楊歡 毛善平

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無癥狀性ICA患者行頸動脈支架置入術(shù)對認知功能的影響

楊歡 毛善平

目的 探討頸動脈支架置入術(shù)對無癥狀性頸動脈高度狹窄患者認知功能的影響。方法 以本院2012年2月～2014年2月治療的96例行頸動脈支架置入術(shù)的無癥狀性頸動脈高度狹窄患者為研究組，以同期90例行常規(guī)內(nèi)科治療的無癥狀性頸動脈高度狹窄患者為對照組,分別在治療前3 d和治療后3個月采用連線測驗(TMTa、TMTb)、簡易智能量表(MMSE)、阿爾茨海默病評估量表認知部分(ADAS-Cog)評估患者的認知功能。結(jié)果 研究組患者治療前3 d頸動脈狹窄為(79.51±6.02)%，治療后3個月殘余狹窄為(13.52±6.01)%，治療后3個月狹窄程度較治療前3 d有明顯改善(P<0.05)；治療后研究組狹窄程度顯著低于對照組(P<0.05)。與治療前3 d相比，研究組治療后3個月患者的MMSE評分明顯增加(P<0.05)，TMTa、TMTb和ADAS-Cog評分均明顯降低(P<0.05)；治療3個月研究組各指標均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論 頸動脈高度狹窄可能造成患者認知功能損傷，即使是無癥狀的此類患者，行頸動脈支架置入術(shù)對患者的認知功能也具有一定的改善作用，并且可降低頸動脈狹窄程度。

頸動脈支架置入術(shù) 頸動脈狹窄 認知功能

無癥狀性頸動脈狹窄是指無短暫性腦缺血或腦卒中發(fā)作癥狀的頸動脈狹窄。經(jīng)研究證實，采用頸動脈支架置入術(shù)治療無癥狀性頸動脈高度狹窄能有效防止腦梗死的發(fā)生[1]。近年來，腦血管介入技術(shù)取得了很大的進步，很多學者開始研究頸動脈支架置入對患者認知功能的影響[2]。由于試驗設(shè)計的差異及復(fù)雜的臨床因素干擾，先前有關(guān)頸動脈支架置入術(shù)對患者認知功能的作用存在一定的爭議。本研究選取在本院接受頸動脈支架置入術(shù)治療的96例無癥狀性頸動脈高度狹窄患者，并觀察頸動脈支架置入術(shù)對患者認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 所選研究組病例均為2012年2月～2014年2月在本院接受頸動脈支架置入術(shù)治療的無癥狀性頸動脈高度狹窄患者，共96例，其中男性和女性分別為76例和20例，年齡55～72歲，平均年齡(66.13±7.25)歲。以同期90例行常規(guī)內(nèi)科治療的無癥狀性頸動脈高度狹窄患者為對照組，其中男和女分別為68例和22例，年齡55～74歲，平均年齡(65.46±7.84)歲。對比分析2組患者的年齡和性別等一般資料均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入和排除標準 納入標準：(1)半年內(nèi)無單眼黑蒙、短暫性腦缺血、腦梗死發(fā)作；(2)存在頸動脈狹窄(狹窄程度≥70%)，經(jīng)腦血管造影或CT血管成像檢查證實[3]。排除標準：(1)存在顱內(nèi)動靜脈畸形和顱內(nèi)動脈瘤；(2)初中及以下文化程度；(3)頸動脈支架置入術(shù)禁忌證；(4)有阿爾茨海默病、神經(jīng)梅毒、抑郁癥等影響患者認知功能的疾病[4]。

1.3 治療

對照組：患者在入院后立即進行常規(guī)內(nèi)科治療包括抗凝治療、維持電解質(zhì)與酸堿平衡、戒煙、戒酒、降低體質(zhì)量、營養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療，并按照醫(yī)生的指導(dǎo)開展康復(fù)訓練。

研究組：患者治療前5～7 d對患者進行常規(guī)抗血小板聚集治療，患者口服75 mg硫酸氫氯吡格雷片(國藥準字H20123116)和300 mg拜阿司匹林腸溶片(國藥準字20130078)，1次/d；采用Absolute自膨式支架(美國Abbott Vascular公司，進口產(chǎn)品注冊標準 YZB/USA 2089-2011)；采用局部麻醉及常規(guī)消毒，選右側(cè)股動脈穿刺，置入8F動脈鞘，同時靜脈推注3 000 U肝素進行全身肝素化處理；通過造影確定患者的狹窄程度、病變長度及頸動脈狹窄部位等；通過導(dǎo)絲引導(dǎo)在患者的頸總動脈處置入8F導(dǎo)管，在狹窄遠端放置保護傘，用保護傘導(dǎo)入支架，并緩慢釋放，借助造影檢查確保支架釋放滿意；治療后6 h拔出動脈鞘，采用動脈壓迫止血器壓迫止血；治療后患者腹部皮下注射0.4 mL低分子肝素鈣(國藥準字H20060190)，1次/d，連續(xù)注射3 d,治療后5～7 d后停用,繼續(xù)口服硫酸氫氯吡格雷片75 mg和拜阿司匹林腸溶片300 mg，1次/d，持續(xù)服用3個月；之后對用藥量進行調(diào)整，改為口服硫酸氫氯吡格雷片75 mg和拜阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d，長期服用。

1.4 DSA全血管造影檢查 采用數(shù)字剪影血管造影機(德國西門子)對患者頭腦部進行全腦血管數(shù)字剪影造影，狹窄程度計算根據(jù)NASCET標準進行狹窄程度=(1-狹窄部位最小血管直徑÷狹窄遠端正常血管直徑)×100%。

1.5 認知功能評估 對患者進行治療后為期3個月的隨訪，分別在治療前3 d和治療后3個月使用簡易智能量表(mini-mental state examination，MMSE)、連線測驗[trail making test A(TMTa),trail making test B(TMTb)]、阿爾茨海默病評估量表認知部分(alzheimer disease assessment scale-cognitive subtest，ADAS-Cog)對患者的認知功能進行評估。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0軟件，采用t檢驗對患者治療前后的計量資料進行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后狹窄程度比較 治療前3 d對照組狹窄率為(77.9±8.4)%，治療后3個月狹窄率為(58.7±5.6)%，治療后得到顯著改善(P<0.05)；治療前3 d研究組患者頸動脈狹窄為(79.51±6.02)%，治療后3個月殘余狹窄為(13.52±6.01)%，治療后狹窄程度有明顯改善(P<0.05)；治療后3個月研究組的改善程度顯著高于對照組(P<0.05)。

圖1 術(shù)前頸內(nèi)動脈竇部重度狹窄

2.2 頸動脈支架置入術(shù)的安全性 本組96例頸動脈支架置入術(shù)均獲得成功，成功率為100.00%。治療后對患者進行為期3個月的隨訪，0例失訪。治療后3個月內(nèi)未出現(xiàn)腦梗死、短暫性腦缺血、腦出血發(fā)作等并發(fā)癥。

圖2 術(shù)后DSA造影通暢

2.3 患者的認知功能變化 研究組治療后3個月患者的MMSE評分與治療前3 d相比明顯增加(P<0.05)，TMTa、TMTb和ADAS-Cog評分均明顯降低(P<0.05);治療后3個月各指標均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)(表1)。

表1 患者治療前后的認知功能變化,分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

3 討 論

頸動脈粥樣硬化及血栓形成引起的頸動脈狹窄可使局灶性腦供血不足，從而引發(fā)腦梗死[5]。造成腦梗死的因素有兩類：可干預(yù)性和不可干預(yù)性。前者包括心臟病、血脂異常、高血壓病、高同型半胱氨酸血癥及無癥狀性頸動脈狹窄等，后者的危險因素包括遺傳基因、年齡、種族、性別等[6-7]。經(jīng)研究證實，治療無癥狀性頸動脈高度狹窄采用頸動脈支架置入術(shù)能有效防止腦梗死的發(fā)生[8]。

高連波等[9]的研究顯示，患者行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療，患者的認知功能的改善出現(xiàn)在治療后2個月。趙啟媛等[10]報道，在神經(jīng)心理學測試中無癥狀性頸動脈高度狹窄患者的成績與無頸動脈狹窄的對照組相比明顯偏低，提示認知功能受損可能與頸動脈高度狹窄有一定的關(guān)系。無癥狀性頸動脈高度狹窄損傷患者的認知功能，其作用機制可能與腦灌注不足、無癥狀性腦梗死和腦白質(zhì)病變等有關(guān)[11-12]。近年來，針對頸動脈高度狹窄的治療中頸動脈支架置入的應(yīng)用越來越廣泛，其能有效預(yù)防腦梗死及短暫性腦缺血的發(fā)作[13]。盡管口服他汀類藥物對降低腦卒中發(fā)生率的具有一定作用，但是通過動物實驗發(fā)現(xiàn)在無腦梗死的情況下腦灌注不足已損傷患者的認知功能[14]。因此，目前學界對頸動脈支架置入術(shù)能否預(yù)防認知障礙、提高患者認知功能極為關(guān)注。

雖然，目前ADAS-Cog和MMSE在評估認知功能方面得到了廣泛的應(yīng)用，但是它們對輕度的認知功能障礙不太敏感，通常只能用于中度和重度的癡呆人群。朱敏真等[15]研究了頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對認知功能的影響，對無癥狀性頸動脈狹窄患者的認知功能的評估應(yīng)用了TMT，其中TMTa和TMTb分別用于評估右側(cè)和左側(cè)大腦半球的機能。TMTa反映較為原始的知覺運動速率，而除此之外TMTb還反映注意轉(zhuǎn)移和概念等能力，還主要用于評估該測驗對篩選額葉機能障礙是否敏感，對局限性和彌漫性腦損傷是否敏感[16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者采用頸動脈支架置入術(shù)治療后3個月患者的頸動脈狹窄程度明顯減輕，MMSE評分明顯增加，而TMTa、TMTb和ADAS-Cog評分均明顯降低，均顯著優(yōu)于常規(guī)內(nèi)科治療的對照組患者。這一結(jié)果說明頸動脈支架置入術(shù)能有效改善頸動脈狹窄，進而提高患者的認知功能，其機制可能為行頸動脈支架置入術(shù)治療后患者的腦血流量增加，頸動脈狹窄得到了解除，腦灌注不足情況得到了改善，患者的認知功能也得到改善。

綜上所述，對于無癥狀性頸動脈高度狹窄患者，頸動脈支架置入術(shù)能有效改善其腦灌注，進而改善患者的認知功能。但是，本研究尚未闡明其詳細病理生理機制，需進一步的深入研究，并應(yīng)用敏感性、特異性更好的認知功能評估方法，進一步闡明頸動脈支架置入改善認知功能的機理。

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(2016-06-18收稿 2016-10-12修回)

Effect of carotid artery stenting on the cognitive function in patients with asymptomatic internal carotid artery stenosis

YangHuan,MaoShanping.

DepartmentofNeurology,RenminHospital,WuhanUniversity,Wuhan430060

Objective To investigate the effect of carotid artery stenting(CS) on the cognitive function in patients with asymptomatic critical internal carotid artery(ICA)stenosis.Methods In our hospital from February 2012 to February 2014,96 cases of asymptomatic critical ICA stenosis treated with CS were in the experimental group,and 90 cases of asymptomatic ICA stenosis with routine medical treatment were selected as the control group.Cognitive function assessments including trail making test A(TMTa) and B(TMTb),mini-mental state examination(MMSE) and Alzheimer's disease assessment scale-cognitive subtest(ADAS-Cog) were performed 3 days before and 3 months after CS.Results The preoperative stenosis of ICA (79.51±6.02)% was significantly different from postoperative residual stenosis (13.52±6.01)% 3 months after CS (P<0.05).MMSE score 3 months after CS was significantly higher than that before CS (P<0.05),while TMTa,TMTb and ADAS - cog scores 3 months after CS were markedly lower than those before CS (P<0.05).Conclusion Asymptomatic critical ICA stenosis may be one factor of cognitive impairment,and the successful CS may improve cognitive function in asymptomatic ICA stenosis.

Carotid artery stenting Carotid stenosis Cognitive function

430060 武漢大學人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[楊歡 毛善平(通信作者)]

R749.1+3

A

1007-0478(2017)01-0034-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.01.009