胡華鉑,陳 晨

(1.安康市中醫(yī)醫(yī)院 麻醉科,陜西 安康725000;2.陜西省結(jié)核病防治院 麻醉科,陜西 西安710100)

*通訊作者

老齡患者泌尿外科手術(shù)后出現(xiàn)譫妄的術(shù)前危險因素研究

胡華鉑1,陳 晨2*

(1.安康市中醫(yī)醫(yī)院 麻醉科,陜西 安康725000;2.陜西省結(jié)核病防治院 麻醉科,陜西 西安710100)

目的 探討老年患者行泌尿外科手術(shù)后譫妄的發(fā)生情況及其術(shù)前危險因素分析。方法 選取2014年1月至2014年12月于我院行泌尿外科手術(shù)老年患者(平均年齡為74.6±0.6歲)80例為本研究的研究對象。個人、醫(yī)療和認(rèn)知功能等數(shù)據(jù)、術(shù)前藥物、手術(shù)實施、血流動力學(xué)控制等細(xì)節(jié)被收集用于預(yù)測譫妄的發(fā)生。手術(shù)后根據(jù)患者一周內(nèi)的譫妄發(fā)生情況將其分組。結(jié)果 譫妄在泌尿外科手術(shù)后第一天發(fā)生，持續(xù)3.0±0.4天。術(shù)后發(fā)生譫妄的老年患者年齡偏大，有譫妄史，其工具性日常生活活動受到嚴(yán)重影響，且畫鐘測驗得分偏低。手術(shù)麻醉過程中，多數(shù)患者發(fā)生低血壓。結(jié)論 年齡、認(rèn)知功能狀態(tài)及譫妄史是老年患者泌尿外科手術(shù)后發(fā)生譫妄的術(shù)前高危因素。

老齡患者；泌尿外科；譫妄；危險因素

(ChinJLabDiagn,2017,21:1190)

譫妄是一組表現(xiàn)為廣泛的認(rèn)知障礙尤以意識障礙為主要特征的綜合征，常因腦部彌漫、暫時的中毒感染或代謝紊亂等引起，是各種外科手術(shù)后常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[1]。該病癥在老年患者中更為多見，研究顯示約有15%-53%老年患者會發(fā)生術(shù)后譫妄，尤其監(jiān)護病房老年患者的譫妄發(fā)生率高達(dá)80%[2-4]。譫妄不僅會延長患者住院時間，增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，而且會增加并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，甚至可能發(fā)展成為永久性認(rèn)知障礙。因此，掌握術(shù)后譫妄發(fā)生的高危因素并進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，對于降低譫妄發(fā)生率有重要意義。本文對我院的老齡患者泌尿外科手術(shù)后譫妄的臨床特點及其術(shù)前危險因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2014年1月至2014年12月于我院行泌尿外科手術(shù)老年患者80例為研究對象，其中包括男性71例和女性9例，平均年齡是74.6?0.6歲(范圍是63-88歲)。排除嚴(yán)重功能或認(rèn)知損傷(簡易精神狀況檢查表MMSE<10分)患者。將行大(開放性)、小(內(nèi)窺鏡手術(shù))手術(shù)患者納入標(biāo)準(zhǔn)。開放性手術(shù)包括恥骨后前列腺癌根治術(shù)(radical retropubic prostateomy,RRP)、根治性腎切除術(shù)(radical nephrectomy,RN)和根治性膀胱切除術(shù)(radical cystetomy,RC)。內(nèi)窺鏡手術(shù)包括經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(transurethral resectioin of prostate,TURP)。所有患者自愿參加本次實驗并簽署知情同意書，且我院倫理委員會批準(zhǔn)此次臨床實驗。

1.2 麻醉類型

為排除不同麻醉方式對患者神經(jīng)系統(tǒng)的影響，所有開放性手術(shù)和內(nèi)窺鏡手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行。手術(shù)期間每隔5 min監(jiān)測患者的收縮壓和舒張壓。低血壓被定義為收縮壓降在90 mmHg以下需要加壓或液體復(fù)蘇的血壓。特別關(guān)注患者的低氧飽和度和術(shù)后疼痛情況，根據(jù)臨床需求定時給予氧氣，疼痛一般通過腰椎硬膜外導(dǎo)管或靜脈病人自控鎮(zhèn)痛來控制。

1.3 神經(jīng)心理學(xué)和多維評估

術(shù)前，對每例患者進(jìn)行一組認(rèn)知功能綜合評估，包括簡易精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)[5]評估、老年抑郁量表(geriatric depression scale,GDS)[6]評估、畫鐘測驗評估(clock drawing test,CDT)[7]、日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)及工具性日常生活活動能力(instrumental activities of daily living,IADL)[8]評估。ADL評定反映患者較粗糙的運動功能，適用于較重的殘疾，而IADL評定反映患者較精細(xì)的運動功能，適用于較輕的殘疾。根據(jù)《精神疾病的診斷和統(tǒng)計手冊》即DSM-IV-TR，利用混亂評估方法(confusion assessment method,CAM)[9]評估患者的混亂狀態(tài)進(jìn)而篩查譫妄的發(fā)生。若患者同時滿足四個基本標(biāo)準(zhǔn)，則認(rèn)為譫妄發(fā)生或有譫妄病史，分別為(1)意識障礙，伴有注意力的集中、持久或變換目標(biāo)能力的降低；(2)認(rèn)知改變或出現(xiàn)知覺障礙而又不能用已有的癡呆來解釋；(3)短時間內(nèi)發(fā)生并在一天內(nèi)有所波動；(4)從病史、體格檢查或?qū)嶒炇覚z查可找到病因。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

研究產(chǎn)生的數(shù)據(jù)使用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料和計量資料組間比較分別采用χ2檢驗及兩獨立樣本t檢驗(兩組資料方差齊性條件下)。當(dāng)P<0.05時，表示兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的手術(shù)方式及譫妄發(fā)生情況

本研究招募的80例患者中，14例行開放性手術(shù)，66例行內(nèi)窺鏡手術(shù)。所有患者中有2名女性和6名男性(10%)在泌尿外科手術(shù)后有譫妄行為。具體患者的手術(shù)方式及譫妄發(fā)生情況見表1。

表1 患者的手術(shù)方式及譫妄發(fā)生情況，n(%)

2.2 泌尿手術(shù)后有、無譫妄兩組患者的情況對比

患者在泌尿外科手術(shù)后第一天便發(fā)生譫妄，平均持續(xù)3.0±0.4天，有無術(shù)后譫妄的患者資料見表2。從表2可以看出有譫妄一組患者的平均年齡大于無譫妄一組(78±1.30 vs 74±0.59)，且兩組的年齡差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.036)，這表示年長患者在泌尿外科手術(shù)后更容易發(fā)生譫妄，年齡是譫妄發(fā)生的高危因素之一。兩組患者的譫妄史也具有顯著差異，即有譫妄史患者在手術(shù)后發(fā)生譫妄的幾率更大(38% vs 6%，P=0.003)，因此譫妄史是術(shù)后譫妄的另一重要危險因素。另外，有譫妄組患者與無譫妄組相比，在手術(shù)過程中更容易發(fā)生低血壓(63% vs 28%，P=0.022)。兩組患者在性別、教育程度、入院前服用處方藥數(shù)等指標(biāo)上均無顯著性差別(No statistically significant,縮寫為ns)。除此之外，所有術(shù)后譫妄患者的生化參數(shù)、血液動力學(xué)數(shù)值及甲狀腺功能測試情況均類似。

表2 泌尿手術(shù)后有、無譫妄兩組患者的情況對比

2.3 患者術(shù)前認(rèn)知功能的評估得分

比較有、無譫妄兩組患者的認(rèn)知功能評分，我們發(fā)現(xiàn)泌尿手術(shù)后發(fā)生譫妄的一組患者的畫鐘測驗評估得分即CDT得分明顯低于無譫妄一組(16.27±1.43 vs 18.39±0.13，P=0.041)且前組患者的工具性日常生活活動能力的功能損害強于后組(0.89±0.37 vs 0.17±0.05，P=0.016)，這表明前組患者的認(rèn)知功能低于后組。

表3 患者認(rèn)知功能的評估得分

3 討論

譫妄是住院患者尤其老年患者中常見的一類復(fù)雜神經(jīng)精神疾病,該病發(fā)生率與手術(shù)類型及麻醉方式密切相關(guān)。例如，外科手術(shù)后有較高的譫妄發(fā)生率(40%-60%)而眼科手術(shù)的譫妄發(fā)生率較低(<5%)，全麻術(shù)后三天內(nèi)譫妄率明顯高于硬膜外麻醉[10]。譫妄發(fā)現(xiàn)率低、常被忽視且后果嚴(yán)重，而實際上約1/3的病例可被預(yù)防[11]，因此掌握譫妄在各外科手術(shù)前的高危因素有助于患者術(shù)后譫妄的有效避免。

本研究招募的泌尿外科手術(shù)患者中發(fā)生譫妄的比率為10%(8/80)，證明了之前的結(jié)論，即泌尿外科手術(shù)可引起較低的譫妄發(fā)生率[12]。結(jié)果顯示有譫妄一組患者的平均年齡大于無譫妄一組(78±1.30 vs 74±0.59)，且兩組的年齡差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.036)，這表示年長者在泌尿外科手術(shù)后更容易發(fā)生譫妄，年齡是譫妄發(fā)生的高危因素之一。兩組患者的譫妄史也具有顯著差異，即有譫妄史患者在手術(shù)后發(fā)生譫妄的幾率更大(38% vs 6%，P=0.003)，這與之前的研究結(jié)果一致[13,14]。我們還發(fā)現(xiàn)發(fā)生譫妄一組患者的畫鐘測驗評估得分即CDT得分明顯低于無譫妄一組且前組患者的工具性日常生活活動能力的功能損害強于后組，這表明術(shù)前認(rèn)知功能損害患者在泌尿外科手術(shù)后更易發(fā)生譫妄。另外，從本實驗可以看出畫鐘測驗評估方法與簡易精神狀態(tài)檢查量表法在預(yù)測術(shù)后譫妄方面具有更高的敏感性。這一結(jié)論也暗示著起初認(rèn)知錯亂存在時，由CDT評估的皮質(zhì)-皮質(zhì)下神經(jīng)元連接中斷或者視覺損害及失用在預(yù)測術(shù)后譫妄方面時比一個整體的認(rèn)知損傷更為關(guān)鍵[7,15]。研究中有、無譫妄兩組患者的教育水平是有差別的(7.76±1.55 vs 9.02±0.43)，正如其它實驗所述[16]。但是由于有譫妄組患者的研究對象數(shù)目較少，兩組間無顯著統(tǒng)計學(xué)差異，增加所研究的患者數(shù)目可能會使得該差異更加顯著。與譫妄相關(guān)的另一危險因素是工具性日常生活活動能力評估中的功能下降。在本研究中，IADL評估方法在預(yù)測譫妄方面比ADL方法更加敏感，進(jìn)一步證明了前期的功能惡化足以引發(fā)譫妄發(fā)生，因此功能狀態(tài)的評估是術(shù)前評估的一個重要問題。

總的來說，年齡、認(rèn)知功能狀態(tài)及譫妄史是老年患者泌尿外科手術(shù)后發(fā)生譫妄的高危因素。

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Preoperative risk factors for postoperative delirium after urological surgery in the elder patients

HUHua-bo1,CHENChen2*.

(1.DepartmentofAnesthesia,ChineseMedicineHospitalofAnkangShaanxiAnkang725000,China;2.DepartmentofAnesthesia,TuberculosisPreventionandControlHospital,ShanxiXian710100)

Objective To investigate the occurrence of postoperative delirium (POD) in the elder patients undergoing urological surgery and the preoperative risk factors.Methods Eighty elder patients (average age of 74.6±0.6 years) undergoing urological surgery in our hospital from January 2014 to December 2014 were chosen in this study.Personal,medical,cognitive and functional data,preoperative medications,conduct of surgery and details of hemodynamic control were collected as predictors of delirium.After surgery,patients were divided on the basis of delirium onset within the observation period of a week.Results Delirium started at the first postoperative day and lasted 3.0±0.4 days.The patients with POD were significantly older,had a previous history of delirium,were more impaired in the instrumental activities of daily living and had poorer clock drawing test scores.During the anesthesia,hypotensive events occur in most patients.Conclusion Age,cognitive and functional status,and previous history of delirium are the high-risk factors of POD for the elder patients undergoing urological surgery.

elder patients;urological surgery;delirium;risk factors

1007-4287(2017)07-1190-04

R749.2

A

胡華鉑(1979-),男，陜西安康，本科，主治醫(yī)師，現(xiàn)于安康市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科工作，研究方向：全身麻醉與認(rèn)知功能障礙的研究;陳晨：男，本科，主治醫(yī)師。

2016-06-15)