王 優(yōu) 舒小珍 鐘 君

·臨床護(hù)理·

造口師護(hù)理指導(dǎo)對(duì)永久腸造口患者自護(hù)能力及社會(huì)支持的影響

王 優(yōu) 舒小珍 鐘 君

目的 探討造口師護(hù)理指導(dǎo)對(duì)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles術(shù))后永久腸造口患者自我護(hù)理能力及社會(huì)支持的影響。 方法 對(duì)實(shí)施Miles術(shù)后永久腸造口的62例患者給予造口師指導(dǎo)護(hù)理，在指導(dǎo)前及指導(dǎo)后3個(gè)月讓患者填寫自我護(hù)理能力實(shí)施量表(exercise of self-care agency scale, ESCAS)以及領(lǐng)悟社會(huì)支持量表(perceived social support scale, PSSS)。 結(jié)果 造口師指導(dǎo)后3個(gè)月，患者的自護(hù)能力及社會(huì)支持均提高，且自護(hù)能力評(píng)分的提高與社會(huì)支持評(píng)分的提高呈顯著正相關(guān)(r=0.868 7,P<0.05)。 結(jié)論 造口師護(hù)理指導(dǎo)可明顯提高M(jìn)iles術(shù)后永久腸造口患者的自護(hù)能力及社會(huì)支持，且兩者的提高具有相關(guān)性。

永久性腸造口；造口師；自我護(hù)理；直腸癌；社會(huì)支持

直腸癌是我國(guó)最常見(jiàn)的消化道腫瘤之一，占據(jù)腸道惡性腫瘤75%[1]。腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(Miles術(shù))是治療低位直腸癌的主要手術(shù)方式。在中國(guó)每年約有十萬(wàn)患者接受Miles手術(shù)[2]，永久性造口患者目前已達(dá)到一百萬(wàn)人。永久性造口極大地影響了患者的身心健康，主要體現(xiàn)在對(duì)患者個(gè)人形象、排泄功能、個(gè)人衛(wèi)生的影響，患者適應(yīng)術(shù)后造口護(hù)理的難度較大[3]。國(guó)外報(bào)道[4]結(jié)腸造口術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21%～71%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為16.3%～53.8%[5]。手術(shù)技術(shù)以及術(shù)后的護(hù)理質(zhì)量均與腸造口并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)[6]。自我護(hù)理是術(shù)后護(hù)理的主要形式，國(guó)內(nèi)外研究[7-8]表明，自我護(hù)理對(duì)患者適應(yīng)結(jié)腸造口及身心康復(fù)起著舉足輕重的作用，也是影響患者生活質(zhì)量的主要因素。自我護(hù)理能力是一種綜合能力，可使患者通過(guò)自我學(xué)習(xí)獲得身心健康的均衡發(fā)展[9]，這種能力影響患者對(duì)永久造口生活的適應(yīng)，對(duì)重建良好生活習(xí)慣起著舉足輕重的作用[10]。社會(huì)支持是支撐患者適應(yīng)永久造口生活的重要因素之一，社會(huì)支持的提高能夠緩解患者由于個(gè)體形象改變而引起的不適，增加患者對(duì)生活的適應(yīng)性[11]。因此如何提高永久腸造口患者自我護(hù)理能力以及社會(huì)支持成為護(hù)理工作的重點(diǎn)。

造口治療師(enterostomal therapist,ET),主要負(fù)責(zé)造口患者的護(hù)理、失禁護(hù)理以及皮膚瘺道和復(fù)雜傷口的處理，對(duì)永久造口患者自我護(hù)理形成和訓(xùn)練起著主要的指導(dǎo)作用，對(duì)提高患者自我護(hù)理能力有重要意義[12]。本研究比較了在接受造口師護(hù)理指導(dǎo)前后，直腸癌術(shù)后腸造口患者自我護(hù)理能力及社會(huì)支持程度的變化，旨在探討造口師護(hù)理指導(dǎo)對(duì)Miles術(shù)后永久腸造口患者的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1～12月在我院腫瘤科行Miles手術(shù)的65例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者意識(shí)清楚，具備正常交流能力，能夠配合治療；②了解自身病情及術(shù)后永久性結(jié)腸造口的情況；③均為初次手術(shù)；④患者均由同一醫(yī)護(hù)小組進(jìn)行治療和護(hù)理。65例患者中，男49例，女13 例，91.93%已婚。其中工人占20.97%，農(nóng)民占45.16%；事業(yè)單位工作者占17.74%，自由職業(yè)者占16.13%；高中及以上學(xué)歷占48.39%，高中以下學(xué)歷占51.61%；自費(fèi)醫(yī)療占37.10%，醫(yī)療保險(xiǎn)占62.90%。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理指導(dǎo)

護(hù)理指導(dǎo)內(nèi)容包括: ①造口手術(shù)前、后的宣教和咨詢；②造口部位的選擇；③術(shù)后飲食、性生活及生活方式等方面提供幫助；④出院后的護(hù)理、咨詢；⑤向患者提供可促進(jìn)傷口愈合、具有皮膚保護(hù)作用的皮膚護(hù)理產(chǎn)品的使用建議和使用方法。

1.2.2 特色護(hù)理指導(dǎo)

1.2.2.1 專業(yè)的心理疏導(dǎo)及造口訪視

通過(guò)與患者溝通，ET幫助患者及家屬了解腸造口相關(guān)知識(shí)，給予心理疏導(dǎo)，改善患者的心理狀態(tài)。

1.2.2.2 提供專業(yè)化的健康教育

ET憑借所接受的專業(yè)化知識(shí)培訓(xùn)，以及多年從事腸造口護(hù)理工作的經(jīng)驗(yàn)，在日常生活中的活動(dòng)、飲食、洗浴、社交等多個(gè)方面，對(duì)患者及家屬提供特色的并具有針對(duì)性的健康教育及技能指導(dǎo)，預(yù)防造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2.3 提供專業(yè)的造口護(hù)理技術(shù)

ET運(yùn)用扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)評(píng)估患者造口的病情變化，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存的或潛在的問(wèn)題，并利用熟練的技能進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理，解決問(wèn)題。在指導(dǎo)患者及其家屬更換造口袋的同時(shí)，指導(dǎo)如何密切觀察腸造口黏膜顏色、有無(wú)水腫、周圍皮膚有無(wú)異常等，并在早期發(fā)現(xiàn)異常時(shí)給予及時(shí)處理，減輕患者的病痛，促進(jìn)患者康復(fù)。

1.2.2.4 提高患者對(duì)造口護(hù)理的信任度

ET接受過(guò)專業(yè)的造口治療培訓(xùn)并有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，能幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)患者的健康。

1.2.2.5 提供延續(xù)性護(hù)理

患者出院后造口師定期隨訪，并為患者提供專業(yè)及針對(duì)性的家庭照顧知識(shí)和技能培訓(xùn)，幫助患者及家屬掌握正確的飲食方法、合理的康復(fù)運(yùn)動(dòng)、規(guī)范的造口更換技能、相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防措施，并及時(shí)地解答患者所咨詢的問(wèn)題。ET可為出院患者提供后續(xù)的咨詢服務(wù)和定期復(fù)診，增強(qiáng)患者應(yīng)對(duì)造口術(shù)后身體及心理上的改變，幫助患者提高家屬的照護(hù)水平及造口自我管理能力，提高造口患者的生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者的生活信心。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

在造口師護(hù)理指導(dǎo)前及指導(dǎo)后3個(gè)月分別采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(exercise of self-care agency scale, ESCAS)[13]及領(lǐng)悟社會(huì)支持量表(perceived social support scale, PSSS)[14]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。ESCAS量表包括43個(gè)條目，分為4個(gè)維度，即自我護(hù)理能力、自我護(hù)理理念、自我護(hù)理責(zé)任感和自我護(hù)理認(rèn)知，總分為172分。采用5分制評(píng)分:0表示非常不像我、1表示比較不像我、2表示沒(méi)有意見(jiàn)、3表示比較像我、4表示非常像我。得分越高表示自護(hù)能力越強(qiáng)。檢測(cè)ESCAS量表的信度為0.87。PSSS量表包括12個(gè)條目，得分7～84分，采用7分制評(píng)分：1表示極不同意、2很不同意、3稍不同意、4中立、5稍同意、6很同意、7非常同意。得分越高表明社會(huì)支持程度越高。檢測(cè)PSSS量表的信度為0.86。向入組的65例患者發(fā)放問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷62份，有效回收率為95.38%，且答卷完成質(zhì)量均達(dá)到高質(zhì)量水平。因此研究數(shù)據(jù)基于62例患者進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料

62例患者年齡26～80歲，平均年齡為(57.3±4.7)歲。見(jiàn)表1。

表1 62例患者的基本資料

2.2 ET護(hù)理指導(dǎo)前后患者的ESCAS及PSSS評(píng)分

ET護(hù)理指導(dǎo)后ESCAS評(píng)分和PSSS評(píng)分均高于護(hù)理指導(dǎo)前。見(jiàn)表2。

表2 ET護(hù)理指導(dǎo)前后ESCAS評(píng)分及PSSS評(píng)分比較 (分，

2.3 ESCAS評(píng)分升高與PSSS評(píng)分升高的相關(guān)性

ESCAS評(píng)分升高與PSSS評(píng)分呈正相關(guān)，其中相關(guān)系數(shù)r=0.868 7(P<0.05)，R2=0.754 7，提示PSSS評(píng)分提高有75.47%是由ESCAS評(píng)分提高引起。見(jiàn)圖1。

圖1 ESCAS評(píng)分與PSSS評(píng)分提高呈正相關(guān)

2.4 ESCAS評(píng)分提高與患者文化程度

患者文化程度為高中及以上時(shí)，ESCAS評(píng)分較護(hù)理指導(dǎo)前提高了(31.13±1.66)分，而文化程度為高中以下時(shí)，ESCAS評(píng)分較護(hù)理指導(dǎo)前提高了(23.81±1.13)分，高中及以上學(xué)歷者其ESCAS評(píng)分提高幅度高于高中以下學(xué)歷者(t=20.401,P<0.001)

3 討論

腸造口是解決患者因惡性腫瘤而引起排便障礙的有效方法，而造口并發(fā)癥會(huì)引起患者軀體不適、心理障礙、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重以及影響患者的社會(huì)功能[15-16]。本研究采用ESCAS量表及PSSS量表對(duì)永久性結(jié)腸造口術(shù)直腸癌患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，研究結(jié)果顯示ET護(hù)理指導(dǎo)后患者自護(hù)能力以及社會(huì)支持上較指導(dǎo)前均有所提高，提示ET護(hù)理指導(dǎo)能夠有效提高永久性腸造口患者的自護(hù)能力，調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)作用。而術(shù)后患者的心理負(fù)擔(dān)重，自護(hù)能力的提高有助于增強(qiáng)患者的自信心，對(duì)促進(jìn)功能康復(fù)及提高術(shù)后生活質(zhì)量有著積極作用。社會(huì)支持被看作是決定心理應(yīng)激與健康關(guān)系的重要中介因素之一，我們探討了自護(hù)能力增強(qiáng)與社會(huì)支持提高之間的關(guān)系，相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，兩者的相關(guān)性明顯，在一定程度上說(shuō)明自護(hù)能力增強(qiáng)可以提高患者的社會(huì)支持，使患者能夠更快、更好地適應(yīng)造口生活。在對(duì)自護(hù)能力提高與受教育程度的研究中發(fā)現(xiàn)，自護(hù)能力的提高與患者的文化程度關(guān)系密切。文化程度在高中及以上的患者，其ESCAS評(píng)分升高顯著高于高中以下學(xué)歷的患者。這從側(cè)面提示我們，在以后護(hù)理工作中，應(yīng)該對(duì)低教育水平患者提供更多的ET護(hù)理指導(dǎo)，這不僅能夠有效地提高患者的自護(hù)能力，還能夠提高患者感受到的社會(huì)支持程度，有利于患者術(shù)后身心健康發(fā)展，積極地適應(yīng)社會(huì)生活。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，全民抗癌、防癌意識(shí)的不斷提高，腫瘤患者的生存期明顯延長(zhǎng)，造口并發(fā)癥發(fā)生概率也有所提高。與此同時(shí)，患者對(duì)于術(shù)后生活質(zhì)量要求越來(lái)越高，這就要求造口護(hù)理的工作質(zhì)量不斷提高?；颊叱鲈汉蟮脑炜谧o(hù)理主要是自我護(hù)理，自我護(hù)理能力在腸造口術(shù)后康復(fù)過(guò)程中具有重要作用，不僅影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，也是提高患者社會(huì)支持的重要因素。但由于結(jié)腸造口患者在醫(yī)院的時(shí)間相對(duì)短暫，患者無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)提高自我護(hù)理能力，因此永久性腸造口患者需要ET護(hù)理指導(dǎo)[17]。ET護(hù)理指導(dǎo)包括術(shù)后造口并發(fā)癥的處理、生活方式調(diào)整、心理護(hù)理等多個(gè)層面，向患者及家屬提供專業(yè)知識(shí)，處理永久性腸造口患者在生活中遇到的問(wèn)題，幫助患者學(xué)會(huì)造口管理的相關(guān)技術(shù)，提高患者的自我護(hù)理能力，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，樹立患者重返社會(huì)的信心。

有關(guān)研究[18-19]表明，ET作為專業(yè)護(hù)理人員，多為科室有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的骨干成員，多年從事造口臨床護(hù)理工作，并經(jīng)過(guò)了有別于普通護(hù)理人員系統(tǒng)的專業(yè)培訓(xùn)及嚴(yán)格考核，在造口?？评碚撝R(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)豐富等方面均是專家。ET在臨床實(shí)踐中提供高效、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的同時(shí)，在?？谱o(hù)理實(shí)踐過(guò)程中也表現(xiàn)出了區(qū)別于普通護(hù)理人員的價(jià)值，得到了許多同行和患者的認(rèn)可。普通護(hù)理人員對(duì)于造口護(hù)理方面也有成熟的臨床經(jīng)驗(yàn)及技能，但由于缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)及學(xué)習(xí)，在造口護(hù)理方面的知識(shí)結(jié)構(gòu)不夠完善，特別是在提供專業(yè)心理疏導(dǎo)、健康教育特色服務(wù)、造口護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)、延續(xù)造口護(hù)理等方面較為欠缺。

本研究的結(jié)果是基于我院住院患者進(jìn)行的小樣本量的研究，后續(xù)需增加樣本量并擴(kuò)展至多中心開展相關(guān)研究，更為全面地了解ET護(hù)理指導(dǎo)對(duì)永久性腸造口患者自護(hù)能力、心理等的影響。

[1] Hu A, Pan Y, Zhang M, et al. Factors influencing adjustment to a colostomy in Chinese patients: a cross-sectional study. J Wound Ostomy Continence Nurs， 2014,41(5):455-459.

[2] 喻德洪.我國(guó)腸造口治療的現(xiàn)狀與展望.中華護(hù)理雜志,2005,40(6):415-417.

[3] 許勤,程芳,戴曉冬,等.永久性結(jié)腸造口患者社會(huì)心理適應(yīng)及相關(guān)因素分析.中華護(hù)理雜志，2010，45(10):883-885.

[4] Leenen LP, Kuypers JH. Some factors influencing the outcome of stoma surgery. Dis Colon Rectum. 1989，32(6):500-504.

[5] 盧震海，萬(wàn)德森. 腸造口手術(shù)的并發(fā)癥及其處理.廣東醫(yī)學(xué)，2009，30(8)：1029-1030.

[6] 屠世良,葉再元，鄒壽椿,等.結(jié)腸造口并發(fā)癥與相關(guān)因素分析.中華胃腸外科雜志，2003，6(3):157-160.

[7] Piwonka MA, Merino JM. A multidimensional modeling of predictors influencing the adjustment to a colostomy. J Wound Ostomy Continence Nurs，1999，26(6):298-305.

[8] 胡愛(ài)玲, 張美芬, 張俊娥,等.結(jié)腸造口患者適應(yīng)狀況及相關(guān)因素的研究.中華護(hù)理雜志，2010，45(2):109-111.

[9] Pagels AA, Wang M, Wengstrom Y. The impact of a nurse-led clinic on self-care ability, disease-specific knowledge, and home dialysis modality. Nephrol Nurs J， 2008，35(3):242-248.

[10] 張俊娥, 鄭美春, 顏君.結(jié)腸造口患者術(shù)后不同時(shí)期自我護(hù)理狀況的調(diào)查.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22(1):57-59.

[11] 談文霞，劉偉，李慧，等.社會(huì)支持對(duì)永久性結(jié)腸造口患者生活質(zhì)量的影響.齊魯護(hù)理雜志，2013，19(23)：11-13.

[12] Beitz JM. Specialty practice, advanced practice, and WOC nursing: current professional issues and future opportunities. J Wound Ostomy Continence Nurs， 2000，27(1):55-64.

[13] Wong CL, Ip WY, Shiu TY. Translation and validation of the Chinese-Cantonese version of the Exercise of Self-Care Agency Scale. Int J Nurs Stud，2012，49(9):1122-1137.

[14] 中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)編輯委員會(huì).行為醫(yī)學(xué)量表手冊(cè).北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2005：64-67,206-207.

[15] 葉小燕，歐貴雪，薛少芳. 綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)結(jié)腸造口術(shù)后患者自我護(hù)理能力的影響. 中國(guó)臨床護(hù)理，2015，7(4): 316-317.

[16] 李媛，徐小芳，邵力偉. 1例結(jié)腸癌術(shù)后傷口裂開合并腸造口皮膚黏膜分離的護(hù)理體會(huì). 中國(guó)臨床護(hù)理， 2013，5(6): 546-547.

[17] 謝玲女,汪和美,陳莉萍,等.造口患者電話咨詢256例次數(shù)據(jù)分析.中華護(hù)理雜志，2010，45(1):23-25.

[18] 禹小娟，夏海鷗.造口治療師在腸造口護(hù)理工作中價(jià)值體現(xiàn)的質(zhì)性研究.護(hù)理學(xué)雜志，2014，29(10):66-68.

[19] 王玲燕，朱亞萍，鄭美春，等.國(guó)際造口治療師課程在中國(guó)開設(shè)的效應(yīng)和分析.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2005，4(6):62-64.

Effects of enterostomal therapists' nursing on the postoperative self-care ability and social support of patients with permanent colostomy

WANGYou*,SHUXiaozhen,ZHONGJun.ZhongnanHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430070,China.

Objective To explore the effect of enterostomal therapists (ET) nursing on their self-care ability and social support of patients with a colostomy after the Miles operation. Methods Sixty-two patients with a colostomy were given 3-month ET nursing after their Miles operation. Before and after the intervention, both groups were evaluated using the exercise of self-care agency scale (ESCAS) and perceived social support scale (PSSS). Results The ESCAS and PSSS scores increased significantly after three months′ ET nursing and were significantly correlated with each other(r=0.868 7,P<0.05). Conclusion The ET nursing improves the self-care ability and social support of rectal cancer patients with permanent colostomy significantly, and the improvement in the social support is associated with the enhance of the self-care ability.

Permanent colostomy; Enterostomal therapist; Self-care; Rectal cancer; Social support

430070 武漢，武漢大學(xué)中南醫(yī)院

王優(yōu)，E-mail:wangyouORO@126.com

外科護(hù)理

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.04.007

2016-09-01)

*Correspondingauthor