郭 偉，孫秀玲，張 蒙

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，江蘇徐州 221009）

加強(qiáng)口咽部護(hù)理在心臟術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的預(yù)防作用

郭 偉，孫秀玲，張 蒙

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，江蘇徐州 221009）

目的 探討加強(qiáng)口咽部護(hù)理在心臟術(shù)后患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）中的預(yù)防效果。方法 選擇2014年7月至2015年8月在徐州市中心醫(yī)院行心臟手術(shù)并術(shù)后實(shí)施機(jī)械通氣治療的患者57例，隨機(jī)分為觀察組（n=29）和對(duì)照組（n=28），觀察組采用牙膏刷洗加0.9%氯化鈉溶液沖洗進(jìn)行口腔護(hù)理，對(duì)照組采用常規(guī)口腔護(hù)理，比較兩組患者術(shù)后3 d的體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和VAP發(fā)生率。結(jié)果 術(shù)后第3天對(duì)照組體溫37.26℃±0.81℃明顯高于觀察組36.37℃±0.75℃，對(duì)照組患者術(shù)后第2、3天的外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)［（7.58±1.04）×109/L，（8.29±1.26）×109/L）］明顯高于同期的觀察組［（6.97±0.96）×109/L，（7.23±0.98）×109/L）］，對(duì)照組患者VAP發(fā)生率明顯高于觀察組（28.6%vs.6.9%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 合理的口咽部護(hù)理能夠有效控制心臟手術(shù)患者術(shù)后體溫和外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，降低VAP的發(fā)生率。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；口咽部護(hù)理；術(shù)后護(hù)理

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指患者接受機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的獲得性肺炎，是一種能增加患者病死率的嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。其發(fā)生的主要原因是病原菌隨著插管進(jìn)入下呼吸道引發(fā)肺部感染。一些研究發(fā)現(xiàn)口咽部定植菌侵襲入下呼吸道與VAP發(fā)生有關(guān)，加強(qiáng)口腔衛(wèi)生護(hù)理對(duì)預(yù)防VAP發(fā)生有重要作用［2］。而心臟手術(shù)由于機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，分泌黏液增多和黏液清除功能受損，更容易發(fā)生肺部感染［3］。因此，加強(qiáng)口咽部護(hù)理對(duì)抑制病原菌在口咽部的繁殖、轉(zhuǎn)移，減少心臟術(shù)后VAP發(fā)生具有重要意義。本研究對(duì)57例心臟手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后口咽部護(hù)理，在預(yù)防感染VAP方面取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年7月至2015年8月在徐州市中心醫(yī)院行心臟手術(shù)并術(shù)后實(shí)施機(jī)械通氣治療的患者57例，其中男31例，女26例，年齡（48.6±12.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣時(shí)間大于48 h；術(shù)后無(wú)生命危險(xiǎn)；無(wú)口咽部炎癥及肺部疾??；患者監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為兩組，其中觀察組29例，男16例，女13例，年齡（48.2±10.4）歲，機(jī)械通氣時(shí)間（58.7±8.2）h；對(duì)照組28例，男 15例，女 13例，年齡（49.1±11.7）歲，機(jī)械通氣時(shí)間（59.3±9.1）h。兩組性別、年齡、機(jī)械通氣時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組采用常規(guī)口腔護(hù)理：術(shù)后護(hù)理人員按照《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》流程要求，使用彎血管鉗夾浸透0.9%氯化鈉溶液的棉球，從里到外擦洗患者牙齒表面及內(nèi)外側(cè)、上顎、頰部、舌面、舌下及口唇，每天早晚各擦洗1次。

觀察組采用牙膏刷洗加0.9%氯化鈉溶液沖洗的口腔護(hù)理：術(shù)后護(hù)理人員首先使用兒童牙刷涂抹少量牙膏后，輕輕刷洗患者牙齒表面及內(nèi)外側(cè)、上顎、頰部、舌下、舌面及咽喉部。然后將患者頭部偏向一側(cè)，一名護(hù)理人員使用50 mL注射器抽取0.9%氯化鈉溶液后從不同方向?qū)颊哐例X表面及內(nèi)外側(cè)、上顎、頰部、舌下、舌面及咽喉部進(jìn)行緩慢沖洗，另一名護(hù)理人員手持吸痰管在患者低處口角進(jìn)行負(fù)壓吸引，一側(cè)沖洗完成后再將患者頭部偏向另一側(cè)沖洗，直到?jīng)_洗液清澈為止。每日沖洗3次。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后每日監(jiān)測(cè)兩組的體溫和外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，記錄患者口腔潰瘍、VAP的發(fā)生情況。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］為患者采用機(jī)械通氣治療超過(guò)48 h后X線胸片顯示肺部有新的浸潤(rùn)性陰影或炎性病變特征；體溫>38℃；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10.0×109/L；呼吸道內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物；支氣管分泌物培養(yǎng)分離出至少1種新病原體。滿足以上4個(gè)條件者即可診斷為VAP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（）表示，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后體溫比較

術(shù)后監(jiān)測(cè)體溫發(fā)現(xiàn)，兩組前3天的體溫均逐日升高。兩組比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第1、2天的體溫差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但術(shù)后第3天對(duì)照組患者體溫明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后3天的體溫比較 ［℃，±s］

表1 兩組術(shù)后3天的體溫比較 ［℃，±s］

組 別觀察組對(duì)照組t值P值n29 28術(shù)后第1天36.28±0.72 36.31±0.75 0.289 0.742術(shù)后第2天36.32±0.73 36.54±0.77 0.863 0.264術(shù)后第3天36.37±0.7537.26±0.81 3.856 0.031

2.2 兩組術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較

兩組前3天的白細(xì)胞計(jì)數(shù)均逐日增高，而且術(shù)后第2、3天的白細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯高于術(shù)后第1天的水平（P<0.05）。兩組之間比較發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組術(shù)后第2、3天的白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高于同期的觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后3天的白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 ［×109/L，±s］

表2 兩組術(shù)后3天的白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 ［×109/L，±s］

組 別觀察組對(duì)照組t值P值n29 28術(shù)后第1天6.26±0.89 6.31±0.87 0.391 0.526術(shù)后第2天6.97±0.96 7.58±1.04 3.678 0.036術(shù)后第3天7.23±0.98 8.29±1.26 4.915 0.021

2.3 兩組口腔潰瘍與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況比較

機(jī)械通氣48 h后，對(duì)照組口腔潰瘍和VAP發(fā)生率明顯高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組口腔潰瘍與VAP發(fā)生情況［n（%）］

3 討論

VAP主要是患者在呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，由于自身口腔內(nèi)唾液減少、口腔黏膜干燥導(dǎo)致口腔自我清潔能力下降，使得病原菌在口腔和咽喉部大量繁殖，并順著插管下移引起的肺部感染［4］。機(jī)械通氣是心臟手術(shù)后一項(xiàng)常規(guī)的輔助治療手段，主要目的是減輕患者心臟負(fù)擔(dān)，改善患者循環(huán)功能。但一般通氣時(shí)間較長(zhǎng)，再加上患者肺部自我清除功能受損，免疫力下降等因素，導(dǎo)致VAP發(fā)生的可能性增加［5］。進(jìn)行有效的口咽部護(hù)理，對(duì)于減少口咽部細(xì)菌繁殖，進(jìn)而預(yù)防VAP發(fā)生具有重要意義。

體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多是體內(nèi)炎性感染的重要體現(xiàn)，也是VAP診斷的重要指標(biāo)。本研究將使用牙膏刷洗加鹽水沖洗護(hù)理的觀察組患者與使用常規(guī)口腔護(hù)理的對(duì)照組患者進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，心臟術(shù)后前3天兩組患者的體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)均逐日增高，表明患者術(shù)后抵抗力下降，部分開(kāi)始出現(xiàn)炎性感染。但術(shù)后第3天對(duì)照組患者的體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明對(duì)照組患者出現(xiàn)炎性感染的比例要明顯高于觀察組，主要原因是加強(qiáng)口腔護(hù)理對(duì)患者口腔部和呼吸道感染起到一定的預(yù)防作用。

常規(guī)口腔護(hù)理使用0.9%氯化鈉溶液棉球擦拭很難把牙齒縫、牙齦槽及舌苔清理干凈，而且脫落的污垢很難被帶出而殘留在口腔內(nèi)，導(dǎo)致VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。通過(guò)牙膏刷洗患者口腔內(nèi)異物和污垢，然后再使用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗，有效清除患者牙縫間的殘留物以及患者上顎、頰面、舌面、舌下及咽喉深部的污垢和細(xì)菌，達(dá)到減少口咽部細(xì)菌定植的目的。有學(xué)者研究證實(shí)口腔刷洗與沖洗相結(jié)合的口咽部護(hù)理方式能夠有效阻止口咽部細(xì)菌生長(zhǎng)，降低機(jī)械通氣治療患者VAP發(fā)生率［6-7］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組患者口腔潰瘍和VAP發(fā)生率明顯高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與上述結(jié)果基本相符，表明合理的口咽部護(hù)理對(duì)心臟術(shù)后VAP的發(fā)生具有明顯的預(yù)防作用，值得在臨床上推廣。

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R563.1

A

1007-9688（2017）03-0342-02

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.03.26

2016-06-07）

郭偉（1984-），女，主管護(hù)師，研究方向?yàn)樽o(hù)理。

張蒙，E?mail：xiayeev@163.com。