骨水泥滲漏；（5）順序注射骨水泥。相對于持續(xù)注射骨水泥，順序注射具有更多的優(yōu)勢[35]，首先可實時監(jiān)控骨水泥的走向，避免滲漏；再者，利用體溫和室溫之間的溫度階梯，可以增加椎體內骨水泥的粘度，同時保持注射器中的骨水泥的低粘度，降低滲漏風險。

綜上所述，骨水泥椎間隙滲漏短期內不會對患者腰背部疼痛造成負面影響。但是長遠來看，會使患者椎間隙退變加重，加速患者脊柱退變的進程，手術中應采用多種方法盡量避免椎間隙滲漏，從而進一步減少并發(fā)癥的發(fā)生。