程金生，李俊霞，周 靜

（冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院骨科，邯鄲 056201）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的臨床對(duì)照研究

程金生，李俊霞，周 靜

（冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院骨科，邯鄲 056201）

目的：對(duì)比骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。方法：選取67例RA和78例OA患者，均行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，觀察并記錄患者的術(shù)前，術(shù)后3d和5d的VAS評(píng)分、ROM評(píng)分，隨訪2年期間并發(fā)癥發(fā)生情況，對(duì)比OA和RA患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：與術(shù)前相比，RA組術(shù)后5d的VAS評(píng)分明顯降低，OA組術(shù)后3d，5d的 VAS明顯降低，OA組術(shù)后3d，5d的VAS評(píng)分明顯低于RA組。術(shù)前兩組ROM評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與術(shù)前相比，RA組術(shù)后3 d的ROM評(píng)分明顯降低，OA組術(shù)后5d的ROM評(píng)分明顯增加，OA組術(shù)后3d，5d的ROM評(píng)分明顯高于RA組，隨訪2個(gè)年期間，RA組2年內(nèi)翻修率和傷口并發(fā)癥發(fā)生率均明顯高于OA組，關(guān)節(jié)失穩(wěn)，假體松動(dòng)，下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組主要傷口并發(fā)癥為傷口滲液，發(fā)生率相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其他3種并發(fā)癥發(fā)生率相比，也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：骨關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后，并發(fā)癥發(fā)生較少，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)較術(shù)前改善明顯，疼痛度減輕。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；骨關(guān)節(jié)炎；人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；傷口感染；并發(fā)癥

我國(guó)RA的發(fā)病率為0.3%～0.5%，OA的發(fā)病率為0.1～0.2%，患病與衰老退化、肥胖超重、生活環(huán)境和運(yùn)動(dòng)損傷有關(guān)［1］。病情發(fā)展至晚期時(shí)，保守治療療效不佳，術(shù)后炎癥易復(fù)發(fā)，臨床治療仍以手術(shù)治療為主。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)常用于治療晚期OA和OR，能夠消除疼痛、糾正畸形，改進(jìn)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動(dòng)度，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量［2］。雖然膝關(guān)節(jié)置換術(shù)有著特有的療效，但術(shù)后仍然存在諸如傷口感染、假體松動(dòng)、深靜脈血栓等并發(fā)癥。為了提高手術(shù)療效，有必要減少人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥。然而兩種疾病發(fā)病機(jī)制并不一樣，對(duì)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥影響究竟如何報(bào)道較少。為此，回顧性分析來我院治療的67例RA和78例OA患者，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取67例RA和78例OA患者，年限：2011年3月～2015年3月，納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者分別符合RA和OA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者均采用人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；③經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意，術(shù)前每位患者均簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有下肢骨折、膝關(guān)節(jié)骨不連、膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、骨腫瘤患者。兩組患者入院后根據(jù)病理類型分組，RA組（67例）男41例，女26例，平均年齡（64.9±7.3）歲，BMI指數(shù)為（23.8±4.3）kg/m2，OA組（78例）男48例，女30例，平均年齡（65.2 ±6.5）歲，BMI指數(shù)為（24.6±3.8）kg/m2，兩組一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法及處理術(shù)前所有患者常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用頭孢曲松鈉，全麻，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。選取膝前正中皮膚行10～15 cm手術(shù)切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，徹底清除增生滑膜或骨贅，并充分止血，脛骨近端、股骨遠(yuǎn)端截骨，平衡軟組織，選擇合適型號(hào)膝關(guān)節(jié)假體置入，骨水泥固定10～13 min，X線確定固定良好后，伸屈膝關(guān)節(jié)檢查活動(dòng)度及穩(wěn)定情況，術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置引流管，縫合手術(shù)切口，繃帶加壓包扎。術(shù)后給予鎮(zhèn)痛、抗凝治療。術(shù)后3 d在支具下進(jìn)行負(fù)重鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)（1）痛覺感受和關(guān)節(jié)活動(dòng)度：采用VAS量表對(duì)術(shù)前，術(shù)后3d，5d的痛覺感受進(jìn)行評(píng)分，分值范圍0～10分，分值越低說明痛覺感受越輕；采用膝關(guān)節(jié)ROM對(duì)術(shù)前，術(shù)后3d，5d的手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)分，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高說明膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度越好；（2）隨訪2年期間，觀察并記錄兩組患者2年內(nèi)翻修，關(guān)節(jié)失穩(wěn)，假體松動(dòng)，傷口并發(fā)癥，下肢深靜脈血栓發(fā)生情況；（3）觀察并記錄兩組患者傷口并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，將調(diào)查統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容作為變量，計(jì)量資料以,±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 痛覺和關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較術(shù)前兩組VAS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），與術(shù)前相比，RA組術(shù)后5d的VAS評(píng)分明顯降低，OA組術(shù)后3d，5d的 VAS明顯降低（P＜0.05），OA組術(shù)后3d，5d的VAS評(píng)分明顯低于RA組（P＜0.05）。術(shù)前兩組ROM評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），與術(shù)前相比，RA組術(shù)后3 d的ROM評(píng)分明顯降低，OA組術(shù)后5d的ROM評(píng)分明顯增加（P＜0.05），OA組術(shù)后3d，5d的ROM評(píng)分明顯高于RA組（P＜0.05），見表1。

2.2 并發(fā)癥比較隨訪2個(gè)年期間，RA組2年內(nèi)翻修率和傷口并發(fā)癥發(fā)生率均明顯高于OA組（P＜0.05），關(guān)節(jié)失穩(wěn)，假體松動(dòng)，下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

2.3 傷口并發(fā)癥從表3可知，兩組主要傷口并發(fā)癥為傷口滲液，發(fā)生率相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。其他3種并發(fā)癥發(fā)生率相比，也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 兩組VAS和ROM評(píng)分對(duì)比

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比 ［n（%）］

表3 兩組傷口并發(fā)癥對(duì)比 ［n（%）］

3 討論

OA和RA均是臨床上常見的外科疾病，老年人是上述疾病發(fā)生的高危人群，RA是主要以軟骨、滑膜組織病變?yōu)橹?，OA是主要以關(guān)節(jié)勞損、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)軟骨破壞為主的退行性疾病，兩類關(guān)節(jié)炎均會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和腫脹［3］。

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療OA和RA晚期常用的治療手段，能迅速緩解患者疼痛，恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)功能［4］。隨著我國(guó)人口老齡化速度不斷加劇，OA和RA發(fā)病率也逐年增長(zhǎng)，越來越多的患者將會(huì)應(yīng)用到這一技術(shù)［5］。但由于膝前關(guān)節(jié)特殊的生理解剖結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為軟組織薄弱、血運(yùn)較差，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后易出現(xiàn)皮膚壞死等傷口并發(fā)癥［6-7］。再加上膝關(guān)節(jié)炎癥帶來的疼痛感較嚴(yán)重，難以忍受，部分患者在術(shù)前長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，導(dǎo)致全身免疫系統(tǒng)紊亂，抵抗力下降，進(jìn)而增加術(shù)后傷口感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，有效降低術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量及手術(shù)效果是OA和RA的手術(shù)治療目的［8］。

本研究中，采用VAS量表對(duì)患者術(shù)前術(shù)后疼痛感覺進(jìn)行評(píng)價(jià)，RA組患者直到術(shù)后第5天疼痛感才開始有所減輕，而OA組患者術(shù)后第3d疼痛感就開始減輕，并且術(shù)后3天，5天的疼痛感均輕于RA組。分析原因，可能為RA組患者滑膜組織血管神經(jīng)增生，使患者的疼痛敏感性增加，經(jīng)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后，疼痛感未能迅速降低。本研究采用關(guān)節(jié)活動(dòng)度來評(píng)價(jià)手術(shù)治療效果，RA組術(shù)后3 d的ROM評(píng)分明顯低于術(shù)前評(píng)分，OA組術(shù)后3d的ROM評(píng)分略低于術(shù)前評(píng)分。分析原因，除了與剛進(jìn)行完手術(shù)患者不便活動(dòng)有關(guān)外，還與RA患者滑膜及軟骨組織破壞程度較大，不利于肢體活動(dòng)有關(guān)。隨訪2個(gè)年期間，RA組2年內(nèi)翻修率和傷口并發(fā)癥發(fā)生率均明顯高于OA組，關(guān)節(jié)失穩(wěn)，假體松動(dòng)，下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有研究表明，RA是人工膝關(guān)節(jié)術(shù)后感染翻修的危險(xiǎn)因素。本研究也證實(shí)了RA患者術(shù)后2年翻修率明顯高于OA組患者，翻修多與術(shù)后假體松動(dòng)、傷口感染有關(guān)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，傷口滲液為主要傷口并發(fā)癥。分析原因，可能與患者病程周期較長(zhǎng)，術(shù)前長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有關(guān)。淺層傷口滲液可不進(jìn)行處理，傷口可自行愈合。若為深層傷口滲液，甚至裂口暴露至假體，應(yīng)及時(shí)給予抗生素治療，并且停止術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，以免關(guān)節(jié)囊及皮膚傷口的繼續(xù)撕裂，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，骨關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后，并發(fā)癥發(fā)生較少，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)較術(shù)前改善明顯，疼痛度減輕。

［1］ Sun Z, Hesler BD, Makarova N, et al. The Association Between Rheumatoid Arthritis and Adverse Postoperative Outcomes: A Retrospective Analysis［J］. Anesth Analg, 2016, 122(6): 1887-1893.

［2］ 安曉, 張琦, 龔科, 等. 骨性關(guān)節(jié)炎與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后圍術(shù)期效果比較［J］. 解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2014, 35(10): 1022-1024.

［3］ Szentpetery A, Heffernan E, Haroon M, et al. Striking difference of periarticular bone density change in early psoriatic arthritis and rheumatoid arthritis following anti-rheumatic treatment as measured by digital X-ray radiogrammetry［J］. Rheumatology (Oxford), 2016, 55(5): 891-896.

［4］ Mullen MB, Saag KG. Evaluating and mitigating fracture risk in established rheumatoid arthritis［J］. Best Pract Res Clin Rheumatol, 2015, 29(4-5): 614-627.

［5］ 彭旭, 葉永杰. 類風(fēng)濕與骨關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥分析［J］. 醫(yī)藥前言, 2016, 6(6): 207-208.

［6］ Yamamoto Y, Turkiewicz A, Wingstrand H, et al. Fragility Fractures in Patients with Rheumatoid Arthritis and Osteoarthritis Compared with the General Population［J］. J Rheumatol, 2015, 42(11): 2055-2058.

［7］ 孔祥喆, 管德印, 蔣剛. 旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體人工膝關(guān)節(jié)置換在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中的臨床應(yīng)用［J］. 國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào), 2016, 22(2): 198-200.

［8］ Collins KH, Paul HA, Reimer RA, et al. Relationship between inflammation, the gut microbiota, and metabolic osteoarthritis development: studies in a rat model［J］. Osteoarthritis Cartilage, 2015, 23(11): 1989-1998.

Com parison of postoperative com p lications of knee arthroplasty in patients w ith rheumatoid arthritis and osteoarthritis

Cheng Jin-sheng, Li Jun-xia, Zhou Jing
(Department of orthopedics, Jizhong Energy Fengfeng Group Hospital, Handan 056201, China)

Objective Comparing postoperative complications of knee arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. M ethods 67 patients withRA and 78 patients with OA were selected, they were given knee joint replacement treatment. The postoperative complications of knee arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis were evaluated by VAS scores before operation, after 3 days and 5 days operation, ROM scores and complications during 2 years follow-up. Results Compared with the scores before operation, the VAS scores were decreasedafter 5 days operation in the RA group. The VAS scores were decreased after 3 days and 5 days operation in the OA group. In the OA group, the VAS scores were lower than that of the RA group after 3 days and 5 days operation. Compared with the scores before operation, the ROM scores after 3 days operation were decreased in the RA group. The ROM scores were increased after 5 days operation in the OA group. In the OA group, the ROM scores were higher than that of the RA group after 3 days and 5 days operation. During 2 years follow-up, the rate of revision and wound complication of RA group were higher than that of the OA group. There were no statistical significance on the joint instability, prosthesis loosening and deep venous thrombosis of lower extremity. The major wound complication was wound infiltration and there were no statistical significance on complications between two groups. There were no statistical significance on the rest of complication rate. Conclusion After operation, the complications were less in osteoarthritis patients. The knee joint motion was improved obviously and the pain was reduced.

rheumatoid arthritis; osteoarthritis; total knee arthroplasty; wound infection; complication

R593.22

A

1673-016X（2017）04-0085-03

2017-03-12

李俊霞，E-mail：lijunxia_197404@med icinepaper.com.cn