龍 元，張 勇

（武漢市兒童醫(yī)院，武漢430030）

·病例報(bào)告·

嬰兒心臟介入治療后股動(dòng)脈巨大假性動(dòng)脈瘤1例

龍 元，張 勇

（武漢市兒童醫(yī)院，武漢430030）

假性動(dòng)脈瘤；介入封堵術(shù)；凝血功能；超聲檢查

1 病例資料

患兒女性，1歲4個(gè)月。因“發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉1年”入院行經(jīng)皮動(dòng)脈導(dǎo)管介入封堵術(shù)。既往史：出生時(shí)診斷有蠶豆?。?個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)有先天性心臟?。簞?dòng)脈導(dǎo)管未閉。平素有反復(fù)肺炎病史。入院后血液分析示血小板197×109/L?；罨糠帜蠲笗r(shí)間52.8 s，當(dāng)天晚上復(fù)查活化部分凝血活酶時(shí)間示44.4 s。入院當(dāng)天超聲心動(dòng)圖檢查示先天性心臟?。簞?dòng)脈導(dǎo)管未閉。降主動(dòng)脈前向血流加速。入院第2天行經(jīng)皮動(dòng)脈導(dǎo)管介入封堵術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)后左側(cè)股動(dòng)脈穿刺傷口止血困難，予以壓迫止血2 h，止血敏、維生素K靜脈滴注后滲血好轉(zhuǎn)，予以加壓包扎。術(shù)后患兒復(fù)查超聲心動(dòng)圖未見明顯殘余分流，腹股溝傷口恢復(fù)好，術(shù)后4 d出院。出院7 d后患兒左側(cè)腹股溝區(qū)出現(xiàn)蠶豆大小包塊，家屬未在意，后包塊逐漸增大，3 d后增大至雞蛋大小，質(zhì)硬，伴壓痛，遂來院就診，再次收治入院。

入院后腹股溝超聲檢查可見4.2 cm×3.1 cm的囊性混合性包塊，包塊內(nèi)可見云霧狀細(xì)密光點(diǎn)回聲蠕動(dòng)（圖1），診斷考慮假性動(dòng)脈瘤，予局部加壓包扎及頭孢美唑抗感染處理。入院第2天再次復(fù)查超聲，腹股溝包塊未見縮小，故在超聲室超聲引導(dǎo)下行腔內(nèi)注射凝血酶治療假性動(dòng)脈瘤術(shù)。超聲定位于左側(cè)腹股溝處假性動(dòng)脈瘤瘤頸部，用手壓住瘤頸部，超聲監(jiān)測(cè)下取凝血酶200 IU稀釋成2 mL，用2 mL注射器針頭對(duì)準(zhǔn)瘤體中央，緩慢推入凝血酶，可見瘤腔內(nèi)血流速度減慢，瘤頸部壓迫5 min后，超聲監(jiān)測(cè)瘤頸部無血流信號(hào)，術(shù)中患兒足背動(dòng)脈波動(dòng)良好。術(shù)畢，局部消毒加壓包扎。第3天再次復(fù)查腹股溝彩色超聲：左側(cè)腹股溝區(qū)包塊內(nèi)見一大小約1.3 cm×0.5 cm的無回聲區(qū)；股動(dòng)脈與上述光團(tuán)無回聲區(qū)之間可見一束動(dòng)脈血流信號(hào)，血流束寬約0.16 cm，故取凝血酶100 IU稀釋成1 mL，在超聲室超聲引導(dǎo)下再次行腔內(nèi)注射凝血酶治療假性動(dòng)脈瘤術(shù)。入院第5天、第7天、第9天分別復(fù)查腹股溝區(qū)超聲，左側(cè)腹股溝區(qū)股總動(dòng)脈前方包塊外側(cè)可見一個(gè)1.0 cm×0.7 cm類圓形無回聲區(qū)；包塊內(nèi)上述類圓形無回聲區(qū)內(nèi)與股動(dòng)脈之間可見一束血流信號(hào)，呈雙向分流，血流束寬約0.18 cm，峰值流速0.3 m/s（圖2）；考慮血腫-股動(dòng)脈交通血流速度較前明顯降低，故繼續(xù)加壓包扎。入院第11天再次復(fù)查下肢超聲檢查，左側(cè)腹股溝區(qū)股總動(dòng)脈前方可見實(shí)質(zhì)性包塊，其深方可見一個(gè)大小約0.7 cm×0.6 cm小囊性無回聲區(qū)，股動(dòng)脈與上述包塊間可見一束細(xì)束血流信號(hào)，射向上述小囊無回聲區(qū)內(nèi)，距體表約1.0 cm，呈雙向分流，血流束寬約0.11 cm，近端峰值流速0.8 m/s，遠(yuǎn)端流速0.3 m/s（圖3）；故再次注射凝血酶（100 IU稀釋成1 mL）。入院第14天再次行下肢超聲檢查：左側(cè)腹股溝區(qū)股總動(dòng)脈前方可見大小約3.9 cm×2.3 cm的低回聲光團(tuán)，邊界尚清，回聲不均勻。彩色多普勒血流成像（CDFI）：股動(dòng)脈與上述光團(tuán)內(nèi)未見異常溝通（圖4），提示假性動(dòng)脈瘤已治愈，繼續(xù)給予加壓包扎后辦理出院。出院1周后返院復(fù)查，腹股溝超聲示左側(cè)腹股溝區(qū)股總動(dòng)脈前方可見大小約3.0 cm×1.6 cm×2.5 cm的低回聲包塊，邊界清晰，內(nèi)部回聲不均勻，股動(dòng)脈與上述光團(tuán)未見異常溝通，提示包塊較前縮小。但患兒局部皮膚稍感染，予百多邦局部抗感染處理。

2 討 論

醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤是經(jīng)股動(dòng)脈介入診治后不常見但處理困難的穿刺部位嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率約1%～8%［1］。近年，隨著大血管穿刺和導(dǎo)管技術(shù)的廣泛應(yīng)用，該類并發(fā)癥的絕對(duì)數(shù)也呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，其伴隨的相應(yīng)損害和醫(yī)療糾紛已不容忽視。因此，在血管穿刺的臨床實(shí)踐中，如何針對(duì)性地預(yù)防和有效治療該類并發(fā)癥是一個(gè)值得重視的問題。

圖1 入院第1天腹股溝包塊超聲檢查結(jié)果

圖2 入院第9天腹股溝超聲檢查結(jié)果

圖3 入院第11天腹股溝包塊超聲檢查結(jié)果

圖4 入院第14天腹股溝包塊超聲檢查結(jié)果

醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤是經(jīng)皮穿刺后血液通過動(dòng)脈壁裂口進(jìn)入血管周圍組織并形成一個(gè)或多個(gè)瘤腔，收縮期動(dòng)脈血液經(jīng)過載瘤動(dòng)脈與瘤腔之間的通道（瘤頸部）流入瘤腔內(nèi)，舒張期血液回流到動(dòng)脈內(nèi)的一種病理現(xiàn)象［2］。主要的癥狀是在股三角區(qū)出現(xiàn)膨脹搏動(dòng)性腫塊，患側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)常減弱或消失是常見表現(xiàn)，腫塊表面光滑，觸之有與脈率一致的膨脹性波動(dòng)，由于瘤體牽拉與壓迫周圍組織而產(chǎn)生疼痛，常為脹痛或跳痛，除可觸摸到腫塊外，還常聽到收縮期雜音。臨床上一般不難診斷。除病史、體格檢查外，超聲檢查必不可少，可準(zhǔn)確地揭示載瘤動(dòng)脈、瘤體的大小和數(shù)目、瘤內(nèi)結(jié)構(gòu)等重要信息，為選擇合理的治療方案提供參考。

發(fā)生股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素：（1）介入操作相關(guān)的危險(xiǎn)因素，包括反復(fù)穿刺；穿刺部位過低；動(dòng)脈導(dǎo)管或鞘管的型號(hào)過大；球囊導(dǎo)管回抽不充分時(shí)拔出從而造成損傷；壓迫止血不當(dāng)，按壓時(shí)間過短等。其他危險(xiǎn)因素：老年、女性、肥胖、原發(fā)性高血壓（高血壓）、動(dòng)脈硬化等造成血管彈性減低，應(yīng)用抗凝藥物或抗血小板藥物，術(shù)后過早下床活動(dòng)，凝血功能受損等［3］。就兒童患者而言，由于其生理特殊性，性別、肥胖、高血壓、脈壓差大等并不構(gòu)成股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤發(fā)生的主要誘因，相反，其他如血管穿刺和壓迫止血技術(shù)、凝血功能、術(shù)后下肢活動(dòng)過多的作用更值得重視。分析本病例，患兒術(shù)前凝血功能檢測(cè)提示活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，提示患兒凝血功能受損，故易發(fā)生假性動(dòng)脈瘤。術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫止血時(shí)，助手經(jīng)驗(yàn)不足，壓迫面積過大，而不是集中力量壓于穿刺點(diǎn)上，且有移位，導(dǎo)致壓迫止血效果不佳，對(duì)動(dòng)脈壁造成損傷，導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生。術(shù)后患兒哭吵頻繁，下肢活動(dòng)過多，也易誘發(fā)假性動(dòng)脈瘤。故此患兒為假性動(dòng)脈瘤發(fā)生的高?；純?，應(yīng)注意術(shù)后隨診，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療。

由于缺乏真正的血管壁結(jié)構(gòu)，假性動(dòng)脈瘤易破裂，導(dǎo)致反復(fù)出血或感染，或因破裂后大出血危及生命［4-5］。巨大動(dòng)脈瘤也可壓迫損害鄰近神經(jīng)，或引起組織缺血。假性動(dòng)脈瘤的治療包括超聲引導(dǎo)下壓迫治療、微創(chuàng)穿刺治療和手術(shù)修復(fù)。手術(shù)修復(fù)曾是治療假性動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但手術(shù)修復(fù)費(fèi)用高，創(chuàng)傷大，易發(fā)生術(shù)后血管狹窄，易引起醫(yī)患糾紛，隨著近年無創(chuàng)和微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，已漸使非手術(shù)治療成為主流。壓迫修復(fù)無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便，但主要適用于最大直徑在2 cm以內(nèi)的假性動(dòng)脈瘤，對(duì)較大動(dòng)脈瘤效果不佳，且治療恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，患兒需要下肢長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，難以實(shí)現(xiàn)，因而使用范圍受限［6］。

微創(chuàng)治療包括凝血酶注射、螺圈栓塞、安放遮蓋支架等。安放螺圈或遮蓋支架治療假性動(dòng)脈瘤的臨床應(yīng)用較少，可用作其他治療失敗時(shí)的備選方案［7］。超聲引導(dǎo)下注射凝血酶治療假性動(dòng)脈瘤顯像具有實(shí)時(shí)性，能即時(shí)顯示動(dòng)脈瘤和治療效果，見效快，操作簡(jiǎn)便，安全可靠［8］。但存在誤栓股血管、誘導(dǎo)過敏等副作用［9-10］。應(yīng)掌握好適應(yīng)證，對(duì)于假性動(dòng)脈瘤瘤頸短而粗的病例應(yīng)慎重選擇凝血酶注射治療。且治療過程中需注意：（1）在超聲引導(dǎo)下將注射針頭插到瘤體內(nèi)，針尖避開瘤頸高速血流，在瘤腔中央渦流區(qū)注射凝血酶，而延長(zhǎng)凝固時(shí)間。（2）緩慢、少量注射凝血酶，凝血酶注射過程中，注意分次注射，勿一次大量注射，導(dǎo)致藥物滲入股動(dòng)脈主支血管，造成栓塞。（3）注射過程中密切觀察假性動(dòng)脈瘤內(nèi)血流信號(hào)情況，當(dāng)注射到血流搏動(dòng)信號(hào)消失時(shí)即停止。（4）治療過程中要保持術(shù)者手法穩(wěn)、準(zhǔn)，忌來回晃動(dòng)，造成凝血酶外溢，引起遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞的嚴(yán)重并發(fā)癥［11］。

本例患兒介入治療后10 d發(fā)生假性動(dòng)脈瘤，由于家屬的疏忽，早期未引起重視，形成巨大動(dòng)脈瘤后才來院就診?；純毫鲶w巨大，且瘤頸部血流速度快，瘤頸部較寬，瘤頸部血栓反復(fù)被沖開，治療難度大，故分別于入院后第2天、第3天、第11天分3次給予超聲引導(dǎo)下凝血酶穿刺治療，并輔以加壓包扎后，假性動(dòng)脈瘤方得以治愈。故較大的假性動(dòng)脈瘤可予反復(fù)多次的凝血酶穿刺治療，并與加壓包扎治療相結(jié)合，可取得較好的治療效果，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

通過本病例可以得出，超聲引導(dǎo)下瘤腔注射凝血酶的治療方法和其他治療方法相比，簡(jiǎn)單、安全、成功率高，是治療介入治療后假性動(dòng)脈瘤的首選方法。對(duì)巨大的假性動(dòng)脈瘤，可結(jié)合壓迫修復(fù)法同時(shí)治療，可提高成功率。同時(shí)，我們應(yīng)對(duì)可能發(fā)生假性動(dòng)脈瘤的高危人群做出預(yù)估，出院后注意觀察穿刺部位情況，向家屬作好宣教，若穿刺部位出現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)就診。

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R541.1

A

1007-9688（2017）03-0327-03

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.03.21

2016-07-27）

龍?jiān)?981-），女，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)樾呐K介入治療