尹鵬飛，金 夢(mèng)，徐云燕，麻海春，徐海洋*

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130021；2.吉林大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院)

*通訊作者

術(shù)中氣管導(dǎo)管口腔內(nèi)打折1例

尹鵬飛1，金 夢(mèng)2，徐云燕1，麻海春1，徐海洋1*

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130021；2.吉林大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院)

1 臨床資料

患者，女，58歲，68 kg，因雙側(cè)卵巢囊腫擬在全麻下行剖腹探查術(shù)?；颊呒韧w健，無(wú)其他疾病史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史及家族遺傳史。術(shù)前查體：T 36.9℃，P 76次/min，R 19次/min，BP 126/76 mmHg，神志清楚，瞳孔等大等圓，頸椎活動(dòng)度良好，雙肺聽(tīng)診呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，心臟聽(tīng)診未聞及雜音。實(shí)驗(yàn)室輔助檢查未見(jiàn)異常。

患者入室前禁食8 h，禁飲6 h，未給予術(shù)前用藥。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、BP、HR、SpO2及腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)值，建立右上肢靜脈通路，室溫23℃，相對(duì)濕度33%。麻醉誘導(dǎo)依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，丙泊酚2.5 mg/kg，順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，喉鏡下順利置入7.0#氣管導(dǎo)管，行機(jī)械通氣(VT7.5 ml/kg，RR 12次/min，I∶E=1∶2，氧流量 2 L/min)，氣道壓力14-18 cmH2O，PETCO230-35 mmHg。麻醉維持采用微量泵泵入異丙酚4-8 mg·kg-1·h-1，并間斷追加芬太尼和順阿曲庫(kù)銨，維持BIS值在45-60之間及生命體征平穩(wěn)。手術(shù)開(kāi)始，調(diào)整患者體位于頭低腳高位30°后30 min時(shí)，患者氣道壓力呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢(shì)，檢查呼吸環(huán)路及口腔外氣管導(dǎo)管無(wú)異常，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，且此時(shí)SpO2100%，PETCO2在32-36 mmHg之間，氣道壓力在25-28 cmH2O之間，遂密切關(guān)注氣道壓力變化，未給予其他處理。15 min后，患者氣道壓力突然增至32 cmH2O，再次檢查口腔外呼吸環(huán)路無(wú)異常，聽(tīng)診雙肺，雙肺呼吸音弱，立即吸痰，吸痰管置入一半時(shí)受阻，遂用右手探查口腔內(nèi)氣管導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)氣管導(dǎo)管舌根處打折，立即在喉鏡照明下緩慢退氣管導(dǎo)管，退至19 cm時(shí)，打折段清晰可見(jiàn)，遂用手指復(fù)原氣管導(dǎo)管打折段，此時(shí)氣道壓降至16 cmH2O，重新將氣管導(dǎo)管推送至21 cm處固定，至手術(shù)結(jié)束未再出現(xiàn)氣道壓升高現(xiàn)象。手術(shù)歷時(shí)150 min，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢清醒拔管，安返病房。術(shù)后隨訪未見(jiàn)異常。

2 討論

經(jīng)口氣管插管作為麻醉氣道管理的主要手段之一，具有保持氣道通暢、防止誤吸、易于清除呼吸道分泌物等諸多優(yōu)點(diǎn)，不僅有利于管理患者呼吸，而且有利于保護(hù)氣道。術(shù)中監(jiān)測(cè)氣道壓力有助于隨時(shí)了解患者氣道狀態(tài)。引起氣道壓力變化的原因很多。氣道壓力低時(shí)，可能原因?yàn)楹粑拦苈访撀浠蚵?、氣管?dǎo)管套囊充氣不足或漏氣等所致；而氣道壓力高時(shí)，則可能為氣管導(dǎo)管被異物或分泌物堵塞，氣管導(dǎo)管受壓或打折，支氣管痙攣，導(dǎo)管誤入一側(cè)支氣管，氣胸，氣腹等所致。因此及早發(fā)現(xiàn)氣道壓力變化、準(zhǔn)確分析原因和對(duì)癥處理至關(guān)重要。

本病例患者術(shù)中出現(xiàn)了氣道壓力增高，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)為氣管導(dǎo)管口腔內(nèi)打折所致，分析原因可能為：(1)導(dǎo)管質(zhì)量可能不過(guò)關(guān)。這可能導(dǎo)致手術(shù)過(guò)程中導(dǎo)管出現(xiàn)打折[1]；(2)導(dǎo)管過(guò)度彎曲。有時(shí)不使用管芯，在氣管插管前僅對(duì)氣管導(dǎo)管進(jìn)行一定程度的彎曲，而這樣可能導(dǎo)致插管后有一定彎曲程度的氣管導(dǎo)管留在口腔內(nèi)，當(dāng)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，氣管導(dǎo)管可能發(fā)生打折，特別是當(dāng)患者口腔溫度較高時(shí)，更容易發(fā)生氣管導(dǎo)管打折；(3)氣管導(dǎo)管與牙墊粘貼過(guò)緊。固定氣管導(dǎo)管時(shí)，如果導(dǎo)管與牙墊粘貼過(guò)緊，易使導(dǎo)管受壓變窄，當(dāng)氣管導(dǎo)管受壓時(shí)，易使氣管導(dǎo)管折疊變形[2]；(4)氣管導(dǎo)管型號(hào)選擇不當(dāng)。當(dāng)患者氣管較細(xì)而選擇氣管導(dǎo)管略粗時(shí)，氣管導(dǎo)管置入聲門(mén)下，若強(qiáng)行置入，則可能出現(xiàn)氣管導(dǎo)管口腔內(nèi)打折；(5)患者體位不當(dāng)。當(dāng)患者術(shù)中頭頸部處于過(guò)度前屈且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，可能使氣管導(dǎo)管發(fā)生彎曲打折。

綜上所述：氣管導(dǎo)管插管前選擇的氣管導(dǎo)管質(zhì)量應(yīng)有保障，插管時(shí)應(yīng)使用管芯，氣管導(dǎo)管和牙墊粘貼松緊度要適當(dāng)，氣管導(dǎo)管型號(hào)的選擇要與患者需要相符，維持患者體位時(shí)，要避免頭頸部過(guò)度前屈，若術(shù)中需要患者維持特殊體位，最好選擇加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管進(jìn)行氣管插管。

本病例應(yīng)吸取的教訓(xùn)：(1)氣管插管前，氣管導(dǎo)管應(yīng)置入管芯，以避免插管后導(dǎo)管在口腔內(nèi)過(guò)度彎曲；(2)患者體位改變后可能出現(xiàn)的氣管導(dǎo)管彎曲應(yīng)及時(shí)糾正，頭頸部前屈可給予墊高患者頸部，以防止氣管導(dǎo)管彎曲打折?？傊袡C(jī)械通氣的患者，應(yīng)注意其氣道壓力的動(dòng)態(tài)變化，特別是患者體位改變后，應(yīng)做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，防患于未然，保證手術(shù)順利進(jìn)行，保證患者生命安全。

[1]馮 翠，安萬(wàn)豐.氣管導(dǎo)管打折造成術(shù)中急性上呼吸道梗阻1例報(bào)告[J].航空航天醫(yī)藥，2001，12(3)：167.

[2]王春寶，楊 敏，熊劍飛，等.機(jī)械通氣中氣道壓力增高的原因與防治[J].臨床肺科雜志，2006，11(3)：322.

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2016-06-11)