張清亮

（四川省隆昌縣人民醫(yī)院，內(nèi)江642150）

腹腔鏡左肝外葉切除+膽道鏡取石術(shù)治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床研究

張清亮

（四川省隆昌縣人民醫(yī)院，內(nèi)江642150）

目的：探討腹腔鏡左肝外葉切除+膽道鏡取石術(shù)治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果。方法：根據(jù)不同術(shù)式將89例左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者分為觀察組與對照組，觀察組采取腹腔鏡左肝外葉切除+膽道鏡取石術(shù)治療，對照組行開腹左肝外葉切除術(shù)+膽道鏡取石術(shù)，比較兩組臨床療效。結(jié)果：兩組結(jié)石殘留率及隨訪1年結(jié)石復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組平均術(shù)后下床活動時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間較對照組顯著短；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為17.78%顯著低于對照組的36.36%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：腹腔鏡左肝外葉切除+膽道鏡取石術(shù)與開腹左肝外葉切除術(shù)+膽道鏡取石術(shù)治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石在術(shù)后結(jié)石殘留、結(jié)石復(fù)發(fā)減少方面效果類似，但腹腔鏡聯(lián)合術(shù)式術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，并發(fā)癥明顯少，更安全，可作為左肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的重要術(shù)式之一。

左肝內(nèi)膽管結(jié)石；腹腔鏡左肝外葉切除；膽道鏡取石術(shù)

目前臨床治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石以手術(shù)為主，但受其特殊解剖位置、病情復(fù)雜影響，一次手術(shù)通常發(fā)生結(jié)石殘留現(xiàn)象，復(fù)發(fā)率高，多需二次手術(shù)［1］。近年來肝葉切除術(shù)在左肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中應(yīng)用較多，能有效降低結(jié)石殘留率及復(fù)發(fā)率［2-3］。另外隨著腹腔鏡、膽道鏡等外科手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，極大的提高了肝內(nèi)膽管結(jié)石療效［4］。本院于2014年1月～2015年11月對45例左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行腹腔鏡左肝外葉切除+膽道鏡取石術(shù)，療效令人滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集本院2013年1月～2015年11月收治的左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者89例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查（超聲、CT或MRI）及手術(shù)病理證實(shí)；②均存在急慢性膽管炎反復(fù)發(fā)作史；③年齡36～65歲；④患者及家屬知情并簽訂手術(shù)同意書；⑤臨床及隨訪資料完整。排除肝腎功能嚴(yán)重障礙、精神異常、認(rèn)知障礙、合并膽管癌、急診手術(shù)、失訪等患者。其中男53例，女36例；年齡平均（51.64±2.33）歲；其中合并膽總管結(jié)石者40例，有膽道手術(shù)史23例。根據(jù)不同術(shù)式將患者分為觀察組（n=45）與對照組（n=44），對比兩組性別比例、年齡等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組腹腔鏡左肝外葉切除+膽道鏡取石術(shù)，氣管插管全身麻醉，選擇合適體位（頭高足低，右側(cè)臥位），氣腹建立，氣腹壓12～14mmHg，選擇左肋緣下2cm鎖骨中線為主操作孔（12mm Trocar），臍平面雙側(cè)6cm、右肋緣下2cm腋前線分別置入5mm Trocar，即4孔操作法。依據(jù)相關(guān)檢查、探查結(jié)果行膽囊切除術(shù)；膽管切開后行探查取石術(shù)；膽道鏡繼續(xù)探查取石，若病人肝管出現(xiàn)膜狀狹窄現(xiàn)象，則先通過膽道鏡擴(kuò)張膜狀狹窄處，隨后盡可能取凈I～I(xiàn)II級肝管內(nèi)結(jié)石；若肝管狹窄段較長，則需參考患者肝管水腫情況選擇合適的干預(yù)手段，水腫較輕，盡量經(jīng)由膽道鏡擴(kuò)張狹窄段后取石，水腫較嚴(yán)重則需行膽管切開取石術(shù)、整形術(shù)；IV～V級肝管患者行肝葉切除術(shù)。

1.2.2 對照組開腹左肝外葉切除術(shù)+膽道鏡取石術(shù)，對右肋緣下行切口，經(jīng)由1-0絲線對左肝靜脈殘端縫合，切斷遠(yuǎn)端，其他操作與觀察組相同。

所有患者術(shù)后給予抗感染處理3d，同時(shí)給予保肝等對癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)觀察記錄兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后結(jié)石殘留率及并發(fā)癥（肝功能不全、膽漏、切口感染、肺部感染）情況；術(shù)后隨訪1年，均獲訪，統(tǒng)計(jì)兩組結(jié)石復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等計(jì)量資料觀察組下床活動時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組平均手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

2.3 術(shù)后結(jié)石殘留及隨訪結(jié)石復(fù)發(fā)情況 觀察組術(shù)后結(jié)石殘留率及隨訪1年結(jié)石復(fù)發(fā)率與對照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后結(jié)石殘留率及結(jié)石復(fù)發(fā)率比較［n（%）］

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石病情復(fù)雜，臨床治療難度大，以外科手術(shù)為首選治療方式。對肝內(nèi)膽管結(jié)石治療基本原則為梗阻解除、病灶清除、引流順暢，近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，對降低術(shù)后結(jié)石殘留率及結(jié)石復(fù)發(fā)率要求越來越高［5］。我國肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行肝切除術(shù)源于1958年，第一次提出肝部分切除術(shù)（黃志強(qiáng)教授成果），除了能徹底清除結(jié)石外，還能將合并的膽管狹窄、肝實(shí)質(zhì)病變等切除，避免或減少術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)上消除可能引發(fā)癌變的潛在風(fēng)險(xiǎn)。黃志強(qiáng)教授認(rèn)為肝內(nèi)膽管結(jié)石早期一般局限在1～2個(gè)肝段，對其行肝段切除術(shù)能徹底清除病灶，促進(jìn)膽道系統(tǒng)生理狀態(tài)恢復(fù)正常。目前左肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率逐年增多，對其對行左半肝切除術(shù)，術(shù)后結(jié)石殘留率低，但該術(shù)式需對肝門解剖、結(jié)扎及血流切斷，或者經(jīng)由單次或多次肛門阻斷影響肝臟血液供應(yīng)情況，會導(dǎo)致肝門解剖時(shí)發(fā)生出血現(xiàn)象，增加肝功能不全等并發(fā)癥發(fā)生幾率，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。另外術(shù)式選擇除了與肝內(nèi)結(jié)石部位有關(guān)外，還與肝內(nèi)膽管狹窄有關(guān)，若一級膽管狹窄，單純行左肝外葉切除術(shù)雖能取凈結(jié)石，但由于狹窄膽管引流的肝臟未完全切除易導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)［6］。膽道鏡不僅可直視，而且能彎曲，可順利擴(kuò)張III～I(xiàn)V級膽管，對膽管內(nèi)結(jié)石、狹窄等情況清晰顯示，準(zhǔn)確定位判斷并取出II～I(xiàn)II級肝內(nèi)膽管結(jié)石，提高手術(shù)操作安全性［7］。

本研究結(jié)果顯示開腹左肝外葉切除術(shù)與腹腔鏡左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘留率、隨訪1年結(jié)石復(fù)發(fā)率類似，可見這兩種術(shù)式治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石療效相當(dāng)，與李越華等［8］研究結(jié)果基本一致，分析其原因可能包括：單純左肝葉切除術(shù)對肝內(nèi)膽管結(jié)石難以完全清除；膽道鏡對III級以上細(xì)小膽管分支內(nèi)殘石、結(jié)石下膽管狹窄者難以到達(dá)，這是導(dǎo)致患者術(shù)后結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)的重要原因。本研究結(jié)果顯示相比開腹左肝外葉切除術(shù)，腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)+膽道鏡取石術(shù)術(shù)后下床活動更早，胃腸功能恢復(fù)更快，能顯著縮短住院時(shí)間，這可能與腹腔鏡手術(shù)切口小，術(shù)中對附近組織器官刺激小等有關(guān)。而兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面比較無顯著差異，表明腹腔鏡手術(shù)相比開腹手術(shù)不延長手術(shù)時(shí)間，不增加術(shù)中出血量，可見腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)安全可行。但臨床實(shí)際中肝左外葉切除+膽道鏡取石術(shù)應(yīng)用受限，對左肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性病變（纖維化、萎縮明顯）、疑似肝左葉膽管癌變、合并十二指腸乳頭狹窄等患者建議行左半肝切除術(shù)。對此術(shù)前需通過多層螺旋CT（MSCT）［9］、超聲等影像學(xué)技術(shù)了解左肝內(nèi)膽管結(jié)石情況，根據(jù)檢查結(jié)果制定針對性的手術(shù)方案［10］，靈活運(yùn)用肝切除術(shù)與膽道鏡技術(shù)以提高治療效果，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。由于本研究為回顧性分析，尚未對兩種術(shù)式遠(yuǎn)期療效比較分析，對此需日后進(jìn)一步延長隨訪時(shí)間研究。

綜上所述，腹腔鏡左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石安全有效，結(jié)石殘留率及復(fù)發(fā)率與開腹左肝外葉切除術(shù)+膽道鏡取石術(shù)相當(dāng)，但相比開腹手術(shù)具有術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可作為左肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的重要術(shù)式之一。

［1］ 胡永毅, 朱海清, 桂小安, 等. 左肝外葉切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床研究［J］. 肝膽外科雜志, 2013, 21(3): 203-205.

［2］ 陳德烽, 韓明瑞, 陳宇峰, 等. 左半肝切除治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石40例分析［J］ 臨床外科雜志, 2013, 21(7): 518-519.

［3］ 黃松泉, 張小文, 王琳, 等. 左肝外葉切除治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石79例療效分析［J］. 昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2011, 32(2): 31-33.

［4］ 沈景, 黎瑞. 腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床研究［J］. 腹腔鏡外科雜志, 2012, 17(3): 186-188.

［5］ 李永成, 黃玉斌. 肝左外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床觀察［J］. 廣西醫(yī)學(xué), 2012, 34(5): 586-587.

［6］ 麥觀保, 黃俊曉, 林健, 等. 肝部分切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床研究［J］. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 13(24): 2044-2046.

［7］ 何海清, 伍華飛. 肝葉切除聯(lián)合術(shù)后硬質(zhì)膽道鏡治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石［J］. 湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào) (醫(yī)學(xué)版), 2014, 11(2): 59-61.

［8］ 李越華, 魏東, 王琨, 等. 腹腔鏡與開腹左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效比較［J］. 中國普通外科雜志, 2015, 24(8): 1070-1076.

［9］ 梁萍, 方華盛, 陳更瑞, 等. MSCT膽道三維成像對膽道系統(tǒng)結(jié)石病的診斷價(jià)值［J］. 中國CT和MRI雜志, 2013, 11(6): 66-68.

［10］ 舒清偉, 唐喜成. 個(gè)體化手術(shù)方案治療肝內(nèi)膽管結(jié)石192例療效觀察［J］. 醫(yī)學(xué)臨床研究, 2010, 27(6): 1134-1135.

Clinical study of laparoscopic hepatic left lateral lobectomy and choledochoscopic stone removal in the treatment of left hepatolithiasis

Zhang Qing-liang
(Longchang People's Hospital, Neijiang 642150, China)

Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic hepatic left lobectomy and choledochoscopic stone removal in the treatment of left hepatolithiasis. M ethods Eighty-nine patients with left hepatolithiasiswere divided into observation group and control group according to different operation methods. The observation group was treated by laparoscopic hepatic left lobectomy and choledochoscopic stone removal, while the control group was treated by open hepatic left lobectomy and choledochoscopic stone removal, and the clinical effect was compared between the two groups. Results There were no significant differences in the rates of residual stone and 1-year recurrence rate between the two groups （P ＞ 0.05）; The average time of postoperative off-bed activities, time of bowel functional recovery and length of stay in observation group were significantly shorter than those in control group; The total incidence rate of complications in the observation group (17.78%) was significantly lower than that in the control group (36.36%). Conclusion The effects of laparoscopic hepatic left lobectomy combined with choledochoscopic stone removal are similar to those ofopen hepatic left lobectomy combined with choledochoscopic stone removal in the treatment of left hepatolithiasis, interms of residual stone and recurrence of stones. However, the bowel functional can recover more quickly after laparoscopic hepatic left lobectomy combined with choledochoscopic stone removal, with few complications, and it is safer. It can be used as one of the important methods for treating left hepatolithiasis.

left hepatolithiasis; laparoscopic hepatic left lobectomy; choledochoscopic stone removal

R656

A

1673-016X（2017）04-0164-03

2017-03-03

張清亮，E-mail：ang20ng158@163.com