曾家良　謝飛　葉勇強

[摘要]目的 比較大骨瓣開顱與常規(guī)骨瓣開顱治療重型顱腦損傷的效果。方法 選取我院2012年1月～2016年11月間收治的重型顱腦損傷患者320例，根據(jù)手術(shù)方式將患者分為觀察組、對照組，每組160例。觀察組給予大骨瓣開顱減壓術(shù)，對照組給予常規(guī)骨瓣開顱術(shù)。比較兩組的治療效果。結(jié)果 觀察組中，恢復(fù)良好51例，中度殘疾30例，重度殘疾29，植物生存27例，死亡23例；對照組恢復(fù)良好27例，中度殘疾24例，重度殘疾44，植物生存32例，死亡33例，觀察組的治療效果優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論 大骨瓣開顱減壓術(shù)用于重型顱腦損傷患者有較好的療效，優(yōu)于常規(guī)骨瓣開顱減壓手術(shù)，能明顯降低患者的致殘率、致死率。

[關(guān)鍵詞]大骨瓣開顱；常規(guī)骨瓣開顱；重型顱腦損傷

[中圖分類號] R651.1+5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）06（a）-0061-03

[Abstract]Objective To compare the efficacy of large bone flap craniotomy and conventional bone flap craniotomy treating severe traumatic brain injury.Methods 320 patients with severe craniocerebral injury admitted into our hospital from January 2012 to November 2016 were selected and divided into observation group and control group according to the operation mode，each group had 160 cases.The observation group was treated with large bone flap craniotomy，while the control group was given conventional craniotomy.The treatment effect of two groups was compared.Results In the observation group，recovery was good in 51 cases，30 cases were moderate disability，29 severe were disability，plant survival was in 27 cases，23 cases were death，while in the control group，27 cases were good recovery，24 cases were moderate disability，44 cases were severe disability，32 cases were plant survival，33 cases were death.The curative effect of observation group was better than that of the control group （P<0.05）.Conclusion Large trauma craniotomy has a better curative effect in patients with severe craniocerebral injury，which is superior to the conventional craniotomy surgery，and it can obviously reduce the morbidity and mortality of the patients.

[Key words]Large bone flap craniotomy；Conventional bone flap craniotomy；Severe traumatic brain injury

隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們的社會活動也日益頻繁，嚴(yán)重的顱腦損傷時有發(fā)生。它主要是暴力作用于顱腦引起的嚴(yán)重的顱骨骨折、顱內(nèi)血腫、腦挫傷、腦水腫、顱內(nèi)高壓等。常常表現(xiàn)為意識障礙、頭痛、惡心、嘔吐、癲癇發(fā)作、肢體癱瘓、感覺障礙、失語及偏盲等，一般預(yù)后不良。雖然螺旋CT、磁共振應(yīng)用于臨床，諸多新技術(shù)新措施的廣泛應(yīng)用，但其致殘致死率仍然居高不下，有資料顯示通常在30%～60%[1]。為探討積極有效的手術(shù)救治方法，選取我院采用手術(shù)治療的320例重型顱腦損傷患者的臨床病歷資料，進(jìn)行回顧性分析，比較兩種手術(shù)方式的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月～2016年11月在我院采用手術(shù)治療的320例重型顱腦損傷患者，格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分的顱腦損傷患者；受傷后至入院時間為1～48 h。排除胸腹部損傷及肢體嚴(yán)重骨折等導(dǎo)致的休克、意識障礙。兩組患者均經(jīng)過我院64排西門子CT掃描檢查并被確診為重型顱腦損傷。觀察組：男性96例，女性64例；年齡4～79歲，平均47歲，主要以20～55周歲為主；致傷原因：交通事故96例，高處跌落傷41例，砸壓和打擊傷15例，跌倒傷8例；傷情分布：腦挫裂傷合并硬腦膜下血腫62例，腦挫裂傷合并硬膜外血腫32例，腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫46例，腦挫傷合并原發(fā)性腦干損傷9例，彌散性軸索損傷12例；CT直接明確有顱骨骨折的122例；術(shù)前意識、瞳孔情況：輕度昏迷44例，中度昏迷66例，重度昏迷50例；術(shù)前單側(cè)瞳孔散大64例，雙側(cè)瞳孔散大23例；氣管切開92例。對照組：男性101例，女性59例；年齡5～81歲，平均50歲，主要以18～57周歲為主；致傷原因：交通事故104例，高處跌落傷39例，砸壓和打擊傷12例，跌倒傷5例；傷情分布：腦挫裂傷合并硬腦膜下血腫58例，腦挫裂傷合并硬膜外血腫36例，腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫43例，腦挫傷合并原發(fā)性腦干損傷8例，彌散性軸索損傷15例；CT直接明確有顱骨骨折的117例；術(shù)前意識、瞳孔情況：輕度昏迷45例，中度昏迷69例，重度昏迷46例，術(shù)前單側(cè)瞳孔散大59例，雙側(cè)瞳孔散大23例；氣管切開89例。兩組患者的年齡、性別、受傷方式、瞳孔變化、意識狀況及CT掃描等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

兩組患者入院后均立即入住重癥監(jiān)護(hù)室，使用多功能監(jiān)護(hù)，包括呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、中心靜脈壓（CVP）、腦CT動態(tài)復(fù)查等。同時做好術(shù)前準(zhǔn)備。所有患者均在氣管內(nèi)插管全身麻醉下進(jìn)行開顱手術(shù)[2]，觀察組采用大骨瓣開顱減壓術(shù)治療，具體操作：一側(cè)額顳頂部大骨瓣開顱，仰臥，頭偏對側(cè)位約45°，手術(shù)側(cè)肩下墊高20°，頭皮切口起自顴弓上-耳屏前1.0 cm-繞過耳廓-繞頂結(jié)節(jié)后-至矢狀線中點沿中線向前-至前發(fā)際-形成大“？”形切口，游離皮瓣并止血。骨窗：向前平皮緣，向下平顴弓上緣，向上距離中線2.0 cm，其余部分緊鄰皮緣下開窗。范圍相當(dāng)于一側(cè)幕上顱骨的2/3以上的面積，平均12 cm×15 cm大?。挥材ぃ骸笆弊只蚍派錉罴糸_硬膜，大小接近骨窗，有利于行硬膜減張成形縫合。顱內(nèi)：仔細(xì)檢查，徹底清除血腫及壞死失活組織，止血確切。均進(jìn)行硬膜擴大減張成形縫合，以恢復(fù)顱腔的生理密閉性。硬膜修補材料我院主要使用患者自體顳淺筋膜及人工硬膜補片。逐層縫合顳肌、筋膜或骨膜、帽狀腱膜及頭皮。因創(chuàng)面較大，滲血較多通常要在皮下或硬膜下放置引流管，引流袋高度一般與頭部同一水平即可。對照組采用常規(guī)骨瓣開顱減壓術(shù)治療：全麻成功后將頭偏健側(cè)30°～45°，頭下墊頭枕。根據(jù)血腫、挫傷部位選擇額顳瓣、顳頂瓣及額瓣開顱減壓，切口呈“馬蹄”形，移去骨瓣形成6 cm×8 cm骨窗，懸吊硬腦膜并切開，清除顱內(nèi)血腫、壞死組織，行內(nèi)、外減壓等，之后對腦硬膜進(jìn)行擴大性的減張縫合。常規(guī)皮下或硬膜下放置引流管。上述兩組是否去除骨瓣主要參考顱內(nèi)操作完成后腦組織的狀態(tài)和顱腔內(nèi)壓力高低進(jìn)行決定，并結(jié)合術(shù)前的病情綜合考量。術(shù)后均進(jìn)行早期腦保護(hù)、適度脫水、預(yù)防感染、維持患者水電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，加強護(hù)理、胃腸營養(yǎng)，密切觀察、腦CT復(fù)查等綜合處理。

1.3觀察指標(biāo)

采用格拉斯哥預(yù)后評分指數(shù)（GOS）進(jìn)行等級評價[3]：5分：恢復(fù)良好，恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；4分：輕度殘疾，但可獨立生活，能在保護(hù)下工作；3分：重度殘疾，清醒，日常生活需要照料；2分：植物生存僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；1分：死亡。以電話及門診隨訪的形式進(jìn)行6個月隨訪。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組中，恢復(fù)良好51例，中度殘疾30例，重度殘疾29例，植物狀態(tài)27例，死亡23例；對照組中分別為恢復(fù)良好27例，中度殘疾24例，重度殘疾44例，植物狀態(tài)32例，死亡33例，觀察組的治療效果優(yōu)于對照組（P<0.05）（表1）。

3討論

重型顱腦損傷是臨床常見的急危重癥，多由外力作用所致，一般表現(xiàn)為嚴(yán)重顱骨骨折、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)高壓和明顯意識障礙等。病情發(fā)展迅速，對患者的生命安全有著極大的威脅[4-5]。實施開顱減壓術(shù)，可以修復(fù)骨折、清除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓力，從而阻斷顱腦損傷病理過程的繼續(xù)發(fā)展。

實施大骨瓣開顱減壓術(shù)不失為一種可靠而有效的方法，劉佰運等[6]認(rèn)為一側(cè)額顳頂大骨瓣開顱能清除單側(cè)幕上95%的顱內(nèi)血腫及壞死組織。該方法主要體現(xiàn)在骨窗前緣達(dá)額骨顴突，下緣達(dá)顴弓上。Munch等學(xué)者認(rèn)為減壓骨窗的下緣與顳部顱底的距離比骨瓣的大小更加重要[7]，要求顳鱗部和蝶骨嵴外1/3也要咬除，不僅能直視下清除額顳頂硬膜外、硬膜下以及腦內(nèi)血腫，還能充分暴露顱中窩血腫及壞死組織，并能消除血腫對側(cè)裂和大腦凸面靜脈的壓迫，促進(jìn)血液回流，緩解腦腫脹。大骨瓣開顱可以較好地切除額極、顳極達(dá)到顱內(nèi)減壓目的，也能緩解對腦干側(cè)方的壓迫，從而可保護(hù)腦干功能，同時可免除側(cè)腦室、三腦室、環(huán)池受擠壓，為恢復(fù)腦脊液循環(huán)提供了條件，可清除額底、眶回等挫裂傷區(qū)壞死組織及血腫，對顱底撕裂的硬膜也便于顯露和修復(fù)，防止腦脊液鼻漏；對撕裂的巖竇出血也利于使用明膠海綿壓迫止血。另外，骨窗上緣靠近中線，還能很好地控制矢狀竇橋靜脈撕裂出血，同時對顱內(nèi)殘留血液沖洗也更徹底。如需要去除骨瓣減壓，可以達(dá)到較常規(guī)骨瓣開顱更好的減壓效果。雖然大骨瓣開顱損傷大，時間長，出血多，術(shù)后易出現(xiàn)遲發(fā)血腫、腦膨出、腦移位、皮瓣下積液、切口疝、癲癇、感染等并發(fā)癥，但有文獻(xiàn)報道大骨瓣開顱減壓與常規(guī)骨瓣開顱的并發(fā)癥比較無明顯增加[8]，其減壓、止血更為確切可靠。大骨瓣開顱減壓術(shù)也是每個神經(jīng)外科醫(yī)生必備的開顱手術(shù)方法[9]，該手術(shù)主要適用于：①有明顯意識障礙，伴有瞳孔大小及光反射改變的嚴(yán)重顱腦損傷；②術(shù)前CT顯示腦挫傷、腦水腫嚴(yán)重，中線移位≥0.5 cm，以及側(cè)裂池、腦基底池受壓變窄、消失，或側(cè)裂池、第三腦室受壓消失。若血腫及壞死組織清除后顱內(nèi)壓力仍然較高時，可考慮去大骨瓣減壓處理[10]。既往有學(xué)者認(rèn)為大骨瓣開顱減壓后硬腦膜不應(yīng)縫合，但縫合硬腦膜有較多優(yōu)點，主要體現(xiàn)在縫合能隔離硬膜外的血液滲入蛛網(wǎng)膜下腔，能預(yù)防腦組織與皮下腫脹的粘連，也可以杜絕腦脊液淤積在皮下，減少腦脊液漏等，有硬腦膜保護(hù)，可以防止腦組織的過度膨出導(dǎo)致腦組織的嵌頓，減少感染及癲癇的發(fā)生[11]，也利于顱骨的修補。

常規(guī)開顱存在一定的局限性，難以明確出血來源，不能充分顯露額極、顳極及前顱底，難以徹底清除壞死組織和血腫，對止血也較困難，術(shù)野狹小，暴露不充分，減壓十分局限[12]，尤其不能將蝶骨嵴的中外側(cè)足夠咬除，不能有效緩解外側(cè)裂的靜脈回流障礙、腦膨出、腦缺血腦腫脹等。近年來，國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)大骨瓣減壓術(shù)能顯著降低重型顱腦損傷患者的病死率和重殘率[13-14]。

綜上所述，大骨瓣開顱手術(shù)在治療重型顱腦損傷有其獨到的優(yōu)點：可有效、充分地減壓，尤其是顱底減壓有效而充分，它強調(diào)咬平前、中顱底，咬除蝶骨嵴，腫脹腦組織可以向減壓窗膨出，增加顱腔容積[15]，及早解除顳葉鉤回疝對腦干的壓迫，從而有效保護(hù)腦干功能，可明顯提高患者預(yù)后效果，顯著降低其致殘率和致死率。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科技出版社，2005：395.

[2]邢永國，孟偉英.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，5（30）：51-52.

[3]孫志揚，劉中民，劉建軍，等.重型顱腦外傷合并多發(fā)傷的救治[J].中華急救醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（2）：112-113.

[4]楊理坤，王玉海，蔡學(xué)見，等.控制減壓模式治療兔急性顱高壓的實驗研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（8）：855-858.

[5]Jiang JY，Gao GY，Li WP，et al.Early indicators of prognosis in 846 cases of severe traumatioc brain injury[J].J Neurotrauma，2002，19（7）：869-874.

[6]劉佰運，江基堯，張賽.外傷大骨瓣手術(shù)方法介紹[J].中華神經(jīng)外科雜志，2008，24（2）：153-154.

[7]段國升，朱誠.神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：99.

[8]袁紅新，許文婷，宋振海，等.神經(jīng)外科危重顱腦外傷的臨床治療研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（28）：42-43，46.

[9]程亭秀，于明琨.外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的技術(shù)要點與改良[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志，2016，2（2）：120-121.

[10]江基堯，朱誠，羅其中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南（修編）[M].2版.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2003：36-39.

[11]萬學(xué)紅，姚巡，卿平.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的發(fā)展及其對醫(yī)學(xué)教育的影響[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2008，8（6）：413-415.

[12]徐守仕，田福.逐步控制性減壓手術(shù)治療重型顱腦損傷的療效分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2015，18（13）：116-117.

[13]Whitfield PC，Kirkpatrick PJ，Czosnyka M，et al.Management of severe traumatic brain in injury by decompressive craniectong[J].Neurosurgery，2001，49（1）：225-226.

[14]江基堯，李維平，徐蔚，等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，2004，20（1）：37-40.

[15]Munch E，Horn P，Schürer L，et al.Management of severe traumatic brain injury by decompressive craniectomy[J].Neurosurgery，2000，47（2）：315-322.

（收稿日期：2017-01-20 本文編輯：許俊琴）