展磊 魏秋實(shí)

1. 廣州市天河區(qū)前進(jìn)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州 510660 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510405

維生素D缺乏是全世界性的問(wèn)題，在不同性別和不同種族中均普遍存在[1]。近年來(lái)，許多學(xué)者證實(shí)絕經(jīng)后婦女血清25羥維生素D(25(OH)D)水平與骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折關(guān)系密切[2,3]。然而，也有一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)這種相關(guān)性并不存在[4,5]。尤其是Wat等[6]報(bào)道中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)絕經(jīng)后婦女血清25(OH)D水平與骨密度(bone mineral density, BMD)并無(wú)相關(guān)性。因此，本研究對(duì)廣州市天河社區(qū)絕經(jīng)后婦女進(jìn)行血清25(OH)D和BMD檢測(cè)，并分析二者間是否存在相關(guān)性。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2015年4月至2015年8月在廣州市天河區(qū)前進(jìn)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心體檢的125名絕經(jīng)后婦女志愿受試者，平均年齡58.4±10.9(49～75)歲。所有受試者均在天河社區(qū)長(zhǎng)期居住5年以上，在納入研究前填寫(xiě)知情同意書(shū)。排除患有糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、腦垂體疾病、肝腎功能不全、癌癥、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等影響骨代謝類(lèi)疾病的志愿者，另外，排除口服雙膦酸鹽、腎上腺和甲狀腺相關(guān)的藥物者。最后有109例受試者得到確認(rèn)，記錄身高、體重和體重指數(shù)(body mass index, BMI)。

1.2 血清25(OH)D水平檢測(cè)

體檢日清晨空腹抽取肘靜脈血，離心后取上清，放于-80 ℃冰箱保存，樣本集齊后統(tǒng)一檢測(cè)，以消除批間差異。應(yīng)用Cobase 411(Roche公司)測(cè)定血清25(OH)D水平，采用電化學(xué)發(fā)光免疫發(fā)光法(electrochemiluminescence immunoassay, ECLIA)，單位為nmol/L，批內(nèi)變異系數(shù)和批間變異系數(shù)(coefficients of variation,CV)分別為3.0～7.5%和5.5～13.6%。正常參考值為≥75 nmol/L，檢測(cè)上、下限分別為7.5 nmol/L和175 nmol/L。

1.3 骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志PINP和β-CTX檢測(cè)

采用ECLIA檢測(cè)I型前膠原氨基端肽(type I procollagen amino-terminal propeptide, PINP)、Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列(beta-carboxy-terminal cross-linking telopeptide of type I collagen, β-CTX)。PINP批內(nèi)和批間CV分別為6.5%和6.1%，單位為μg /L；β-CTX批內(nèi)和批間CV分別為4.3%和5.8%，單位為μg/L。

1.4 骨密度檢測(cè)

采用Lunar Prodigy雙能X線(xiàn)骨密度儀(美國(guó)GE公司)檢測(cè)腰椎1-4(L1-4)、左側(cè)股骨頸(femeral neck，F(xiàn)N)的BMD。每次檢查前用腰椎模型進(jìn)行儀器精密度質(zhì)控測(cè)試，腰椎和股骨的CV分別為0.60%和0.89%，體模測(cè)定的長(zhǎng)期CV為0.29%。

1.5 分組標(biāo)準(zhǔn)

本文參考Lu等[1]的研究結(jié)果，以血清25(OH)D≥75 nmol/L為維生素D充足，50 nmol/L≤25(OH)D<75 nmol/L為維生素D不足，<50 nmol/L為維生素D缺乏。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 受試者基線(xiàn)特征

本組109位受試者中維生素D充足占25.7%，維生素D不足占41.3%，維生素D缺乏占33.0%。隨著血清25(OH)D水平升高，腰椎和股骨頸BMD及T評(píng)分逐漸增大。另外，當(dāng)血清25(OH)D水平<50 nmol/L時(shí)，每天陽(yáng)光暴露時(shí)間<30 min的受試者占91.7%，且這些受試者中每周運(yùn)動(dòng)≥3次的受試者僅占5.6%，說(shuō)明陽(yáng)光暴露和運(yùn)動(dòng)與血清25(OH)D水平有一定的關(guān)系。見(jiàn)表1。

2.2 血清25(OH)D水平與年齡、BMI、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志的關(guān)系分析

血清25(OH)D水平與年齡、BMI、血清PINP、血清β-CTX均無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)；校正年齡和BMI后，這種相關(guān)性仍不存在。見(jiàn)表2。

2.3 骨密度與血清25(OH)D、年齡、BMI、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志的關(guān)系分析

腰椎BMD與BMI正相關(guān)，與年齡、血清PINP、血清β-CTX負(fù)相關(guān)，校正年齡與BMI后，腰椎BMD與血清PINP、血清β-CTX仍然負(fù)相關(guān)；股骨頸BMD與BMI和血清25(OH)D水平正相關(guān)，與年齡負(fù)相關(guān)，校正年齡和BMI后，股骨頸BMD與血清25(OH)D水平仍然正相關(guān)。見(jiàn)表3。

表1 不同狀態(tài)的血清25(OH)D水平受試者基線(xiàn)特征Table 1 Characteristics of baseline in subjects with different status of serum 25 (OH) D levels

注：與50～75 nmol/L比較，△P<0.05,△△P<0.01,△△△P<0.001; 與 ≥75 nmol/L比較，*P<0.05,**P<0.01,***P<0.001

表2血清25(OH)D水平與年齡、BMI、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志的雙變量相關(guān)分析

Table2Bivariate correlation analysis between serum (OH) D levels and age, BMI, and bone turnover markers

變量血清25(OH)D水平未校正校正年齡+BMIr值P值r值P值年齡-0 1410 280—BMI0 1580 203—PINP-0 1520 148-0 1580 091β-CTX-0 1350 229-0 1460 173

2.4 骨密度影響因素的多元回歸分析

參照2.3結(jié)果，對(duì)骨密度影響因素進(jìn)行多元回歸分析，見(jiàn)表4。以腰椎BMD作為因變量，年齡、BMI、25(OH)D、PINP、β-CTX作為自變量，stepwise法篩選變量，按α=0.10水準(zhǔn)，年齡、BMI、β-CTX與腰椎BMD相關(guān)。以股骨頸BMD作為因變量，年齡、BMI、25(OH)D作為自變量，結(jié)果顯示年齡、BMI、25(OH)D與股骨頸BMD相關(guān)。

表3 骨密度與年齡、BMI、血清25(OH)D水平、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志的雙變量相關(guān)分析Table 3 Bivariate correlation analysis between BMD and age, BMI, serum level of 25 (OH) D, and bone turnover markers

表4骨密度與影響因素的多變量相關(guān)分析

Table4Multivariate correlation analysis between bone mineral density and its influencing factors

變量腰椎BMD股骨頸BMDβ值P值β值P值年齡-0 512<0 001-0 572<0 001BMI0 354<0 0010 308<0 00125(OH)D0 1580 4600 2770 035PINP-0 259 0 537—β-CTX-0 412 0 004—R20 3680 325

3 討論

人體內(nèi)維生素D水平與光照時(shí)間有關(guān)。廣州市地處中國(guó)大陸南部，位于北緯20～25°和東經(jīng)109～117°之間，屬于熱帶氣候，陽(yáng)光充足，理論上來(lái)說(shuō)，維生素D缺乏是不應(yīng)該出現(xiàn)的。但是，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)只有25.7%的受試者血清25(OH)D水平高于75 nmol/L，與法國(guó)[5]、摩洛哥[3]和印度[7]報(bào)道的絕經(jīng)后婦女血清25(OH)D水平不足的數(shù)據(jù)相一致，分別為73.0%、85.3%和86.0%。分析其原因可能與受試者每天陽(yáng)光暴露時(shí)間和每周運(yùn)動(dòng)次數(shù)有關(guān)。

循環(huán)維生素D水平對(duì)維持骨骼健康至關(guān)重要。無(wú)論是腰椎BMD，還是股骨頸BMD，與血清25(OH)D水平之間的相關(guān)性一直存在爭(zhēng)議。Bhattoa等[8]報(bào)道匈牙利絕經(jīng)后婦女血清25(OH)D水平與腰椎和股骨頸BMD正相關(guān)。Nakamura等[9]報(bào)道日本絕經(jīng)后婦女血清25(OH)D水平與股骨頸BMD正相關(guān)，提出血清25(OH)D水平≥70 nmol/L是維持股骨頸BMD的關(guān)鍵。而Garnero等[5]報(bào)道法國(guó)絕經(jīng)后婦女血清25(OH)D水平與股骨頸BMD無(wú)相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示血清25(OH)D水平與股骨頸BMD正相關(guān)，說(shuō)明25(OH)D是維持股骨頸BMD的重要因素。另外，文獻(xiàn)報(bào)道年齡和體重指數(shù)是與維生素D缺乏密切相關(guān)的因素[8]，但在本研究中血清25(OH)D水平與二者并無(wú)相關(guān)性。為了排除年齡和BMI對(duì)研究血清25(OH)D水平與BMD相關(guān)性的影響，對(duì)二者進(jìn)行校正后發(fā)現(xiàn)血清25(OH)D水平與股骨頸BMD仍然正相關(guān)，而無(wú)論校正與否，血清25(OH)D水平與腰椎BMD均無(wú)相關(guān)性?；诒狙芯康慕Y(jié)果，我們推薦當(dāng)絕經(jīng)后婦女血清25(OH)D水平低于70 nmol/L，要增加光照時(shí)間和運(yùn)動(dòng)次數(shù)，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D，對(duì)維持股骨頸BMD至關(guān)重要，可能在一定程度上降低股骨頸骨折發(fā)生率。

絕經(jīng)后婦女骨轉(zhuǎn)換水平升高與降低的骨密度相關(guān)，但對(duì)于血清25(OH)D與骨轉(zhuǎn)換水平的關(guān)系尚存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)研究[5]發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后婦女血清25(OH)D與骨轉(zhuǎn)換水平、髖部骨密度無(wú)相關(guān)性。Lu等[1]研究發(fā)現(xiàn)血清25(OH)D與血清PINP、β-CTX水平明顯負(fù)相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)未校正與經(jīng)年齡、BMI校正的血清25(OH)D與PINP、β-CTX均無(wú)相關(guān)性。檢測(cè)血清PINP、β-CTX水平對(duì)預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)及監(jiān)測(cè)骨質(zhì)疏松治療有一定優(yōu)勢(shì)。本研究發(fā)現(xiàn)腰椎BMD與血清PINP、β-CTX水平明顯負(fù)相關(guān)，經(jīng)年齡、BMI校正后相關(guān)性依然存在；而股骨頸BMD與血清PINP、β-CTX水平無(wú)相關(guān)性。在多元回歸分析中，年齡、BMI、β-CTX是腰椎BMD的預(yù)測(cè)因子，年齡、BMI、25(OH)D是股骨頸BMD的預(yù)測(cè)因子。研究結(jié)果與Kruavit[10]和Yoshimura[11]等報(bào)道的血清β-CTX水平與腰椎BMD負(fù)相關(guān)一致。這些結(jié)果說(shuō)明，血清25(OH)D水平、骨轉(zhuǎn)換水平與BMD均有一定的相關(guān)性，說(shuō)明血清25(OH)D保持正常水平可通過(guò)提高BMD間接降低骨轉(zhuǎn)換水平。因此，筆者推薦補(bǔ)充維生素D對(duì)維持血清25(OH)D在正常水平，提高BMD并降低骨轉(zhuǎn)換水平至關(guān)重要。

綜上所述，廣東天河區(qū)絕經(jīng)后婦女受試者中有74.3%存在血清25(OH)D不足和缺乏狀態(tài)，血清25(OH)D水平與股骨頸BMD正相關(guān)，而血清β-CTX水平與腰椎BMD負(fù)相關(guān)。因此，對(duì)于絕經(jīng)后女性，經(jīng)常進(jìn)行戶(hù)外運(yùn)動(dòng)，并適當(dāng)補(bǔ)充維生素D，保持血清25(OH)D充足狀態(tài)，對(duì)防止骨量丟失，尤其是股骨頸區(qū)域的骨量，及降低骨轉(zhuǎn)換水平有重要意義。然而，絕經(jīng)后女性血清25(OH)D不足是否與骨質(zhì)疏松性骨折有關(guān)，我們將在長(zhǎng)期隨訪(fǎng)中再進(jìn)一步分析。