孔愛華

[摘要]目的 探討個(gè)案管理模式在老年糖尿病患者護(hù)理中的可行性。方法 選取我院2014年1月～2016年1月收治并定期隨訪的糖尿病患者138例，按入組編號(hào)分為觀察組和對(duì)照組，各69例，對(duì)照組給予常規(guī)糖尿病護(hù)理方式，觀察組給予個(gè)案管理模式，比較兩組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平、糖尿病知識(shí)、生活質(zhì)量及自我行為管理。結(jié)果 干預(yù)前，兩組患者FBG、HbA1c水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后兩組患者FBG、HbA1c水平均有所降低，與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組兩指標(biāo)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)前，兩組患者DKT、DSQL、自我行為管理（飲食控制、運(yùn)動(dòng)管理、足部護(hù)理、藥物監(jiān)測(cè)、高血糖處理）評(píng)分結(jié)果比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后觀察組DKT、自我行為管理評(píng)分各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分有所提高，DSQL評(píng)分有所降低，與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組患者干預(yù)后各指標(biāo)得分與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者DKT、自我行為管理評(píng)分各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分高于對(duì)照組，DSQL評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在老年糖尿病患者護(hù)理過(guò)程中應(yīng)用個(gè)案管理模式能夠有效控制患者血糖，提高患者糖尿病自我管理能力，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]糖尿?。粋€(gè)案管理模式；護(hù)理；自我管理能力

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）06（a）-0192-04

[Abstract]Objective To explore the feasibility of case management nursing model in elderly patients with diabetes mellitus.Methods 138 patients with diabetes mellitus in our hospital from January 2014 to January 2016 were selected and divided into the observation group and the control group，with 69 cases in each group.The control group was given routine diabetes care mode，while the observation group was given case management model.The levels of FBG，HbA1c，diabetes knowledge，quality of life and self behavior management were compared between two groups.Results Before intervention，there were no significantly different among the levels of FBG，HbA1c in two groups （P>0.05）；after intervention，the levels of FBG，HbA1c in two groups were all decreased，and compared with those before nursing，the differences were statistically significant （P<0.05）.And those in the observation group was lower than those in the control group，and the differences were statistically significant （P<0.05）.Before intervention，there were no significantly different among the scores of DKT，DSQL self behavior management （diet control，exercise management，foot care，drug monitoring，hyperglycemia processing） in two groups （P>0.05）；after intervention，the scores of DKT and all indexes in self behavior management in the observation group were increased，the score of DSQL in the observation group were decreased，and compared with those before nursing，the differences were statistically significant （P<0.05），but there were no statistically significant differences in the control group between those before and after intervention （P>0.05）.And the scores of DKT and all indexes in self behavior management in the observation group was higher than those in the control group，the scores of DSQL was lower than that in the control group，and the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion The application of case management model in elderly patients with diabetes mellitus can effectively control the blood glucose and improve the self behavior management ability of diabetes in patients.It is worthy to be popularized.

[Key words]Diabetes mellitus；Case management model；Nursing；Self-management ability

糖尿病是威脅人類健康的一類重大疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)糖尿病發(fā)病率為9.7%[1]，由于老年人大多數(shù)受教育程度低及對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致血糖控制不理想。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于糖尿病防治的護(hù)理方式多種多樣，選取一種合理有效的護(hù)理干預(yù)模式在糖尿病管理中顯得尤為重要[2]。20世紀(jì)80年代，國(guó)外興起了一種給特定人群提供特定醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的管理模式，定義為個(gè)案管理模式[3]，被廣泛應(yīng)用于多種臨床疾病的醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中。國(guó)內(nèi)也有文獻(xiàn)顯示[4-5]，糖尿病患者應(yīng)用個(gè)案管理護(hù)理模式能夠有效提高患者血糖控制水平，且對(duì)于此類需要長(zhǎng)期治療的慢性疾病尤為有效。本研究旨在進(jìn)一步觀察老年糖尿病患者應(yīng)用個(gè)案管理護(hù)理模式對(duì)于患者臨床效果，為糖尿病護(hù)理工作提供客觀參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院在2014年1月～2016年1月收治并定期隨訪的糖尿病患者138例，男94例，女44例；年齡60～75歲，平均（66.7±4.3）歲；病程2～14年，平均病程（4.3±3.9）年，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2015年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）制定的《糖尿病診斷與防治指南》中的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡≥60歲；③醫(yī)院所在社區(qū)及周圍社區(qū)人群；④患者及家屬知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心肝腦腎功能衰竭者；②患有精神性疾病不能配合研究者；③生活不能自理者。本研究為前瞻性對(duì)照研究，采取開放標(biāo)簽，根據(jù)入組編號(hào)（單雙號(hào)），按照1∶1比例分為觀察組和對(duì)照組，各69例，觀察組男45例，女24例；平均年齡（65.9±4.4）歲；平均病程（4.2±2.8）年；合并高血壓病9例，冠心病11例，腦血管疾病5例，COPD 3例。對(duì)照組男49例，女20例；平均年齡（67.1±3.8）歲；平均病程（4.3±3.6）年；合并高血壓病10例，冠心病13例，腦血管疾病2例，COPD 2例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2干預(yù)方式

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理模式，發(fā)放糖尿病健康知識(shí)手冊(cè)；舉辦糖尿病健康管理講座，2次/月；教會(huì)患者自我血糖監(jiān)測(cè)，向患者講授糖尿病自我管理方式等相關(guān)指導(dǎo)；進(jìn)行隨訪，1次/月；指導(dǎo)患者建立正確的行為方式。觀察組給予個(gè)案管理護(hù)理模式，具體方法如下。①成立個(gè)案管理護(hù)理小組：由糖尿病?？漆t(yī)生牽頭，資深護(hù)師、心理師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師及健康咨詢專家組成，組員進(jìn)行為期一周的專業(yè)培訓(xùn)，且全面了解每名患者的各項(xiàng)臨床資料，包括用藥史、合并癥、并發(fā)癥、飲食情況、運(yùn)動(dòng)情況及對(duì)糖尿病知識(shí)知曉情況；②健康教育：按照2015年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）制定的《糖尿病診斷與治療指南》中對(duì)于糖尿病患者的管理為藍(lán)本進(jìn)行授課指導(dǎo)，包括糖尿病相關(guān)知識(shí)、糖尿病飲食及運(yùn)動(dòng)方式調(diào)整、藥物使用注意事項(xiàng)及胰島素注射方法、血糖自我監(jiān)測(cè)技巧及“DM個(gè)案管理經(jīng)典案例分析”等；③隨訪：2次/月，分別在15、30日進(jìn)行，詢問患者用藥情況、血糖控制情況、飲食情況、運(yùn)動(dòng)及自我護(hù)理情況等，對(duì)于患者出現(xiàn)的錯(cuò)誤行為給予糾正和指導(dǎo)，向患者及家屬講授糖尿病健康管理的相關(guān)知識(shí)及基本技巧；④心理疏導(dǎo)及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：由專業(yè)心理咨詢師對(duì)患者治療過(guò)程中出現(xiàn)的心理問題，如焦慮、抑郁等，給予及時(shí)有效的疏導(dǎo)，幫助患者建立積極面對(duì)疾病的態(tài)度，由運(yùn)動(dòng)康復(fù)師對(duì)患者每日運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行指導(dǎo)。兩組患者護(hù)理干預(yù)時(shí)間均為6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)

①空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）；②經(jīng)典糖尿病知識(shí)問卷（DKT）、生活質(zhì)量特異性量表（DSQL）評(píng)分[7]，DKT分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者知識(shí)水平，DSQL分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越低；③由1998年臺(tái)灣學(xué)者王璟璇編制的糖尿病自我行為管理量表[8]：包括飲食控制（6項(xiàng)）、運(yùn)動(dòng)管理（4項(xiàng)）、藥物監(jiān)測(cè)（8項(xiàng)）、足部護(hù)理（4項(xiàng)）、高血糖處理（4項(xiàng)），共計(jì)5個(gè)維度26個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分采用0～5分制，分值越高說(shuō)明自我管理行為越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者FBG、HbA1c水平的比較

干預(yù)前，兩組患者FBG、HbA1c水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后兩組患者FBG、HbA1c水平均有所提高，與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組兩指標(biāo)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者糖尿病知識(shí)、生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者DKT、DSQL評(píng)分結(jié)果比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與干預(yù)前比較，干預(yù)后觀察組DKT評(píng)分有所提高，DSQL評(píng)分有所降低（P<0.05）；對(duì)照組兩指標(biāo)得分與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者DKT評(píng)分高于對(duì)照組，DSQL評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者自我行為管理的比較

干預(yù)前，兩組患者飲食控制、運(yùn)動(dòng)管理、足部護(hù)理、藥物監(jiān)測(cè)、高血糖處理等自我行為管理評(píng)分結(jié)果比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后觀察組患者的各指標(biāo)評(píng)分均有所提高，與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組患者干預(yù)后各指標(biāo)得分與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組各指標(biāo)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

糖尿病的治療是長(zhǎng)期而細(xì)致的工作，目前關(guān)于糖尿病治療的目標(biāo)為以下幾點(diǎn)[9]：①糾正高血糖和高血脂等代謝紊亂，促使糖、蛋白質(zhì)和脂肪正常代謝；②緩解因三大物質(zhì)代謝所引起的一系列臨床癥狀；③防治糖尿病所引起的急慢性并發(fā)癥，延長(zhǎng)患者壽命，減少病死率。由于我國(guó)糖尿病護(hù)理水平相對(duì)落后及健康宣教普及率低等問題[10]，老年糖尿病患者的血糖控制達(dá)不到滿意的效果，由此引起的一系列急性或慢性并發(fā)癥嚴(yán)重影響著患者的健康，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了極大的負(fù)擔(dān)。個(gè)案管理模式作為一種靈活性好、系統(tǒng)性強(qiáng)及實(shí)施難度低的護(hù)理模式[11]，通過(guò)給予患者個(gè)體化的護(hù)理方案，達(dá)到有效控制患者血糖、提高患者自我管理能力的目的，近年來(lái)廣泛應(yīng)用于糖尿病護(hù)理過(guò)程中。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后，觀察組在FBG、HbA1c水平方面明顯優(yōu)于干預(yù)前，且與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；HbA1c作為反映患者過(guò)去8～12周的整體血糖水平的指標(biāo)，其水平下降說(shuō)明患者血糖控制較為理想；在糖尿病知識(shí)問卷及生活質(zhì)量特異性調(diào)查表中，觀察組DKT、DSQL評(píng)分明顯好于干預(yù)前，且與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），分析認(rèn)為個(gè)案管理模式通過(guò)個(gè)性化、系統(tǒng)的傳授患者知識(shí)，并對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)的心理干預(yù)，促使患者積極面對(duì)疾病，提高患者生活質(zhì)量，這與國(guó)內(nèi)其他學(xué)者報(bào)道相一致[12-13]，同時(shí)，觀察組在自我管理能力方面（飲食控制、運(yùn)動(dòng)管理、藥物監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、高血糖處理）明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明個(gè)案管理模式患者依從性較好，能夠遵從團(tuán)隊(duì)人員的指導(dǎo)，養(yǎng)成健康的生活方式。

雖然上述結(jié)果提示個(gè)案管理模式護(hù)理效果優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理模式，但我們?cè)趯?shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)以下有待改進(jìn)的問題：①在護(hù)理干預(yù)過(guò)程中，護(hù)士處于半脫產(chǎn)狀態(tài)，需隨時(shí)保持手機(jī)通暢以便回答患者的咨詢問題，嚴(yán)重影響了正常的工作秩序，所以合理的人力資源配置是個(gè)案管理模式實(shí)施的基礎(chǔ)[14]；②不同護(hù)理人員的知識(shí)層次不同，給予患者的健康指導(dǎo)及疾病咨詢有時(shí)存在解答不利的情況出現(xiàn)，需要加強(qiáng)護(hù)理人員的知識(shí)儲(chǔ)備及溝通能力；③個(gè)案管理模式的實(shí)施內(nèi)容不夠規(guī)范，有些血糖管理及運(yùn)動(dòng)方式還達(dá)不到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平[15]，影響了最終結(jié)果的準(zhǔn)確性，需要綜合國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的護(hù)理理念及糖尿病管理方式，形成規(guī)范的實(shí)踐內(nèi)容，裝訂成冊(cè)，以供后期實(shí)施的人員參考。

綜上所述，個(gè)案管理模式在老年糖尿病患者護(hù)理過(guò)程中能夠有效提高患者血糖控制水平，改善患者生活質(zhì)量，提高患者自我管理行為，值得臨床借鑒。