陳雅玫 石新華 張 煜

(北京大學(xué)第三醫(yī)院腫瘤化療與放射病科，北京 100083)

·臨床研究·

藻酸鹽敷料在經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管后穿刺點止血中的對比研究

陳雅玫 石新華 張 煜

(北京大學(xué)第三醫(yī)院腫瘤化療與放射病科，北京 100083)

目的 探討藻酸鹽敷料對于經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheters，PICC)術(shù)后穿刺點的止血效果。 方法 選取2013年11月～2016年5月在我科超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)(modified Seldinger technique，MST)行PICC置管的538例腫瘤患者，其中2013年11月～2015年2月270例為對照組，PICC置管成功后，穿刺點應(yīng)用無菌紗布+3M透明貼膜固定；2015年3月～2016年5月268例為觀察組，置管成功后穿刺點應(yīng)用藻酸鹽敷料+無菌紗布+3M透明貼膜固定。2組置管成功后均按壓穿刺點20 min，彈力繃帶加壓固定24 h。比較2組24 h內(nèi)、24～72 h穿刺點出血程度(浸血面積<1 cm×1 cm為輕度，1 cm×1 cm及3 cm×3 cm之間為中度，≥3 cm×3 cm為重度)和換藥次數(shù)。 結(jié)果 觀察組穿刺點輕度、中度、重度出血24 h內(nèi)為分別為232例、34例、2例，24～72 h為242例、25例、1例，對照組為12例、196例、62例和21例、212例、37例，差異有顯著性(Z=-18.647、-18.768，P=0.000、0.000)。觀察組穿刺點換藥0次、1次、2次、≥3次24 h內(nèi)為分別為232例、33例、3例、0例，24～72 h為242例、25例、1例、0例，對照組為12例、196例、51例、11例和21例、209例、37例、3例，差異有顯著性(Z=-18.560、-18.755，P=0.000、0.000)。 結(jié)論 藻酸鹽敷料對于超聲引導(dǎo)下MST技術(shù)行PICC術(shù)后穿刺點止血效果滿意。

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管; 包扎方式; 藻酸鹽敷料

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheters,PICC)目前廣泛應(yīng)用于腫瘤患者的化療、腸外營養(yǎng)和長期連續(xù)輸液中[1，2]。超聲引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù)(modified Seldinger technique，MST)置入PICC有效提高了置管成功率，降低機械性靜脈炎的發(fā)生率，改善置管手臂的舒適度[3，4]。但該項技術(shù)的不足在于導(dǎo)管置入后穿刺點出血量較多[5]，中度以上出血[透明貼膜下局部滲血面積(1 cm×1 cm)～(2 cm×2 cm)]發(fā)生率可達到66%[6]，甚至置管后數(shù)天穿刺點仍有滲血，增加更換敷料的次數(shù)及感染機會，加重患者心理和經(jīng)濟負擔(dān)，也增加了護士的工作量。超聲引導(dǎo)結(jié)合MST置入PICC術(shù)后穿刺點常規(guī)應(yīng)用普通無菌紗布+3M透明貼膜固定包扎。藻酸鹽敷料為功能性敷料的一種，以天然海藻提取，置于出血部位可吸收超過其質(zhì)量許多倍的血液，達到止血效果[7]。本研究比較普通無菌紗布敷料與藻酸鹽敷料兩種包扎方式對PICC穿刺點止血的效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：在我科住院的擬行化療的腫瘤患者，需要行PICC置管。

排除標準：①血小板異常；②凝血功能異常；③擬穿刺部位血管24 h內(nèi)有穿刺史；④擬穿刺部位皮膚破潰、感染。

2013年11月～2016年5月共538例入組，年齡18～80歲，平均62.4歲。其中2013年11月～2015年2月270例為對照組，PICC置管成功后，穿刺點應(yīng)用無菌紗布+3M透明貼膜固定；2015年3月～2016年5月268例為觀察組，置管成功后穿刺點應(yīng)用藻酸鹽敷料+無菌紗布+3M透明貼膜固定。2組一般資料比較見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 PICC操作前用物準備 美國巴德公司的site-kite 5Tm超聲引導(dǎo)系統(tǒng)，塞丁格穿刺套件1套(21G穿刺針、35 cm直型導(dǎo)絲、擴皮刀、帶擴張器的撕裂性置管鞘)，導(dǎo)針器套件1套(無菌探頭保護罩、導(dǎo)針器、無菌耦合劑)，2%利多卡因，無菌生理鹽水，無菌紗布若干，1 ml注射器1支，標記水筆1支，非無菌耦合劑1支，4F三向瓣膜式PICC，一次性無菌穿刺包，康惠爾藻酸鹽片狀敷料[5 cm×5 cm，康樂保(中國)醫(yī)療用品有限公司，國食藥監(jiān)械(進)字2013第3642959號(更)，僅觀察組準備]。

1.2.2 操作方法 2組置管均由同一操作者和同一助手完成。置管部位均為肘上貴要靜脈，穿刺一次成功。對照組將1塊7.5 cm×7.5 cm八層無菌紗布對折2次后覆蓋在PICC穿刺點，再用10 cm×11.5 cm的3M透明貼膜粘貼其上固定；觀察組將1塊面積為5 cm×5 cm，厚度為3 mm的藻酸鹽敷料對折2次置于穿刺點，再將1塊7.5 cm×7.5 cm無菌紗布對折1次后覆蓋其上，用10 cm×11.5 cm的3M透明貼膜粘貼固定。2組置管完成后均按壓穿刺點20 min，彈力繃帶加壓固定24 h。均囑咐患者置管期間置管側(cè)肢體不提重物，不做劇烈運動。

1.2.3 觀察指標 觀察并記錄2組PICC置管后穿刺點滲血情況，常規(guī)于置管后24 h末首次換藥。

比較2組置管24 h內(nèi)及24～72 h間更換敷料次數(shù)及更換敷料時出血程度。出血程度根據(jù)觀察透明貼膜下穿刺點局部滲血情況判定，浸血面積<1 cm×1 cm為輕度，1 cm×1 cm及3 cm×3 cm之間為中度，≥3 cm×3 cm為重度[7]。達到中度及以上出血為更換敷料標準。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組穿刺點出血程度的比較

見表2，觀察組24 h內(nèi)和24～72 h穿刺點出血均較對照組少。

表2 2組穿刺點出血程度的比較[n(%)]

2.2 2組穿刺點換藥次數(shù)的比較

見表3，觀察組24 h內(nèi)和24～72 h穿刺點換藥次數(shù)均較對照組少。

表3 2組穿刺點換藥次數(shù)的比較[n(%)]

3 討論

PICC是一種方便、有效、安全的置管技術(shù)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腫瘤患者的化療中。超聲引導(dǎo)下MST技術(shù)行PICC成功率高，并發(fā)癥少，患者舒適度高[3，4]。操作過程中使用擴皮刀擴皮及放入插管鞘的過程均會導(dǎo)致穿刺口損傷較大，導(dǎo)致置管后穿刺點滲血[8]。

藻酸鹽敷料為功能性敷料的一種，以天然海藻提取，添加15%羧甲基纖維素鈉(carboxy methyl cellulose sodium，CMC)，可促進肉芽生長，快速、大量、垂直吸收滲液，并形成凝膠，封閉創(chuàng)面，提供濕潤密閉的環(huán)境；同時，與皮膚具有親和力，有效保護創(chuàng)面及周圍正常皮膚，通過離子交換將不溶性藻酸鈣變?yōu)榭扇苄栽逅徕c，同時釋放鈣離子，傷口表面鈣離子的大量集結(jié)可加速創(chuàng)面止血，故有止血功能[9,10]。文獻[7～9,11]顯示應(yīng)用藻酸鹽敷料可以使PICC術(shù)后出血減少，預(yù)防感染，但報道的例數(shù)很少超過100例。本研究共入選538例，觀察組268例應(yīng)用藻酸鹽敷料，24 h內(nèi)、24～72 h出血量及換藥次數(shù)均明顯少于單純應(yīng)用無菌紗布覆蓋穿刺點的對照組，進一步說明藻酸鹽敷料的應(yīng)用能減少置管后穿刺點出血的痛苦和心理恐慌，既提高了PICC置管質(zhì)量，又提高了工作效率，保證護理安全，對創(chuàng)面的滲出液吸收和止血都具有非常滿意的效果，同時減輕護士工作量，值得臨床推廣。

1 郭舒文,謝麗琴,許麗萍,等.早產(chǎn)兒經(jīng)右下肢靜脈留置PICC導(dǎo)管的可行性.中華護理雜志,2012,47(2):153-156.

2 葉和珍,李香利,吳小潔.3M自我粘纏繃帶在PICC置管后穿刺點壓迫止血中的應(yīng)用.護士進修雜志,2009,24(23):2182-2183.

3 張曉菊.超聲導(dǎo)引結(jié)合改良塞丁格技術(shù)行上臂PICC置入與盲穿置管的比較.中華護理雜志,2011,46(1):42-45.

4 陳雅玫，石新華，張 煜.超聲引導(dǎo)下改良Seldinger技術(shù)與盲穿法行PICC在腫瘤患者中的對比研究.中國微創(chuàng)外科雜志，2013,13(12):1131-1133.

5 王 佳,曾 麗.2種導(dǎo)管鞘送入方式對改良塞丁格技術(shù)PICC置管出血的影響.護理學(xué)報,2014,21(7A):68-69.

6 蔡昌蘭,黃葉莉,李 瓊,等.藻酸鹽敷料用于預(yù)防微插管鞘技術(shù)輔助超聲引導(dǎo)下PICC穿刺點出血的護理及效果.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(16):3574-3575.

7 吳玉芬.內(nèi)外交叉固定棉球應(yīng)用于PICC加壓止血效果觀察.護理學(xué)雜志,2009,24(16):79-80.

8 宋 葵，王 培，呂 微.藻酸鈣敷料應(yīng)用于腫瘤患者PICC穿刺點止血的效果觀察.護理學(xué)報,2015,22(14)：57-59.

9 朱文芳,蔡 慧,黃丹桂,等.藻酸鹽敷料在PICC置管后止血中的應(yīng)用.中國誤診學(xué)雜志, 2011,11(13):3096.

10 王清華，鐘文菲，何 盟．藻酸鹽敷料的臨床應(yīng)用：與傳統(tǒng)材料特征的比較.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14(3)：533-536．

11 萬光明，顏美瓊.不同材料對改良賽丁格置管技術(shù)行PICC置管穿刺點止血效果的觀察.中國醫(yī)療器械雜志,2015,39(5)：388-390.

(修回日期：2017-01-19)

(責(zé)任編輯：王惠群)

A Comparative Study on Hemostasis Effect of Alginate Dressing for Puncture Point Bleeding After Peripheral Insertion of Central Venous Catheter

Chen Yamei, Shi Xinhua, Zhang Yu.

Department of Oncology and Radiation Sickness, Peking University Third Hospital, Beijing 100083, China

Zhang Yu, E-mail: dentdoctor@sohu.com

Objective To investigate the hemostasis effect of alginate dressing for puncture point bleeding after peripherally inserted central catheter (PICC) by ultrasound-guided modified Seldinger technique (MST). Methods Between November 2013 and May 2016, 538 cases of cancer in our department underwent PICC, including 270 cases from November 2013 to February 2015 selected as control group (after PICC was successfully placed, sterile gauze and 3M transparent film were used to fix the puncture point) and 268 cases from March 2015 to May 2016 selected as observation group (after PICC was successfully placed, alginate dressing, sterile gauze and 3M transparent film were used to fix the puncture point). The patients in both groups were given 20 minutes of pressure for puncture point and elastic bandage compression fixation for 24 h. The degree of puncture point bleeding and times of dressing change in 24 h and 24-72 h between the two groups were compared. Results In the observation group, mild, moderate, and severe bleeding was seen in 232 cases, 34 cases, and 2 cases within 24 h, and in 242 cases, 25 cases, and 1 case between 24-72 h, respectively. In the control group, mild, moderate, and severe bleeding was seen in 12 cases, 196 cases, and 62 cases within 24 h, and in 21 cases, 212 cases, and 37 cases between 24-72 h, respectively, with significant differences (Z=-18.647,P=0.000;Z=-18.768,P=0.000). In the observation group, there were zero, once, twice, and ≥3 times of puncture point dressing change in 232 cases, 33 cases, 3 cases, and 0 case within 24 h and in 242 cases, 25 cases, 1 case, and 0 case between 24-72 h, respectively. In the control group, there were zero, once, twice, and ≥3 times of puncture point dressing change in 12 cases, 196 cases, 51 cases, and 11 cases within 24 h and in 21 cases, 209 cases, 37 cases, and 3 cases between 24-72 h, respectively, with significant differences (Z=-18.560,P=0.000;Z=-18.755,P=0.000). Conclusion The hemostasis effect of alginate dressing for puncture point bleeding after ultrasound-guided PICC by MST is satisfactory.

Peripherally inserted central catheter; Bandage method; Alginate dressing

，E-mail：dentdoctor@sohu.com

A

1009-6604(2017)07-0606-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.07.008

2016-09-13)