張寶沖,石肖女,閆孟林,顧春梅

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 腎病內(nèi)科，吉林 長春130021)

*通訊作者

肝硬化合并感染性心內(nèi)膜炎誘發(fā)肝性腦病1例

張寶沖,石肖女,閆孟林,顧春梅*

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 腎病內(nèi)科，吉林 長春130021)

1 臨床資料

患者男性，67歲，因“發(fā)熱伴腹脹1周”于2016年7月19日入住吉林大學(xué)第一醫(yī)院?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.1℃，發(fā)熱無規(guī)律，伴畏寒、寒戰(zhàn)、腹脹，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，無盜汗、皮疹及關(guān)節(jié)腫痛，遂入我院就診，行腹部及肺CT等相關(guān)檢查，初步診斷為“肝硬化、腹水、雙肺肺炎”，給予抗感染、保肝及對癥治療，病情好轉(zhuǎn)，腹脹減輕，要求出院，后因未遵醫(yī)囑繼續(xù)用藥，病情反復(fù)，再次入院治療。病程中偶有咳嗽，無咳痰，無胸痛、胸悶、氣短，曾有過1次黑便，小便正常，近期體重?zé)o明顯減輕。既往高血壓病史20余年，血壓最高170/100 mmHg，未系統(tǒng)治療。確診糖尿病1周，未治療。無手術(shù)史；否認(rèn)結(jié)核及其密切接觸史；否認(rèn)藥物、食物過敏史；吸煙史30年，約20支/天，未戒煙；飲酒史32年，約250 g/天，未戒酒。查體：體溫38℃，脈搏97次/分，呼吸20次/分，血壓122/84 mmHg。意識清，鞏膜輕度黃染，球結(jié)膜無充血、水腫，咽部無充血，扁桃體無腫大，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。氣管居中，胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。心率97次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音。腹部膨隆，無壓痛、反跳痛及肌緊張。肝臟肋下、劍突下均未觸及，脾臟Ⅲ度腫大，腹部叩診呈濁音，移動性濁音陽性，肝區(qū)無叩擊痛，雙腎區(qū)叩擊痛陰性。雙下肢輕度水腫。病理反射未引出，余查體未見明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞10.41× 109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.81%，單核細(xì)胞絕對值0.89%，紅細(xì)胞4.12× 1012/L，Hb 132 g/L，血小板 92 ×109/L，平均紅細(xì)胞容 積 93.4fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度343 g/L，超敏C反應(yīng)蛋白52.54 mg/L，肝功：AST:81.7U/L，ALT:46.5U/L,Γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：207.7 U/L,膽堿酯酶2634 U/L,總蛋白60.7 U/L,白蛋白21.3U/L,白球比0.54；總膽紅素95.3 μmoml/l，直接膽紅素53.4 μmoml/l，間接膽紅素41.9 μmoml/l，生化：肌酐95.3 μmol/l，鉀3.1 mmol/l，鈉：128.6 mmol/l，氯89.9 mmol/l；凝血常規(guī)：PT:19.1S,INR:1.63，PTA:47%,APTT:32.1;D-二聚體4058.00 μg/L，血氨147 μmol/l便常規(guī)：便潛血陽性，靜脈血培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌；心臟彩超示左冠瓣回聲增強(qiáng)、增厚，表面欠光滑，主動脈瓣病變，主動脈瓣重度關(guān)閉不全，左房、左室增大，室間隔增厚，主動脈瓣瓣上流速增快，二尖瓣輕度反流，心包腔微量積液，考慮感染性心內(nèi)膜炎。腹部彩超示：肝硬化、脾腫大、門脈高壓、腹腔積液。全腹CT示肝硬化、脾大、腹水、膽囊壁水腫；肺CT示雙肺散在炎癥，伴左肺下葉含氣不良，雙側(cè)胸腔少量積液。入院后診斷為：酒精性肝硬化 失代償期、急性感染性心內(nèi)膜炎、雙肺肺炎、糖尿病、電解質(zhì)紊亂-低鉀、低鈉血癥、低蛋白血癥、高血壓病2級(極高危險(xiǎn)組)、消化道出血、肝性腦病。患者入院后給予：門冬氨酸鳥氨酸及多烯磷脂酰膽堿保肝、靜脈輸注血漿糾正凝血功能，靜脈補(bǔ)充白蛋白糾正低蛋白血癥，抑酸保護(hù)胃黏膜，糾正離子紊亂，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用頭孢哌酮他唑巴坦抗炎治療仍有間斷發(fā)熱，后改為利奈唑胺注射液聯(lián)合美洛培南抗炎及對癥治療，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，1周未再出現(xiàn)發(fā)熱，建議繼續(xù)住院抗感染治療，患者及家屬因經(jīng)濟(jì)原因要求出院，出院后4天再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5攝氏度，再次就診于我院，繼續(xù)給予利奈唑胺聯(lián)合美洛培南抗炎治療，復(fù)查血培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌，后漸出現(xiàn)意識不清，查血氨147 μmol/l，且進(jìn)行性升高，給予食醋水灌腸、復(fù)方氨基酸靜點(diǎn)等措施降血氨治療，意識逐漸恢復(fù)，后再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.6攝氏度，再次出現(xiàn)意識不清，呼吸急促，家屬因經(jīng)濟(jì)原因拒絕進(jìn)一步治療，要求出院，次日隨訪患者死亡。

2 討論

臨床上酒精性肝硬化患者并不少見，但肝硬化合并感染性心內(nèi)膜炎最終發(fā)生肝性腦病的患者卻未見報(bào)道。本例患者為老年男性，既往有長期大量飲酒史，腹部彩超示：肝硬化、脾腫大、門脈高壓、腹腔積液。全腹CT示肝硬化、脾大、腹水，且近期出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于36.70℃-39.6℃，血培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，經(jīng)心臟彩超示左冠瓣回聲增強(qiáng)、增厚，表面欠光滑，主動脈瓣病變，主動脈瓣重度關(guān)閉不全，主動脈瓣瓣上流速增快，二尖瓣輕度反流，心包腔微量積液，本例患者入院時(shí)全身多系統(tǒng)受累，且存在發(fā)熱、貧血、離子紊亂、便潛血( + ) 、血培養(yǎng)陽性，結(jié)合既往常年大量飲酒史，無肝炎、自身免疫性肝病、長期藥物使用史，心臟彩超示心臟瓣膜動態(tài)改變，及相關(guān)癥狀、體征，符合酒精性肝硬化、急性感染性心內(nèi)膜炎( DUKE) 的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床流行病學(xué)研究顯示，近年來由于抗生素的預(yù)防性應(yīng)用，感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病率逐漸下降，尤其是在同時(shí)存在肝硬化的患者，但肝硬化合并感染性心內(nèi)膜炎最終引起肝性腦病患者實(shí)屬少見。該例患者在肝硬化基礎(chǔ)上并發(fā)感染，細(xì)菌入血，經(jīng)抗炎治療后炎癥得到初步控制，后由于未遵醫(yī)囑繼續(xù)規(guī)范抗炎治療，感染復(fù)發(fā)，累及心臟瓣膜引起感染性心內(nèi)膜炎，后漸出現(xiàn)意識不清，肝功、生化指標(biāo)明顯異常、血氨持續(xù)增高，誘發(fā)肝性腦病。Hung等研究[1]發(fā)現(xiàn)肝硬化是發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的高危因素，患者酒精性肝硬化診斷明確，且在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)金黃色葡萄球菌菌血癥，研究[2]表明葡萄球菌已位居IE的病原學(xué)首位。細(xì)菌感染則是誘發(fā)肝性腦病的重要因素之一，肝硬化患者發(fā)生細(xì)菌感染的幾率比一般患者高[3]因?yàn)楦斡不颊咦陨砻庖叩鞍缀铣烧系K，抵抗力低下，容易發(fā)生感染。肝硬化合并細(xì)菌感染導(dǎo)致細(xì)胞中的炎癥因子被激活，內(nèi)皮細(xì)胞之間的黏附因子進(jìn)一步惡化，加重肝臟負(fù)擔(dān)，引發(fā)肝性腦病[4]。 患者一旦感染性心內(nèi)膜炎診斷明確，就應(yīng)當(dāng)給予抗生素控制感染，治療時(shí)間約為6 周，待感染控制后，全身情況允許的情況下盡早行手術(shù)清除感染灶。該患者初期感染控制良好，但由于經(jīng)濟(jì)原因過早離院，后期未繼續(xù)規(guī)范用藥，導(dǎo)致病情反復(fù)，最終誘發(fā)肝性腦病，導(dǎo)致死亡。HE是肝硬化患者的常見并發(fā)癥，尤其在老年患者，以致是肝硬化患者死亡的一個(gè)重要原因。在國外肝性腦病發(fā)病率高達(dá)10%-84%，而國內(nèi)輕微型HE 發(fā)病率高達(dá)50.9%，大量研究表明，若及時(shí)診斷，排除肝性腦病誘因，并對癥治療，可明顯改善患者的生活質(zhì)量，降低其病死率[5]。

綜上對于老年酒精性肝硬化患者，因其生理機(jī)能下降，免疫力降低，自身調(diào)節(jié)能力不足，各系統(tǒng)臟器功能減退，更容易引起感染、低蛋白血癥、電解質(zhì)穩(wěn)亂等并發(fā)癥的發(fā)生，甚至引起肝性腦病，最終導(dǎo)致死亡。所以對于老年肝硬化患者早期預(yù)防感染尤為重要，一旦感染發(fā)生應(yīng)合理規(guī)范應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。在肝硬化合并感染性心內(nèi)膜炎時(shí)，確診后抗感染治療應(yīng)遵循抗生素早期、合理、大劑量、聯(lián)合、長療程的原則[6],盡早控制感染，減少發(fā)生肝性腦病的危險(xiǎn)因素，及時(shí)采取相應(yīng)的干預(yù)措施預(yù)防肝性腦病的發(fā)生，對降低肝硬化合并感染性心內(nèi)膜炎患者肝性腦病的發(fā)生率,進(jìn)而降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后意義重大。

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1007-4287(2017)07-1176-02

張寶沖(1989-)，男，在讀碩士，主要從事內(nèi)科疾病的臨床研究;顧春梅(1970-)，女，碩士，副教授，碩士生導(dǎo)師，主要研究各種腎小球疾病及急慢性腎衰竭的治療。

2016-09-20)